合并感染并發(fā)癥壞死性胰腺炎病人的致病菌微生物學(xué)特點及應(yīng)對策略

盧炯地，丁乙軒，鄭智，郭玉霖，曹鋒，李非

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科 首都醫(yī)科大學(xué)急性胰腺炎診療中心，北京100053

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種常見的外科急腹癥，且其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，雖然絕大多數(shù)的AP屬于輕型、自限性疾病，病死率極低，但隨著病情的進(jìn)展，約有20%的AP發(fā)展為壞死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis， NP)[1-2]，且有40%～70%的NP病人合并感染性并發(fā)癥，通常預(yù)示著更差的預(yù)后，是NP病人病情復(fù)雜化的重要標(biāo)志[1-5]。目前關(guān)于胰腺感染的研究主要集中于胰腺及胰周感染，對于胰外感染及共同感染的研究較少見。因此，我們收集并分析了2014年1月至2020年12月就診于我院的NP病人的臨床資料，分析其中存在感染性并發(fā)癥病人的感染時間、感染部位及感染菌種，以期對合并感染的NP病人治療策略有所幫助。

資料與方法

一、一般資料與納入排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性收集2014年1月至2020年12月就診于我院的NP病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：增強CT或MRI檢查結(jié)果符合NP表現(xiàn)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有慢性胰腺炎急性發(fā)作史；(2)因胰腺炎近期有過腹部探查手術(shù)史；(3)因腹部手術(shù)造成的胰腺炎；(4)其他如內(nèi)臟器官穿孔、出血、腹腔間隔室綜合征等。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入295例NP病人。男性198例，女性97例，年齡(49.5±15.4)歲，年齡范圍為11～90歲。NP病人的病因分布：膽源性149例，高脂血癥性93例，病因不明17例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后14例，酒精性13例，復(fù)發(fā)8例，創(chuàng)傷后1例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(〔2017〕036號)。

二、定義

1.AP 符合以下三項中兩項的病人即可確診為AP[1-2]：(1)急性發(fā)作的上腹部疼痛，向腰背部放射；(2)血淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常值3倍及以上；(3)影像學(xué)檢查(如腹部超聲、增強CT、MRI)發(fā)現(xiàn)胰腺的典型病變。NP的定義為增強CT顯示胰腺實質(zhì)可見高低不同的密度影，在疾病早期多表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)無增強。根據(jù)Balthazar等[6]的研究結(jié)果將NP病人的胰腺壞死程度分為≤30%、>30%～50%、>50%。

2.感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis， IPN) 符合以下任意一項的病人即懷疑存在IPN：(1)突發(fā)高熱(≥38.5 ℃)或持續(xù)性發(fā)熱(≥38.5 ℃)不退時；(2)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、炎癥指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、降鈣素原)顯著上升；(3)新發(fā)器官功能衰竭或多器官功能衰竭等臨床癥狀持續(xù)惡化。確診方法：(1)增強CT提示“氣泡征”；(2)穿刺或手術(shù)獲取的胰腺壞死組織培養(yǎng)陽性。

3.胰外感染 出現(xiàn)AP病人胰腺以外部位的感染，常見的部位為血液、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、腹腔、膽道、手術(shù)切口[7-9]。當(dāng)懷疑AP病人出現(xiàn)感染癥狀而在影像學(xué)上壞死胰腺組織內(nèi)未見明確感染征象(氣泡征)，且壞死組織及膿液穿刺引流培養(yǎng)陰性時，可懷疑病人存在胰腺以外其他部位的感染，可通過多次、多部位的病原菌培養(yǎng)來確診或排除[4-5，7-9]。

4.多重耐藥菌 依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》，指對常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

三、病人管理

入院后，對確診的NP病人(增強CT圖像上可見高低密度影)常規(guī)給予禁食水、抑制胰酶分泌、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、腸內(nèi)(腸外)營養(yǎng)等支持治療，病情危重的病人(如懷疑或確診器官功能衰竭、感染癥狀)均入住監(jiān)護(hù)室，并給予相關(guān)支持治療(如機械通氣、血液透析、升壓藥物持續(xù)性泵入等)。無菌性壞死病人多采用保守治療的方式，對懷疑或確診存在感染性并發(fā)癥的NP病人，早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物控制感染(如碳青霉烯類或三代、四代頭孢菌素)，隨后根據(jù)病人藥物敏感試驗結(jié)果選用合適抗菌藥物。對NP病人的外科干預(yù)指征如下：(1)病人保守治療后，臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化；(2)確診病人存在胰腺感染灶；(3)病人無菌性壞死范圍擴大，對周圍器官產(chǎn)生壓迫癥狀。多根據(jù)病人壞死部位選取不同的微創(chuàng)入路以清除壞死組織。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、NP病人的基線資料

在295例NP病人中，出現(xiàn)感染性并發(fā)癥215例(感染組)，無菌性壞死80例(無菌組)。不同胰腺壞死程度的NP病人(感染組/無菌組)分別為：≤30%的病人164例(112/52)，>30%～50%的病人77例(57/20)，>50%的病人54例(46/8)。感染組和無菌組病人的計算機斷層掃描嚴(yán)重程度指數(shù)(computer tomography severity index， CTSI)評分中位數(shù)均為6分(范圍2～10分)。感染組病人轉(zhuǎn)診中位時間為30 d(范圍1～300 d)，無菌組病人轉(zhuǎn)診中位時間為14 d(范圍1～120 d)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、感染的NP病人的病原菌菌譜

在215例已確診存在感染性并發(fā)癥的NP病人中，共培養(yǎng)出陽性菌種867株，其中172例病人存在IPN，共培養(yǎng)陽性菌株350株，較常見的革蘭陰性菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌(表2)，較常見的革蘭陽性菌為屎腸球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌，較常見的真菌感染為白色念珠菌(表2)。155例病人存在胰外感染，共培養(yǎng)陽性菌株517株，其中血液來源187株，呼吸道來源142株，泌尿道來源67株，靜脈導(dǎo)管來源43株，腹腔來源37株，膽道來源32株，傷口來源9株。較常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌(表2)，較常見的革蘭陽性菌為屎腸球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌(表2)，較常見的真菌感染為白色念珠菌(28株)。59例病人存在真菌感染(有混合感染)，11例胰腺感染病人培養(yǎng)致病真菌11株，52例胰外感染病人(分別來源于血液20例、靜脈導(dǎo)管3例、呼吸道2例、泌尿道27例)培養(yǎng)出88株致病真菌(表2)。

107例病人培養(yǎng)出多重耐藥菌233株，其中胰腺來源128株，胰外感染105株，見表3、表4。

表1 無菌組與感染組壞死性胰腺炎病人臨床資料的比較

表2 合并感染性并發(fā)癥的壞死性胰腺炎病人的病原菌菌譜(株)

三、感染的NP病人的病原菌藥物敏感試驗結(jié)果分析

(一)革蘭陰性菌

胰腺組織來源中革蘭陰性菌對一、二代頭孢菌素及青霉素幾乎全部耐藥。較常見的大腸埃希菌對碳青酶烯、氨基糖苷類抗生素的敏感性較高；肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物普遍耐藥，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率亦超過50%，僅對四環(huán)素類、氨基糖苷類抗生素敏感性較高；銅綠假單胞菌對三、四代頭孢菌素、加酶青霉素類抗生素敏感性較高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株比例分別為54.0%(27/50)和37.5%(21/56)。胰外感染來源的革蘭陰性致病菌的藥物敏感性較低，以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌多見，僅對四環(huán)素類、氨基糖苷類抗生素敏感性較高。大腸埃希菌及銅綠假單胞菌對三四代頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類抗菌藥物敏感性尚可。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株分別為50.0%(15/30)和41.9%(18/43)。詳見表3。

(二)革蘭陽性菌

胰腺組織來源中的革蘭陽性菌對四環(huán)素類、多肽類抗生素均敏感，但對其他抗生素耐藥率較高，本研究組內(nèi)病人未檢出耐萬古霉素腸球菌。除萬古霉素、替加環(huán)素，較常見的屎腸球菌對大環(huán)內(nèi)酯類敏感性較高，為85.7%(36/42)。金黃色葡萄球菌對喹諾酮類、青霉素類抗生素耐藥性明顯上升，對四環(huán)素類、多肽及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素高度敏感。本研究組內(nèi)組病人未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和人葡萄球菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株分別占41.7%(5/12)、37.5%(3/8)、33.3%(1/3)。胰外感染來源的革蘭陽性致病菌的敏感性略有差異，多數(shù)對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類抗菌藥物高度敏感(>80%)，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和人葡萄球菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性菌株分別為36.6%(15/41)、50.0%(6/12)、59.4%(19/32)。詳見表4。

表3 感染病人的革蘭陰性致病菌敏感藥物分布表(敏感株數(shù)/總株數(shù))

表4 感染病人革蘭陽性致病菌敏感藥物的分布(敏感株數(shù)/總株數(shù))

(三)真菌感染

由NP病人的藥敏結(jié)果可知，無論胰腺或胰外感染來源的致病真菌主要為白色念珠菌，對目前臨床使用的抗真菌藥物(如5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑等)均敏感，見表5。

表5 感染病人的真菌敏感藥物分布表(敏感株數(shù)/總株數(shù))

(四)多重耐藥菌

胰腺感染來源的常見革蘭陰性桿菌的多重耐藥率分別為：銅綠假單胞菌27.8%(15/54)、肺炎克雷伯菌60.7%(34/56)、大腸埃希菌36.0%(18/50)、鮑曼不動桿菌76.7%(33/43)。常見革蘭陽性球菌多重耐藥率為：屎腸球菌26.2%(11/42)。胰外感染來源的常見革蘭陰性桿菌的多重耐藥率分別為：銅綠假單胞菌24.5%(12/49)、肺炎克雷伯菌69.8%(30/43)、大腸埃希菌26.7%(8/30)、鮑曼不動桿菌77.3%(41/62)。常見革蘭陽性球菌多重耐藥率為：表皮葡萄球菌2.4%(1/41)、屎腸球菌7.1%(3/42)。詳見表3、表4。

四、感染時間及部位

本研究中，胰外感染的感染時間為(9.8±9.0) d，胰腺感染時間為(14.6±13.5)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在155例胰外感染的NP病人中，菌血癥111例，肺部感染88例，泌尿系感染48例，導(dǎo)管相關(guān)性感染36例，腹腔感染31例，膽道感染17例，傷口感染6例。早期(≤14 d)NP病人胰外感染常見部位為血液、呼吸道，胰外感染常見類型以菌血癥、呼吸道感染為主；晚期(>14 d)NP病人胰外感染常見部位為血液、靜脈導(dǎo)管、泌尿道，胰外感染常見類型以菌血癥、導(dǎo)管相關(guān)性感染、泌尿道感染為主。見圖1。

圖1 胰外感染時間與部位分布圖

五、NP病人的預(yù)后轉(zhuǎn)歸

80例無菌性NP病人中，52例病人接受保守治療，28例病人行手術(shù)治療，6例病人行經(jīng)皮穿刺引流(percutaneous catheter drainage， PCD)治療后好轉(zhuǎn)，4例病人行囊腫內(nèi)引流治療，15例病人行視頻輔助清創(chuàng)術(shù)(video assisted debridement，VAD)以清除壞死組織，3例病人因動脈出血介入栓塞治療，共2例病人出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥(出血1例，消化道瘺1例)。215例感染病人中，49例病人僅接受抗感染等對癥支持治療，166例NP病人接受手術(shù)治療，其中21例病人接受PCD及抗感染治療后好轉(zhuǎn)，余145例病人均接受VAD及抗感染治療。37例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[出血17例(需介入治療病人11例)，消化道梗阻10例，消化道瘺9例，胰性腦病1例]，與無菌性NP病人比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

295例NP病人中，死亡32例，總體病死率為10.8%，無菌組病人病死率為3.8%，感染組病人病死率為13.5%(表6)。73例病人出現(xiàn)器官功能衰竭，其中無菌組7例，感染組66例，兩組病人在病死率和持續(xù)性器官衰竭(POF)人數(shù)方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 無菌組與感染組壞死性胰腺炎病人臨床轉(zhuǎn)歸的比較

討 論

當(dāng)前指南和研究指出[1-3，7-10]，IPN是導(dǎo)致AP病人后期死亡的危險因素，亦是外科手術(shù)的指征。研究證明[11-15]，“階梯式微創(chuàng)”手術(shù)對NP病人在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、花費等方面均優(yōu)于“開腹清創(chuàng)手術(shù)”。我中心通過對懷疑或確診IPN病人及時行“鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇、抗感染、營養(yǎng)支持”等保守治療以延緩病情進(jìn)展，隨后根據(jù)病人病情需要，在解剖學(xué)、影像學(xué)的指導(dǎo)下通過視頻輔助清創(chuàng)以清除感染的壞死組織，進(jìn)而降低病人病死率，并取得良好的效果。在大量臨床實踐中，我們認(rèn)為對于出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的NP病人抗菌藥物治療選擇，特別是在獲得首次細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果前仍較盲目。因此，了解出現(xiàn)感染癥狀的NP病人的病原菌菌譜及藥物敏感試驗，有助于臨床有效、合理地使用抗生素，提高治療效果，降低感染NP病人相關(guān)病死率。

在病原菌方面，通過對感染的NP病人的病原菌培養(yǎng)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，胰腺及胰外感染的主要菌種均以革蘭陰性菌為主，其中胰腺感染較常見的病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與多數(shù)關(guān)于感染病原菌的研究[7-8，10，16-22]一致，可能因早期NP病人的免疫抑制導(dǎo)致過度的全身炎癥反應(yīng)綜合征增加了腸道黏膜的通透性、且損傷腸道固有微生物，引起腸道菌群移位，從而導(dǎo)致胰腺感染。而胰外感染的主要致病菌種與胰腺感染菌種存在差異，胰外感染中革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌居多，胰腺感染的革蘭陰性菌則以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，可能因胰腺感染菌種主要來源于腸道，故以腸道菌種多見，而胰外感染的菌種因感染部位不同而發(fā)生變化。

雖然目前指南及相關(guān)研究并不推薦對AP病人預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[1-2，21]，但隨著AP病人病情進(jìn)展，臨床醫(yī)師對于懷疑或確診感染的NP病人應(yīng)經(jīng)驗性選用抗菌藥物治療以延緩病情進(jìn)展，對于經(jīng)驗性抗菌藥物的使用，不同地區(qū)的研究結(jié)論存在差異。Moka等[8]的研究中，78%的IPN病人存在碳青霉烯類耐藥現(xiàn)象，考慮與其多數(shù)入組病人存在外院抗感染治療有關(guān)。Behrman等[18]的研究指出，多數(shù)胰腺感染病人對碳青霉烯類抗菌藥物較為敏感。本研究中，根據(jù)感染的NP病人藥敏試驗結(jié)果顯示，我中心常見革蘭陰性致病菌和革蘭陽性致病菌中的多重耐藥菌亦呈上升趨勢，考慮與病人長時間應(yīng)用抗生素有關(guān)[21]。因此，需根據(jù)病人的藥敏結(jié)果及時更換敏感抗生素以降低出現(xiàn)多重耐藥菌的風(fēng)險。本研究中，共59例病人出現(xiàn)真菌感染，均為混合感染，且真菌感染確診時間晚于細(xì)菌感染確診時間，可能與NP病人長期使用廣譜抗菌藥物及自身免疫力下降有關(guān)[22]。盡管多數(shù)研究[7-8，10，19，23-25]認(rèn)為真菌感染是影響感染病人死亡的危險因素，但對懷疑或確診感染的NP病人是否需預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，相關(guān)的文獻(xiàn)報道尚存在爭議。有研究認(rèn)為預(yù)防性使用廣譜抗菌藥物或抗真菌治療可能會增加細(xì)菌或真菌重疊感染的發(fā)病率[8，19]；亦有研究提出預(yù)防性使用抗菌藥物并未增加真菌感染的發(fā)生率，而且可能減少病人真菌感染的發(fā)生率，但需要進(jìn)一步的研究來證明[23-24]。

在確診感染時間方面，NP病人胰外感染確診時間早于胰腺感染確診時間，與其他研究[4-5，7-8]結(jié)論一致。其可能原因如下：(1)NP病人早期需腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持治療，進(jìn)而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染(菌血癥)的風(fēng)險升高；(2)部分NP病人因病情危重(如：出血、感染性休克、器官衰竭、腹腔間隔室綜合征、消化道瘺等)需行機械通氣或長期臥床需留置導(dǎo)尿管，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道、泌尿道感染的概率上升；(3)因?qū)岩筛腥镜腘P病人長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)頻率增高，以及機體免疫功能受損等因素導(dǎo)致胰外感染。無論早期(≤14 d)或晚期(>14 d)胰外感染中，菌血癥為常見的感染類型。早期可能因NP病人全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重抑制機體免疫功能進(jìn)而導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生[5]。晚期可能與病人住院時間過長、多次手術(shù)、繼發(fā)醫(yī)源性感染或因長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管留置時間過長相關(guān)[22]。

本研究中，多數(shù)感染組NP病人(196例)為外院轉(zhuǎn)診病人，入院時基本生命體征及免疫功能較差、且病程遷延不愈，導(dǎo)致器官衰竭、胰腺壞死程度加重等不良事件的發(fā)生率升高，進(jìn)而需長期營養(yǎng)支持，甚至外科手術(shù)，使病人住院時間延長。因此，感染組病人的入院一般情況(胰腺壞死程度、CTSI評分、轉(zhuǎn)診時間等)較差，出現(xiàn)POF病人數(shù)、需外科干預(yù)治療病人數(shù)、營養(yǎng)支持時長等方面均高于無菌組。

本研究存在的局限性在于：(1)多數(shù)病人存在外院治療病史，且部分病人在外院已確診IPN，但感染菌種無詳細(xì)記錄，病原菌菌株數(shù)存在一定偏差；(2)未分析感染病人術(shù)前、術(shù)后病原菌是否存在菌種變化；(3)對胰腺壞死和胰周壞死病人未進(jìn)行分析；(4)對同時合并有兩個及以上部位感染病人的病原菌種類未進(jìn)行統(tǒng)計分析。

綜上，通過對我院出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的NP病人的回顧性分析可知，NP病人的感染病原菌以革蘭陰性菌為主，較常見的為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，同時也發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌所占比例較大，預(yù)防性試驗抗菌藥物應(yīng)慎重考慮。對懷疑感染的NP病人宜優(yōu)先行胰外感染部位培養(yǎng)(如：血液、呼吸道和腹腔)，經(jīng)驗性用藥時可選用三代、四代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突