杭州市富陽區(qū)持續(xù)性血液透析患者不同血管通路使用情況及安全性分析

楊瑞芳，王鳴，羊曉衛(wèi)，甘佳麗，許金華，俞立強(qiáng)，葛丹楓，鄧燕欣

2012年流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)成年人慢性腎臟病(CKD)患病率高達(dá)10.8%[1]，推測(cè)我國(guó)CKD發(fā)病率已超過10.8%，由于患者知曉率低、就診率低，導(dǎo)致終末期腎臟病(ESRD)發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。血液透析是ESRD患者的主要治療手段，而血管通路是血液透析患者的“生命線”，《2019版KDOQI血管通路臨床實(shí)踐指南》推薦長(zhǎng)期血管通路應(yīng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)，次選移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVG)，帶隧道帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管(TCC)應(yīng)作為最后選擇[2]。血管通路的選擇應(yīng)結(jié)合患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等而定。本研究旨在分析持續(xù)性血液透析(MHD)患者血管通路使用情況及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1—7月在杭州市富陽區(qū)四家血液透析中心(富陽區(qū)第一人民醫(yī)院、富陽區(qū)第二人民醫(yī)院、富陽區(qū)中醫(yī)院、富陽區(qū)城中西醫(yī)院)行MHD治療患者510例，透析時(shí)間均>3個(gè)月并已建立長(zhǎng)期血管通路，透析頻次為2～3次/周，4 h/次。所有患者中，男313例，女197例；年齡21～94(65.47±13.43)歲；文化程度：文盲及半文盲163例，初中及初中以下179例，高中/中專117例，大專及以上51例；年收入：≥3萬268例、<3萬242例；血流量：<250 ml/min者240例，≥250 ml/min者270例；透析齡4～276(50.93±48.21)個(gè)月。根據(jù)血管通路形式將患者分為AVF組、AVG組和TCC組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計(jì)壽命<3個(gè)月；(2)并發(fā)急性腎衰竭、嚴(yán)重感染者；(3)合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病者；(4)合并精神疾病及意識(shí)障礙性疾病；(5)血管通路管理依從性差，或無法主動(dòng)配合調(diào)查者；(6)病例資料缺失者；(7)拒絕隨訪或失訪者。

1.3 資料收集與分析 (1)通過各家醫(yī)院血液透析管理系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、血流量、透析齡、血管通路使用情況，分析不同性別、年齡、透析齡、原發(fā)病患者血管通路使用情況。(2)收集AVF組、AVG組和TCC組患者透析后血生化指標(biāo)，包括白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、鈣離子(Ca2+)、磷離子(P+)、鉀離子(K+)、甲狀旁腺激素(i-PTH)、血肌酐、尿素，計(jì)算透析充分性指標(biāo)Kt/V、URR。(3)收集AVF組、AVG組和TCC組患者透析2年內(nèi)感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括胃腸道感染、血管通路相關(guān)性感染、肺部感染、菌血癥、泌尿道感染。

2 結(jié) 果

2.1 血管通路分布情況 510例MHD患者，首次使用AVF透析者150例(29.41%)，中心靜脈導(dǎo)管(CVC，包括無滌綸套無隧道中心靜脈導(dǎo)管和TCC)透析者357例(70.00%)，AVG透析者3例(0.59%)；目前使用AVF透析者383例(75.10%)，TCC透析者106例(20.78%)，AVG透析者21例(4.12%)。

2.2 不同性別、年齡、透析齡及原發(fā)病患者血管通路選擇率比較 不同性別、年齡、透析齡、原發(fā)病患者AVF、AVG、TCC選擇率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中男性AVF、AVG使用率高于女性(P<0.05)；年齡≥65歲患者TCC使用率高于年齡<65歲者(P<0.01)；透析齡<24個(gè)月者TCC使用率高于≥24個(gè)月者(P<0.05)；慢性腎小球腎炎者AVF、AVG使用率高于糖尿病腎病者(P<0.05)，見表1。

表1 不同性別、年齡、透析齡及原發(fā)病患者血管通路選擇率比較 [例(%)]

2.3 AVF組、AVG組、TCC組血生化指標(biāo)比較 3組Ca2+、P+、K+、Kt/V比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組Alb、Hb、hs-CRP、LDL-C、i-PTH及URR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中AVF組、AVG組Alb、Hb高于TCC組，hs-CRP低于TCC組(P<0.05);AVG組LDL-C、URR高于TCC組，i-PTH低于TCC組(P<0.05);AVG組hs-CRP、LDL-C及URR高于AVF組，i-PTH低于AVF組(P<0.05)，見表2。

表2 AVF組、AVG組、TCC組血生化指標(biāo)比較

2.4 AVF組、AVG組、TCC組不良事件發(fā)生率比較 TCC組不良事件總發(fā)生率高于AVF組、AVG組(χ2/P=45.022/<0.01、5.775/0.016,見表3。

表3 AVF組、AVG組和TCC組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

血管通路是MHD患者的“生命線”，不僅對(duì)患者整體透析治療效果有重要意義，對(duì)患者的生存質(zhì)量也會(huì)造成一定影響。血管通路一般有AVF、AVG及TCC3種類型，AVF的優(yōu)勢(shì)在于使用時(shí)間長(zhǎng)，心血管事件、感染等發(fā)生率相對(duì)較低，價(jià)格低廉且能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[3]。參照《2019版KDOQI血管通路臨床實(shí)踐指南》推薦，AVF一般作為首選的長(zhǎng)期性血管通路，AVF無法建立時(shí)則選擇AVG，而TCC是作為除AVF、AVG以外的選擇，臨床治療多按照患者的實(shí)際情況科學(xué)選擇血管通路類型。我國(guó)血管通路專家共識(shí)(2014年)指出MHD患者血管通路選擇率上：AVF>80%,AVG>10%，而TCC則<10%。而《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[4]提到CVC使用率達(dá)到了60%，原因在于CKD患者血液透析中的血管通路管理非常關(guān)鍵，患者及醫(yī)師均需遵守“內(nèi)瘺第一”的基本原則，盡可能降低CVC使用率。

根據(jù)杭州市富陽區(qū)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，MHD患者首次使用血管通路以CVC為主，占70.00%，目前使用血管通路以AVF為主，占75.10%，其次為TCC(占20.78%)、AVG(占4.12%)，內(nèi)瘺(AVF+AVG)使用率高達(dá)79.22%，其中男性內(nèi)瘺使用率高于女性，老年患者(年齡≥65歲)、透析齡<24個(gè)月、糖尿病腎病患者TCC使用率較高，可能與女性、高齡、糖尿病患者的血管條件相對(duì)差，透析時(shí)間短，未及時(shí)建立AVF或無法建立AVG等有關(guān)。既往研究表明，以TCC作為血管通路患者的透析充分性與AVF透析者無明顯差異，2種血管通路患者感染、出血及栓塞并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯差異，因此TCC是值得推薦的血管通路[5]。權(quán)皎潔等[6]研究表明，使用AVF血液透析者血栓栓塞率較高，但其感染發(fā)生率較低，因此可將其作為首選血管通路。蚌埠市首次使用CVC透析者占70.71%,AVF使用者僅占29.29%，而MHD患者中文化程度越高、醫(yī)保條件越好者首次透析使用AVF的比例越高[7]。

感染是導(dǎo)致MHD患者住院的首要因素，也是導(dǎo)致其死亡的第二大因素，常見的感染包括肺部感染、菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、胃腸道感染和軟組織感染等[8]。肺部感染在MHD患者中較高發(fā)，是導(dǎo)致住院的主要原因之一，約1/3的患者在5年中至少有1次因肺部感染而住院治療[9-10]。首次因感染住院的病死率高達(dá)22%，好轉(zhuǎn)出院后仍有7%的患者發(fā)生30 d內(nèi)死亡的結(jié)局[11]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，MHD患者感染部位以肺部為主，占78.4%，遠(yuǎn)高于處于第二位的透析導(dǎo)管相關(guān)性感染[12]。四川大學(xué)華西醫(yī)院的研究表明，在MHD患者合并肺部感染組患者具有較低水平的Alb和更高水平的C反應(yīng)蛋白(CRP)，這是營(yíng)養(yǎng)不良炎癥綜合征(MICS)的特點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，AVF組患者2年內(nèi)感染發(fā)生率為30.29%，而TCC組則高達(dá)66.04%，AVF組患者感染以肺部感染為主，TCC組不良事件總發(fā)生率高于AVF組、AVG組，與TCC使用者具有營(yíng)養(yǎng)不良炎癥狀態(tài)有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，AVG與TCC組炎癥指標(biāo)、貧血狀態(tài)、白蛋白水平無明顯差異，可能與移植物血管材料的不相容性有關(guān)。因此在制定血管通路計(jì)劃時(shí)，應(yīng)綜合患者自身因素選擇建立適當(dāng)?shù)难芡贰?/p>

綜上所述，血管通路選擇需結(jié)合MHD患者的性別、年齡、透析齡、原發(fā)病等因素，AVF、AVG及TCC使用者鈣、磷、甲狀旁腺激素及透析充分性相近，但AVF使用者在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減輕炎癥方面更具優(yōu)勢(shì)，且不良事件發(fā)生率相對(duì)較低，故臨床可將AVF作為首選的長(zhǎng)期性血管通路。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。