我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人與腹腔鏡治療直腸癌安全性和近期療效比較的Meta分析

練計(jì)明，王海鵬，朱襲嘉，張琪琦，趙冰芳，胡竻生，周宇，趙志朋

桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541199

我國大腸癌的新發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，2015年我國結(jié)直腸癌新發(fā)病人數(shù)約為37.63萬人，死亡人數(shù)約為19.11萬人[1]。目前，手術(shù)治療仍為治療大腸癌最主要、最有效的治療方式[2-3]。自1991年腹腔鏡技術(shù)被引進(jìn)到結(jié)直腸外科領(lǐng)域以后，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)得到飛速發(fā)展[4]。但是，常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)存在一些技術(shù)缺陷，包括狹窄骨盆盆腔內(nèi)器械的活動范圍有限和相對靈活性不足、像素不穩(wěn)定性、二維平面視野局限性等[5-6]。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D立體視覺、過濾震顫、7個(gè)自由度的EndoWrist器械以及穩(wěn)定的攝像機(jī)視野等優(yōu)勢；可在狹窄的骨盆空間中發(fā)揮最大的優(yōu)勢，能在狹窄的骨盆中更順利地進(jìn)行直腸癌手術(shù)[7]。雖然已有Meta分析對機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的安全性和近期療效進(jìn)行了比較，但以往的Meta分析納入的文獻(xiàn)為國內(nèi)外混合文獻(xiàn)，文獻(xiàn)之間存在語言偏倚和臨床異質(zhì)性，從而對Meta分析造成偏倚，會對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生誤差。因此，本研究僅對我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡治療直腸癌的安全性和近期療效的比較進(jìn)行Meta分析，為我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療直腸癌的臨床實(shí)踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

資料與方法

一、檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Geenmedical、Springer、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫建立至2020年12月，檢索我國內(nèi)地關(guān)于比較應(yīng)用機(jī)器人與腹腔鏡治療直腸癌安全性和療效的相關(guān)文獻(xiàn)，并從檢出文獻(xiàn)的“參考文獻(xiàn)”里進(jìn)行檢索，提高文獻(xiàn)檢出率。英文檢索詞包括“Chinese” “Robotic”“Roboti-Assisted Surgery”“Laparoscopic”“Rectal Cancer”“Rectal Carcinoma”“Outcome”等，中文檢索詞包括“達(dá)芬奇機(jī)器人”“機(jī)器人輔助”“機(jī)器人”“腹腔鏡”“直腸癌”等。

二、文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)研究來源于我國內(nèi)地；(2)所有研究的病人均證實(shí)為直腸癌，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)文獻(xiàn)內(nèi)容有應(yīng)用機(jī)器人與腹腔鏡治療直腸癌安全性和近期療效的對比；(4)文獻(xiàn)中兩組樣本量均大于25例；(5)文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)描述詳細(xì)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)研究結(jié)、直腸癌的文獻(xiàn)；(2)納入了因急性腸梗阻、穿孔等需要急診手術(shù)病人的文獻(xiàn)；(3)難以提取資料數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(4)未提供足夠資料數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

三、資料提取

由2名參與研究的作者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，資料不完整的文獻(xiàn)通過聯(lián)系原文章作者取得，若遇分歧，則互相討論解決，若仍有分歧則請第三方作者討論解決并作出決定。文獻(xiàn)提取資料包括：(1)基本資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、樣本量、男性/女性、腫瘤距肛緣距離、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、術(shù)前TNM分期。(2)手術(shù)資料：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、環(huán)周切緣陽性例數(shù)、腫瘤下切緣長度、低位直腸癌保肛例數(shù)、獲得淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、住院總費(fèi)用、術(shù)后總并發(fā)癥例數(shù)和各并發(fā)癥例數(shù)(吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻、切口感染、肺部感染、深靜脈血栓)。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

參考Cochrane Reviewer’S Handbook 5.1.0[8]的方法對1篇隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華風(fēng)險(xiǎn)評分(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[9-10]對12篇非RCT(NRCT)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過利用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先根據(jù)χ2檢驗(yàn)對納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)得出的P值同時(shí)結(jié)合I2值定量判斷異質(zhì)性大小。數(shù)據(jù)間無明顯異質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)采用固定效應(yīng)模型，有異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)首先分析異質(zhì)性來源，如無明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型，但分析結(jié)果需謹(jǐn)慎。二分類變量用比值比(OR)作為合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，同時(shí)計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對高異質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析評價(jià)Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定、可信；通過對高異質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析確定其異質(zhì)性來源；采用漏斗圖分析Meta分析結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)情況

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入13篇文獻(xiàn)，英文1篇，中文12篇；1篇RCT文獻(xiàn)，12篇NRCT文獻(xiàn)；共2 060例，其中機(jī)器人組1 001例，腹腔鏡組1 059例。

二、納入文獻(xiàn)的基本資料和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

1篇RCT文獻(xiàn)(唐博等[11])用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配，分配隱藏充分，對受試者和主要研究人員實(shí)施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，選擇性報(bào)告研究結(jié)果不詳，其他偏倚不詳；12篇NRCT文獻(xiàn)[12-23]偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果見NOS評分。納入文獻(xiàn)中基本資料和NOS評分詳見表1。納入文獻(xiàn)兩組間的年齡、BMI、男性比、腫瘤距肛緣距離等數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表2。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料和NOS評分

三、納入文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果

與腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)出血量少[MD=-24.92，95%CI(-42.07，-7.77)，P<0.05]，獲得淋巴結(jié)數(shù)目多[MD=0.94，95%CI(0.29，1.58)，P<0.05]，首次排氣時(shí)間短[MD=-0.89，95%CI(-1.29，-0.49)，P<0.05]，首次進(jìn)食時(shí)間短[MD=-0.85，95%CI(-1.23，-0.46)，P<0.05]，術(shù)后住院時(shí)間短[MD=-0.33，95%CI(-0.65，-0.02)，P<0.05]，術(shù)后總并發(fā)癥少[OR=0.70，95%CI(0.52，0.93)，P<0.05]，低位直腸癌保肛率高[OR=3.10，95%CI(2.01，4.77)，P<0.05]，中轉(zhuǎn)開腹率低[OR=0.25，95%CI(0.09，0.71)，P<0.05]；但住院總費(fèi)用高[MD=1.51，95%CI(0.91，2.11)，P<0.05]；在手術(shù)時(shí)間、環(huán)周切緣陽性率、腫瘤下切緣長度、術(shù)后各并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)方面兩者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表3、表4。

四、敏感性分析

通過影響分析法(逐一剔除納入文獻(xiàn))對高異質(zhì)性結(jié)局指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果提示：在手術(shù)時(shí)間結(jié)局指標(biāo)中剔除鄒震等[19]研究后，異質(zhì)性顯示為P=0.02，I2=51%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=13.23，95%CI(7.05，19.41)，P<0.05]；而手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間等異質(zhì)性檢驗(yàn)指標(biāo)P值、I2和合并統(tǒng)計(jì)量MD均無明顯變化。說明除手術(shù)時(shí)間外，各結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的敏感性低，穩(wěn)定性較好，Meta分析結(jié)果較為可信。

五、亞組分析

Meta分析結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高，在臨床中差異較大，所以針對手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果見表5、表6。

表2 納入文獻(xiàn)基本資料的Meta分析

表3 機(jī)器人組與腹腔鏡組各結(jié)局指標(biāo)比較的Meta分析

表6 機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)出血量的亞組分析結(jié)果

手術(shù)時(shí)間的亞組分析結(jié)果表明年齡≤60歲的研究、來自北方地區(qū)的研究、樣本量大于100例的研究、發(fā)表年份在2016年之后的研究、包括裝機(jī)時(shí)間的研究、低位直腸癌的研究、低-中位直腸癌的研究可能是其異質(zhì)性來源(表5)。手術(shù)出血量的亞組分析結(jié)果表明樣本量大于100例的研究、發(fā)表年份在2016年之后的研究、低-中位直腸癌的研究和混合位直腸癌的研究可能是其異質(zhì)性來源(表6)。

六、發(fā)表偏倚

通過利用兩組術(shù)后總并發(fā)癥的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)制作漏斗圖來分析發(fā)表偏倚，結(jié)果提示：本Meta研究納入的13篇文獻(xiàn)全部在95%CI內(nèi)，且分布基本對稱，圖形基本成倒置的漏斗狀分布，表明本Meta分析結(jié)果無明顯發(fā)表偏倚(圖1)。

注：SE.標(biāo)準(zhǔn)誤差；OR.比值比圖1 術(shù)后總并發(fā)癥漏斗圖

討 論

機(jī)器人直腸癌手術(shù)已在多個(gè)國家及地區(qū)開展[24]，國內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究和Meta分析證實(shí)其安全性和療效。2009年解放軍總醫(yī)院報(bào)道了國內(nèi)首例機(jī)器人直腸癌根治術(shù)，之后我國內(nèi)地機(jī)器人直腸癌手術(shù)迅速發(fā)展，機(jī)器人直腸癌手術(shù)開展醫(yī)院及報(bào)道病例數(shù)越來越多，截至2019年7月，我國內(nèi)地已有79家機(jī)器人手術(shù)中心，完成手術(shù)約12萬例[25]。因此，本研究僅對我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡治療直腸癌的安全性和近期療效的比較進(jìn)行了Meta分析，為我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療直腸癌的臨床實(shí)踐提供可靠的循證醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。

本Meta分析結(jié)果表明，與腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人手術(shù)出血量少，獲得淋巴結(jié)數(shù)目多，首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后總并發(fā)癥少，低位直腸癌保肛率高，中轉(zhuǎn)開腹率低，但住院費(fèi)用高；在手術(shù)時(shí)間、環(huán)周切緣陽性率、腫瘤下切緣長度、術(shù)后各并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)方面兩者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

本Meta分析結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)出血量少，獲得淋巴結(jié)數(shù)目多，與Cui等[26]研究的Meta分析一致，受益于機(jī)器人先進(jìn)的視覺輔助系統(tǒng)和操作平臺，術(shù)者可以觀察到腹腔鏡手術(shù)中不易觀察到的微觀血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)；同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的操作靈活且無震顫，確保了手術(shù)的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。因此，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)不易損壞血管和神經(jīng)，從而減少出血量，而術(shù)中出血量減少使手術(shù)視野更加清晰，這也有利于淋巴結(jié)清掃。

本Meta分析顯示機(jī)器人手術(shù)首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短，結(jié)果與Han等[27]的Meta分析一致，術(shù)后總并發(fā)癥少的結(jié)果與Sun等[28]的Meta分析一致，這可能因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大且清晰的立體視野，使手術(shù)解剖層面更清晰，重要結(jié)構(gòu)更易辨，可更加精細(xì)地操作[16]，可以減少不必要的操作和將牽拉過程中的醫(yī)源性組織損傷降至最小，因此在術(shù)中可以有效地減少對胃腸道的刺激，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后腸粘連等相關(guān)并發(fā)癥和其他術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)，進(jìn)而縮短住院時(shí)間[20]。此外，Han等[27]的Meta分析還發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的男性勃起功能障礙發(fā)生率更低，表明機(jī)器人可以更好地保護(hù)骨盆腔內(nèi)的重要神經(jīng)和血管。

本次Meta分析結(jié)果還表明，應(yīng)用機(jī)器人治療低位直腸癌保肛率高，與許平平等[29]和曾冬竹等[30]研究一致，中轉(zhuǎn)開腹率低與Hoshino等[31]的Meta分析一致。其原因可能為：腹腔鏡手術(shù)很難在狹窄的空間特別是骨盆深處進(jìn)行，腹腔鏡技術(shù)的靈活性較低，并且不允許彎曲；此外，整個(gè)腹腔鏡下操作過程中的二維視野和攝像機(jī)視野在很大程度上依賴于扶腹腔鏡助手的配合能力。所以腹腔鏡直腸癌手術(shù)的完成不僅需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生還需要扶腹腔鏡助手的熟練默契配合才能完成。而機(jī)器人操作系統(tǒng)術(shù)者可以主觀獨(dú)立地控制視野，更好地暴露術(shù)野，而且操作柄與操作方向一致，便于操作[32]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了腹腔鏡手術(shù)的許多缺點(diǎn)，其獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢可以在狹小的盆腔空間內(nèi)快速精確地進(jìn)行游離、切割、吻合等操作；從而達(dá)到低位直腸癌保肛率高、中轉(zhuǎn)開腹率低的手術(shù)效果。

機(jī)器人手術(shù)住院總費(fèi)用高的結(jié)果與國內(nèi)外研究一致，其原因?yàn)闄C(jī)器人購置和維護(hù)成本較高。但術(shù)中費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理和相關(guān)治療費(fèi)用與腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，機(jī)器人手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，以及住院時(shí)間的縮短，可能會降低其住院費(fèi)用[33-34]。納入的13篇文獻(xiàn)中機(jī)器人和腹腔鏡圍手術(shù)期間均無死亡病例。Qiu等[35]的Meta分析表明機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌術(shù)后的長期生存期并沒有明顯差異。

本Meta分析不足之處：(1)納入文獻(xiàn)大多數(shù)為回顧性隊(duì)列研究，僅有1篇文獻(xiàn)為前瞻性RCT研究；缺少大樣本的前瞻性RCT研究，因此仍需要納入多項(xiàng)大樣本、高質(zhì)量前瞻性RCT研究的Meta分析證實(shí)我國內(nèi)地應(yīng)用機(jī)器人與腹腔鏡治療直腸癌的安全性和近期療效。(2)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間等異質(zhì)性較高。(3)由于納入文獻(xiàn)缺少有效數(shù)據(jù)和相關(guān)描述，未能細(xì)分手術(shù)方式，未來研究者可以從手術(shù)方式進(jìn)行進(jìn)一步探討，以獲得更為細(xì)致的證據(jù)。(4)由于納入文獻(xiàn)缺少有效數(shù)據(jù)和相關(guān)描述，未能對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)者對機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的熟練程度進(jìn)行分類，未來研究者可以從這方面進(jìn)一步探討，以獲得更為細(xì)致的證據(jù)。

綜上所述，我國內(nèi)地應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療直腸癌安全、可行，且在手術(shù)出血量、獲得淋巴結(jié)數(shù)目、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥、低位直腸癌保肛率、中轉(zhuǎn)開腹率等方面要優(yōu)于腹腔鏡，但住院總費(fèi)用高；在手術(shù)時(shí)間、環(huán)周切緣陽性率、腫瘤下切緣長度、術(shù)后各并發(fā)癥等方面兩者之間沒有明顯差異。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突