多學科合作優(yōu)化住院部退藥模式效果評價*

楊 強，陳 敏

（電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·四川省綿陽市中心醫(yī)院藥學部，四川 綿陽 621000）

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二十八條規(guī)定：“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！保?］但在實際工作中，因為醫(yī)療過程的復雜性和患者的多樣性，以及出于對患者經(jīng)濟負擔、醫(yī)患矛盾和減少醫(yī)療資源浪費等多方面的考量，各級醫(yī)療機構(gòu)退藥情況仍普遍存在［2］。以我院為例，住院藥房發(fā)出藥品后，病區(qū)因各種原因又將藥品退回藥房的情況很常見，大量的退藥不僅浪費人力和時間，也增加了藥品在反復流轉(zhuǎn)中的質(zhì)量不確定性，增加了藥品管理難度，給藥品質(zhì)量和用藥安全造成隱患。對此，我院建立多學科團隊（MDT），實施住院部退藥改善項目，并評價開展效果?，F(xiàn)報道如下。

1 住院部退藥處理方式、流程、現(xiàn)狀及問題

1.1 處理方式和流程

傳統(tǒng)的退藥處理方式是以紙質(zhì)退藥單為載體，需病區(qū)以實物到藥房退藥。其中病區(qū)流程為，醫(yī)師停醫(yī)囑，護士查對停藥醫(yī)囑清理退藥，寫退藥單，請主管醫(yī)師寫明退藥理由并簽字，科室負責人審簽，攜帶藥品和退藥單到藥房退藥；藥房流程為，藥師接收退藥，查對退藥單和藥品，按退藥單錄入患者信息、主管醫(yī)師、藥品信息、退藥理由并保存，將退藥返回藥架。詳見圖1。

1.2 現(xiàn)狀及問題

現(xiàn)狀：2020年1 月，住院部退藥數(shù)量占發(fā)藥總量的1.40%，退藥金額占藥品銷售金額的9.80%，接近文獻報道的住院部退藥金額百分比在0.61%～12.70%的高限［2］，且分析發(fā)現(xiàn)，部分科室和個人退藥較隨意。

問題：1）重復勞動，耗時費力，工作效率低。如實物退藥的方式使護士和藥師在領藥和退藥之間反復搬運藥品；紙質(zhì)退藥單需病區(qū)手工填寫、藥房手工錄入，書寫不規(guī)范、缺項、患者住院號錯誤、護士模仿醫(yī)師和科室領導簽名或退藥單填寫的藥品與實物不吻合等情況時有發(fā)生，常需回病區(qū)修改，造成護士因處理退藥需多次往返于病區(qū)和藥房。2）增加藥品質(zhì)量安全風險。藥品流通過程的延長，增加其破損、變質(zhì)的風險，同時退藥集中到藥房處理，藥房工作人員不僅審查退藥質(zhì)量的壓力大，而且大量的退藥在放回藥架時，易放置錯誤，增加了用藥風險。3）阻礙患者出院?；颊咝璧却o士到藥房處理完退藥后才能結(jié)算出院，導致出院時間延遲。

2 解決方案和措施

2.1 開展多學科合作

通過組建住院病區(qū)退藥改善項目MDT，細分工作，落實責任，由藥學部和臨床提出軟件優(yōu)化方案和功能需求，信息中心進行軟件設計，藥學部和醫(yī)務部進一步修訂退藥管理規(guī)定，并進行人員培訓。

2.2 加強退藥管理和人員培訓

修訂退藥管理規(guī)定：2020年4 月，我院修訂并發(fā)布了退藥補充管理規(guī)定，明確了限制退藥和允許退藥的情況。其中限制退藥包括影響藥品二次銷售［3］和用藥安全的退藥，如變質(zhì)污損藥品、冷鏈藥品、拆零口服藥品、避光藥品；重點管控和考核不規(guī)范診療行為引起的不必要退藥等情況。但允許因患者突發(fā)情況、治療方案的合理調(diào)整、不良反應等情況發(fā)生的退藥，臨床提供退藥依據(jù)，藥師嚴格審查退藥依據(jù)和藥品質(zhì)量，在保證藥品安全、有效的前提下可繼續(xù)使用，否則作報廢處理。

公示退藥情況：從2020年5 月開始每月在開放獲?。∣A）系統(tǒng)公示科室和個人的退藥情況。

加強人員培訓：醫(yī)務部對臨床和藥學工作人員進行退藥管理培訓，藥學部對臨床進行藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)、合理用藥知識培訓。

2.3 完善信息系統(tǒng)功能，建立電子化退藥系統(tǒng)

醫(yī)師醫(yī)囑系統(tǒng)：增加用藥提示和查詢功能，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中嵌入智能審方系統(tǒng)，對處方進行前置審核，攔截不合理處方，同時將醫(yī)囑系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，醫(yī)囑存在超醫(yī)保報銷范圍等情況時系統(tǒng)將進行警示。增加“醫(yī)囑停藥理由”和“時間”選項，當醫(yī)師停止醫(yī)囑時首先勾選“停藥理由”，同時系統(tǒng)自動提示醫(yī)囑已計費的時間點，同時彈出“立即停止”“指定時間停止”選項，如勾選“立即停止”，則護士工作站啟動配液鎖定程序，停止執(zhí)行醫(yī)囑，如勾選“指定時間停止”并錄入退藥時間，則醫(yī)囑執(zhí)行到指定時間便自動停止。OA 系統(tǒng)實時更新藥品供應信息，進行缺藥預警。

護士退藥系統(tǒng)：護士查對停藥醫(yī)囑，清理退藥，進入護士退藥操作界面，頁面上部顯示限制退藥的情況，護士錄入退藥單，勾選退藥理由并保存，已退藥品將在進入本專業(yè)退藥清單。護士操作退藥成功即退費，患者可出院結(jié)算。同時，電子退藥單傳至主管醫(yī)師和科室負責人處，知會相關(guān)人員。而退藥則進入HIS退藥緩存庫，病區(qū)一旦領藥，退藥和申領藥品在系統(tǒng)自動進行沖減，已沖減的退藥品種和數(shù)量將在病區(qū)處方發(fā)藥單上顯示，護士據(jù)此將退藥補入使用，未沖減的退藥將在當天退藥沖減結(jié)束（16：00）后，生成電子退藥單傳至藥房，護士帶藥到藥房退藥（流程見圖1）。

藥師退藥系統(tǒng)：1）操作系統(tǒng)。每天16：00 電子退藥單傳至藥房，生成病區(qū)退藥列表，藥師點擊退藥病區(qū)，彈出該病區(qū)退藥匯總單及和藥品對應的近3 個月藥房領入藥品的批號和廠家。藥師查對退藥單和藥品，無誤則全部核收，有問題則可部分核收。2）鎖定程序。未處理或未處理完的退藥將傳至護士工作站，紅色警示病區(qū)及時處理。第2 天若退藥仍未處理，系統(tǒng)則自動啟動退藥鎖定功能，該病區(qū)將不能操作退藥。3）統(tǒng)計功能。新增退藥信息統(tǒng)計功能，能對全院、科室、醫(yī)師及各類藥品的退藥情況進行分類統(tǒng)計，從2020年5 月開始每月在OA系統(tǒng)對退藥情況進行公示。

3 效果評價

3.1 統(tǒng)計方法

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取住院病區(qū)多學科合作干預前（2020年1 月）、干預后（2020年6 月、7 月、8 月）的退藥數(shù)據(jù)。退藥差錯數(shù)據(jù)源于住院藥房退藥歸位差錯記錄。用Excel 軟件按申請退藥量，實物退藥量，退藥科室、退藥理由（因患者病情變化、死亡、藥品不良反應、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況導致的退藥，前期基本無法預知，也很難避免［4］，為不可控因素退藥；而其余因素導致的退藥，風險多可控或部分可控，為可控因素退藥），退藥差錯，退藥耗費時間進行分類統(tǒng)計。

3.2 結(jié)果

退藥量及HIS 系統(tǒng)沖減情況：2020年1 月和6 月、7 月、8 月藥品銷售量均無顯著差異（P＞0.05），但實施退藥干預措施后，病區(qū)退藥率逐月降低，月均退藥量下降約10%，HIS 退藥沖減率逐月升高，詳見表1。冷鏈藥品的退藥數(shù)量2020年1 月為206，2020年6 月至8 月為188，HIS沖減數(shù)量為132，系統(tǒng)退藥沖減率為70.21%。

表1 實施退藥干預措施前后病區(qū)退藥情況比較Tab.1 Comparison of drug withdrawal in ward before and after implementation of drug withdrawal intervention measures

各科室沖抵情況：以2020年8 月的某周統(tǒng)計，病區(qū)34個科室中，平均每天退藥沖減率為100%的科室13個（38.24%），沖減率為75%～99%或50%～74%的科室各6 個（約17.65%），沖減率為25%～49%的科室4 個（11.76%），沖減率＜25%的科室5個（14.71%）。

退藥返架差錯：2020年1月有5例，2020年6月有1例。

退藥理由：2020年1 月申請退藥可控因素退藥897 例次（62.64%），2020年6 月至8 月，可控因素的退藥例次及占比呈逐月下降趨勢，月均減少169 例次，占比降低7.79%。詳見表2。

表2 實施退藥干預措施前后退藥原因比較（例次）Tab.2 Comparison of reasons for drug withdrawal before and after the implementation of drug withdrawal intervention measures（case）

退藥耗時：1）護士退藥耗時。病區(qū)處理退藥的工作主要由護士承擔。護士退藥耗時的統(tǒng)計方法參考文獻［5-7］并根據(jù)實際工作情況調(diào)整。在3個住院樓分別選擇1 個退藥量接近中位數(shù)，地理位置也基本位于3 個住院樓的中間樓層的科室，即神經(jīng)內(nèi)科、血液科和中西醫(yī)結(jié)合科作為試點病區(qū)。選取2020年1 月和8 月的各1 個工作日，試點病區(qū)負責退藥的護士分別記錄病區(qū)辦理1 例次退藥各個環(huán)節(jié)消耗的時間，取其平均值。統(tǒng)計住院部病區(qū)每日退藥人次和到藥房退藥的次數(shù)，連續(xù)統(tǒng)計1 周，取其平均值。退藥模式改善措施前后護士每日退藥各環(huán)節(jié)平均耗時和人力成本比較見表3。2）患者等候處理退藥耗時。傳統(tǒng)退藥方式非計劃出院的患者需等候護士到藥房處理完退藥后方能結(jié)算，護士辦理1次臨時退藥平均耗時（即患者等候時間）為24.57 min，電子化退藥方式護士在病區(qū)操作退藥后即可結(jié)算，平均等候時間縮短18.71 min。3）藥師退藥耗時。除少量的臨時退藥外，病區(qū)絕大部分退藥是在每天固定時間段集中到藥房處理，即批量退藥。選取2020年1 月和8 月各3 個連續(xù)工作日由操作退藥的藥師記錄退藥各環(huán)節(jié)的耗時，計算所需人力。詳見表4。

表3 實施退藥干預措施前后護士每日退藥耗時和人力成本比較Tab.3 Comparison of daily drug withdrawal time and labor cost of nurses before and after the implementation of drug withdrawal intervention measures

表4 實施退藥干預措施前后藥師每日退藥耗時和人力成本比較Tab.4 Comparison of daily drug withdrawal time and labor cost of pharmacists before and after the implementation of drug withdrawal intervention measures

4 效果分析

4.1 實施退藥管理的必要性

退藥是臨床藥品的逆向流通方式［3］。對退藥的負面影響認識不足、工作無計劃性、用藥不嚴謹、操作不規(guī)范，醫(yī)患溝通不暢等可控因素產(chǎn)生的退藥，應作為風險管理主要目標［6］。此類退藥的產(chǎn)生既有思想認識方面、管理方面的問題，也有系統(tǒng)方面的問題。因此，需從完善HIS 功能，加強退藥管理和人員培訓等方面著手。在健全HIS功能方面，在工作人員的醫(yī)囑操作界面進一步優(yōu)化軟件設計，新增功能和各類風險提示，依托信息技術(shù)完善用藥安全體系［7］，減少不合理用藥及疏忽造成的用藥安全隱患及退藥。在加強退藥管理方面，完善退藥管理制度，通過制度規(guī)范退藥行為，避免退藥的隨意性、隨機性，避免和減少人為因素退藥。但應充分考慮醫(yī)療過程的復雜性、不可預知性和患者的多樣性等因素導致的合理退藥。通過退藥的統(tǒng)計和公示，不僅為科學、精細化管理提供了數(shù)據(jù)支撐，也能起到倒逼作用，增強醫(yī)師、護士、藥師減少退藥的主觀能動性［8］。同時加強人員培訓，提高安全用藥意識，提高醫(yī)囑制訂、執(zhí)行的質(zhì)量，加強醫(yī)、護士、藥師、患者間的溝通［9］。通過以上措施，實施退藥改善項目后的月均申請退藥量明顯減少，可控因素退藥占比明顯降低，后續(xù)還需持續(xù)強化和優(yōu)化。

4.2 MDT 對退藥模式轉(zhuǎn)變的意義

退藥是藥事管理的難點問題，退藥的產(chǎn)生、處理涉及臨床和藥房，醫(yī)師、護士、藥師、患者等多個部門、多個人群及多個醫(yī)療環(huán)節(jié)，退藥中存在的問題既有管理的問題，也有流程和系統(tǒng)的問題，影響因素復雜，僅依靠一個部門難以徹底解決。MDT 診療模式在重大、疑難疾病的診治及解決醫(yī)院人力管理、物資管理等領域的復雜問題的成功案例［10-12］為其解決退藥問題提供了依據(jù)。首先，在退藥MDT 專業(yè)組成上，既有退藥流程相關(guān)部門、科室，如藥學部、護理部和退藥試點科室，也有行政職能部門和技術(shù)部門，如醫(yī)教部和信息中心。在人員構(gòu)成上，形成了由分管院長領導，各部門領導和項目負責人負責，一線工作人員參與的組織架構(gòu)。在運行和管理上形成了統(tǒng)籌安排，分工合作，職能到位、責任到人、定期會商的工作機制。從而能實現(xiàn)各科資源和優(yōu)勢的最大整合，縱向上有利于深層次發(fā)掘問題，橫向上可多部門協(xié)作解決單個部門無法處理的系統(tǒng)性問題［13］，有利于各協(xié)作科室在集中化管理過程中，群策群力，最大限度地發(fā)揮自身優(yōu)勢［12］，從技術(shù)和管理方面多維度、全流程改進退藥工作。

4.3 退藥流程優(yōu)化對改變退藥成本、效益的作用

退藥帶來的隱性成本包括退藥金額、來回搬運退藥的勞動力成本和時間成本，以及由其帶來的安全隱患及后續(xù)處置成本［2］。降低退貨環(huán)節(jié)產(chǎn)生的逆向物流成本，對于促進醫(yī)療資源的合理利用具有重要意義［14］。

提高工作效率，降低人力成本：實施退藥改善項目后，每日護士退藥耗時減少20.88 h，節(jié)約人力3.75 人；藥師退藥耗時減少3.70 h，節(jié)約人力0.67 人。通過系統(tǒng)的優(yōu)化并配合管理措施，減少了申請退藥量。但更重要的是，在HIS 引入退藥沖減功能后，近70%退藥在HIS中被自動沖抵，38%的科室退藥被完全沖減，超過50%的科室退藥沖減率高于75%。其產(chǎn)生的效果，對護士而言，往返藥房的次數(shù)明顯減少，退藥等候時間明顯縮短；對藥師而言，實物退藥量的減少使其查對退藥和退藥返架環(huán)節(jié)的耗時減少，而處理退藥單方式以核收電子退藥單取代錄入紙質(zhì)退藥單后更快捷、高效?？梢?，退藥沖抵功能很好地解決退藥中因來回搬運藥品所致人力成本和時間成本的浪費。

減少流通環(huán)節(jié)，保障用藥安全：藥品說明書對于藥品的儲存條件有嚴格規(guī)定，但藥品在流轉(zhuǎn)過程中其儲運條件很難達到藥品說明書的要求，而退藥使藥品流轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)增多，故在反復流轉(zhuǎn)過程中勢必會增加藥品變質(zhì)失效的風險。同時，退回的藥品多被拆零，一些安瓿裝的針劑辨識度不高，而同一廠家生產(chǎn)的藥品外觀極為相似，大量的退藥混在一起，返架差錯風險較高。不利于藥品的安全使用和管理［5］。2020年1 月的限制性退藥15 次（8 月為5 次），退藥返架差錯5 例（6 月至8 月月均0.33 例），說明實物退藥量的減少有助于減少返架差錯，進而避免由此引發(fā)的調(diào)劑差錯，保障用藥安全。

患者退藥時間縮短：傳統(tǒng)退藥方式的退藥權(quán)限在藥房，由藥師把關(guān)，患者需等候護士到藥房處理完退藥后才能結(jié)算。為了縮短患者的出院等候時間，采用電子化退藥方式，將退藥權(quán)限前置至病區(qū)，增加退藥主體，賦權(quán)護士退藥退費，在病區(qū)由護士審核、保管退藥，并對退藥的質(zhì)量、安全負責。通過對護士的培訓、監(jiān)督并將退藥納入護士工作質(zhì)量考核，故鮮有違規(guī)退藥或退藥差錯發(fā)生。通過退藥權(quán)限的調(diào)整，縮短了患者出院的等候時間，提高了其滿意度和病區(qū)床位的周轉(zhuǎn)利用率。

4.4 小結(jié)

退藥是藥事工作的重要組成部分。在多學科合作基礎上，以問題為導向，以管理措施和信息技術(shù)為抓手，通過規(guī)范退藥行為，優(yōu)化退藥流程，改變退藥模式，完善信息系統(tǒng)功能，在有效管控退藥，提高工作效率，保障用藥安全，提高患者和員工的滿意度等方面發(fā)揮了積極作用。同時，借鑒MDT 模式有效解決了退藥問題，也為探索MDT在藥事管理中的應用提供了參考。