心電圖聯(lián)合腦鈉肽前體、肌鈣蛋白T對早期急性心肌梗死的診斷價(jià)值

曹亮亮 嚴(yán)衛(wèi)國

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶第一人民醫(yī)院心電圖室，安徽安慶 246000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈持續(xù)性或急性缺氧、缺血引發(fā)的心肌缺血壞死，是心血管內(nèi)科的一種常見危急重癥[1-2]，具有發(fā)病危急、病情兇險(xiǎn)、高病死率等特點(diǎn)[3]。心電圖屬于無創(chuàng)檢查，能夠?qū)C(jī)體正常的心電活動進(jìn)行記錄，臨床上可用于協(xié)助診斷心肌梗死、心律失常等[4]。腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）、肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）均是臨床上應(yīng)用較為廣泛的心肌損傷血清學(xué)標(biāo)志物[5-6]，是早期AMI 診斷的關(guān)鍵輔助手段，具有檢測方便、特異度高、周期短、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，多種指標(biāo)聯(lián)合檢測，能夠在一定程度上彌補(bǔ)AMI 不同窗口期的差異[6]，進(jìn)而提高AMI 的診斷效能。本研究回顧性分析在安徽省安慶市第一人民醫(yī)院（以簡稱“我院”）治療的因胸痛入院的132 例患者臨床資料，探討心電圖聯(lián)合NTproBNP、cTnT 對早期AMI 的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年9 月在我院收治的132 例因胸痛入院、疑似早期AMI 患者作為研究對象。根據(jù)冠狀動脈造影檢查結(jié)果分為AMI 組（85 例）和非AMI 組（47 例）。AMI 組中男49 例，女36 例；年齡46～76 歲，平均（65.47±2.68）歲；體重指數(shù)20～28 kg/m2，平均（23.57±0.81）kg/m2。非AMI組中男26 例，女21 例；年齡47～77歲，平均（65.91±2.83）歲；體重指數(shù)20～27 kg/m2，平均（23.66±0.74）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確為AMI 或排除AMI，符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②臨床上表現(xiàn)為明顯胸痛，部分患者可放射到左肩部、下頜及上腹部，同時伴有惡心嘔吐、輕度腹瀉；③兩種患者均完成心電圖，NTproBNP、cTnT 等血清學(xué)指標(biāo)檢測，患者均可耐受，相關(guān)檢查資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病；②合并惡性腫瘤；③有精神疾病病史或臨床資料不全。

1.2 研究方法

1.2.1 心電圖檢查 采用日本ECG-1350P 光電常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀進(jìn)行心電圖檢查，對患者的心電圖變化狀況進(jìn)行監(jiān)測，電壓10 mm=1 mV，紙速WI25 mm/s，檢查完畢后分析心電圖，ST 段各導(dǎo)聯(lián)偏移量，基線為TP 段，J 點(diǎn)之后80 ms 的位置為測量點(diǎn)，持續(xù)3 次測定心搏平均值。

Q 波（ST 段抬高型）心肌梗死的表現(xiàn)為：①于壞死區(qū)附近的導(dǎo)聯(lián)中，ST 段為弓背向上型抬高；②梗死區(qū)深而寬的Q 波（病理性）；③于梗死附近缺血心肌區(qū)的導(dǎo)聯(lián)中發(fā)生對稱性倒置T 波。非Q 波（非ST 段抬高）心肌梗死的表現(xiàn)為：①沒有病理性Q 波，出現(xiàn)缺血型ST 段壓低超過0.1 mV，然而aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段為抬高，或是出現(xiàn)對稱性的倒置T 波；②沒有ST 段變化及Q 波，只存在T 波倒置?；颊叩男碾妶D表現(xiàn)出現(xiàn)上述結(jié)果時即判斷為陽性。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 觀察組在就診時取外周靜脈血5 ml，對照組受檢者在健康體檢時取外周靜脈血5 ml，以3000 r/min 的速度離心5 min 后取上清液置于-80℃的環(huán)境中保存待測。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清標(biāo)志物NT-proBNP、cTnT，檢測儀器為羅氏Cobas-E601 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，NT-proBNP、cTnT 試劑盒均為羅氏進(jìn)口試劑盒（生產(chǎn)批號分別為：50771503、47493202），所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組心電圖檢查結(jié)果及NT-proBNP、cTnT水平，分析心電圖+NT-proBNP、心電圖+cTnT、心電圖+NT-proBNP+cTnT 診斷早期AMI 上的臨床價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC 比較采用Z 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖檢查結(jié)果比較

兩組心電圖檢查符合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組心電圖檢查結(jié)果比較

2.2 兩組NT-proBNP、cTnT 水平比較

AMI 組NT-proBNP、cTnT水平均高于非AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組NT-proBNP、cTnT 水平比較（）

表2 兩組NT-proBNP、cTnT 水平比較（）

注 AMI:急性心肌梗死；NT-proBNP：腦鈉肽前體；cTnT：肌鈣蛋白T

2.3 心電圖聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)在診斷早期AMI 上診斷效能

心電圖+NT-proBNP+cTnT 診斷早期AMI 的AUC 明顯高于心電圖+NT-proBNP、心電圖+cTnT（Z=2.241、2.299，P=0.025、0.022），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3、圖1。

表3 心電圖聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)在診斷早期AMI 上診斷效能

3 討論

AMI 是臨床中常見的一種心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制主要基于冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化，冠狀動脈內(nèi)血栓形成引發(fā)管腔狹窄或閉塞[8-9]，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死、供血不足。部分患者在住院前就因室顫而死亡，住院之后死亡因素包括出現(xiàn)心臟破裂、心源性休克、心力衰竭或嚴(yán)重的心律失常[10-12]。因此，有效、可靠的臨床診斷與及時治療對于降低急性心肌梗死患者病死率，提高生存質(zhì)量方面意義重大。

冠狀動脈造影是診斷AMI 的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠?qū)跔顒用}血管走行、數(shù)量和畸形情況進(jìn)行評價(jià)，同時還能夠?qū)跔顒用}是否發(fā)生病變，病變程度和范圍進(jìn)行評價(jià)[13]。然而，冠狀動脈造影并不適用于造影劑過敏、嚴(yán)重心肺功能不全以及難以耐受手術(shù)者。另外，該檢查方法對于嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異常者也不適用，且重復(fù)性較差，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者的診斷依從性較差[14]。

NT-proBNP 是診斷心力衰竭及急、慢性左室功能障礙的有效指標(biāo)[15-16]。近幾年相關(guān)文獻(xiàn)顯示，NTproBNP 在急性心肌梗死中的診斷效能較好[17]，對于因急性胸痛入院，但是沒有ST 段抬高的患者，NTproBNP 可輔助篩查急性心肌梗死非ST 段抬高患者[18]。cTnT 是診斷急性心肌梗死的一種常見血清標(biāo)志物，由于骨骼肌肌鈣蛋白同心肌肌鈣蛋白的基因編碼不同[19-20]，通過特異且敏感的免疫學(xué)方法能夠辨別心肌梗死的發(fā)生時是源于心肌還是骨骼肌。cTnT 具有較長的窗口期，可長達(dá)7 d，因此cTnT 在急性心肌梗死診斷中意義重大[21]。本研究結(jié)果顯示，AMI 組NTproBNP、cTnT 水平均明顯高于非AMI 組，提示急性AMI 發(fā)生時，血清NT-proBNP、cTnT 水平會出現(xiàn)異常變化，血清NT-proBNP、cTnT 水平作為常見的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，可用于AMI 的早期診斷。

血清NT-proBNP、cTnT 等心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物的檢測受多種因素影響，僅憑借血清學(xué)指標(biāo)檢測難以對早期AMI 進(jìn)行準(zhǔn)確診斷[22]。心電圖是臨床診斷AMI的常見手段，心肌細(xì)胞由于壞死或病變可造成導(dǎo)聯(lián)部位的Q 波不正常，臨床中將Q 波不正常視作心肌壞死的一個重要標(biāo)志[23]。有文獻(xiàn)表明，急性心肌梗死心電圖變化缺乏典型性，只檢測心電圖容易誤診或漏診，使患者貽誤最佳治療時間[24-27]。心電圖檢查、NTproBNP、cTnT 等血清學(xué)指標(biāo)檢測的原理并不相同，上述檢查手段在診斷AMI 上各具優(yōu)勢，聯(lián)合診斷能夠彌補(bǔ)各自的不足，使早期AMI 的診斷準(zhǔn)確率得到顯著提升。本研究結(jié)果顯示，心電圖+NT-proBNP+cTnT 診斷早期AMI 的AUC 明顯高于心電圖+NT-proBNP、心電圖+cTnT。上述結(jié)果提示，心電圖聯(lián)合cTnT、NTproBNP 檢測的優(yōu)勢更加明顯。

綜上所述，NT-proBNP、cTnT 等血清學(xué)指標(biāo)在早期AMI 患者中表達(dá)異常，聯(lián)合心電圖檢查能夠顯著提高其診斷準(zhǔn)確率，值得在臨床上積極推廣。