ESC-HFA非?？漆t(yī)務(wù)人員管理左心室輔助裝置植入者的共識(一)

黃剛 游月婷 劉曉翰 張悅 徐俊波

(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 成都市心血管病研究所 西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院，四川 成都610031)

1 共識的背景

目前歐美最常用的左心室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)為HeartWareTM(HW)、HeartMateⅡTM(HM Ⅱ)和HeartMate 3TM(HM 3)。此三種LVAD均為恒流式，HW和HM 3為離心泵，而HM Ⅱ?yàn)檩S流泵，國內(nèi)尚無上述產(chǎn)品應(yīng)用于臨床。目前估計(jì)全球LVAD植入例數(shù)>10萬，其中INTERMACS在2008—2017年登記18 539例，歐美英日IMACS在2013—2017年注冊了16 286例，其中HM 3植入者1年和2年的生存率分別為86.6%和82.3%，與心臟移植術(shù)后生存率類似。雖然HW已于2021年6月下市，但約4 000例HW植入者仍是醫(yī)務(wù)人員需面臨的患者群體。此前，筆者曾介紹過2020年德國LVAD植入者緊急醫(yī)療處置共識，該共識以所有醫(yī)務(wù)人員為對象對LVAD植入者的緊急情況處理流程及措施做出了詳細(xì)推薦[1]。而此次ESC-HFA共識[2-4]針對非?？漆t(yī)師對管理LVAD植入者過程中可能遇到的LVAD植入相關(guān)或不相關(guān)的常見問題進(jìn)行了建議，相較于德國共識，涵蓋面和適用面更廣，尤其是常見并發(fā)癥的診斷處理，因此筆者在此介紹該共識以供國內(nèi)同行參考借鑒。

2 共識的主要內(nèi)容

2.1 LVAD植入的主要指征

終末期心力衰竭(心衰)患者LVAD植入的主要指征包括：(1)心臟移植前或待移植期間過渡治療(bridge to transplantation，BTT)；(2)終末治療(destination therapy，DT)；(3)有望康復(fù)的過渡治療(bridge to recovery，BTR)。

BTT和DT的指征包括：預(yù)后非常差，生活質(zhì)量低，需LVAD作為即時維持生命措施的晚期心衰患者。BTT的人群包括：待心臟移植的晚期心衰患者及有心臟移植相對禁忌證但LVAD治療有望改善的患者(如心臟惡病質(zhì)、肺血管阻力過高或近期治療過惡性腫瘤的晚期心衰患者，通過LVAD治療以降低心臟移植后腫瘤的復(fù)發(fā)率)；DT的人群包括：有心臟移植禁忌證且LVAD治療期間不可逆禁忌證(如高齡)的晚期心衰患者；BTR的人群包括：病情惡化但病因可能可逆(如病毒性心肌炎或圍產(chǎn)期心肌病)的晚期心衰患者。

2.2 LVAD的主要參數(shù)

目前的LVAD系統(tǒng)主要包括：血泵、流入/流出管道、傳導(dǎo)系統(tǒng)、控制器和電源(電池或外部電源)。下列參數(shù)(表1)對于理解LVAD的運(yùn)行方式非常重要，但解讀相關(guān)參數(shù)時需謹(jǐn)慎，單一參數(shù)不能反映患者的整體臨床狀態(tài)，任何參數(shù)變化均需結(jié)合所有臨床因素進(jìn)行評估。

表1 LVAD的主要參數(shù)

2.2.1 泵速

泵速以每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)(r·min-1)表示，它決定泵流量。泵速因人和具體情況而異。泵速優(yōu)化可通過變速試驗(yàn)進(jìn)行：增加或降低泵速，同時監(jiān)測血流動力學(xué)和/或超聲心動圖參數(shù)以確定最佳速度。

2.2.2 泵功率

LVAD泵功率為定子上電流和電壓之乘積，且直接隨泵速和泵流量變化，單位為瓦特(W)。

2.2.3 泵流量

泵流量是單位時間內(nèi)流經(jīng)血泵的血流量(L·min-1)，是基于泵速及達(dá)到該速度所需功率的估計(jì)值。泵流量與轉(zhuǎn)子速度成正比，與流入和流出管道的壓力階差成反比。在如主動脈瓣關(guān)閉不全或LVAD功能障礙(如泵血栓形成)等情況下，流量值可能不準(zhǔn)確。

2.2.4 搏動指數(shù)

搏動指數(shù)(PI)反映流經(jīng)血泵的血流波幅大小，并由泵速和患者自身心功能決定?？刂破鳒y量泵功率隨時間的波動以估算流經(jīng)血泵的血流的波動性，在HM上以波形顯示。PI值的大小與泵提供的輔助大小有關(guān)：PI值越高表示心室充盈越多，左心室搏動性越強(qiáng)；PI值越低則表示心室充盈越少，左心室搏動性越弱。PI隨血容量和心臟收縮力變化而波動。左室前負(fù)荷和收縮力增加時，PI增加；血容量和左室后負(fù)荷減小，或當(dāng)流入或流出管道阻塞導(dǎo)致低泵流量和泵功率異常時，PI減小。應(yīng)定期監(jiān)測PI值，在靜息狀態(tài)下它不應(yīng)有顯著變化。

2.3 LVAD植入者的首診管理

2.3.1 初始評估

救護(hù)車上或急診室對LVAD植入者的初始評估主要包括：病史信息、血流充足性、患者穩(wěn)定性以及常見并發(fā)癥。

INTERMACS登記顯示在LVAD治療的前6個月內(nèi)約60%的植入者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，其中60%需再次住院治療。LVAD植入者可因冠心病、高血壓、糖尿病和血脂異常等慢性心血管代謝疾病同時接受多種藥物尤其是抗凝和抗血小板治療或如植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及心臟再同步化治療等器械治療，因而需警惕藥物及其相互作用可能導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。在LVAD的支持下患者仍可出現(xiàn)如乏力、虛弱感、容量負(fù)荷過重和惡病質(zhì)等癥狀，其常見的并發(fā)癥包括：血栓栓塞并發(fā)癥(卒中及LVAD血栓形成)、出血(胃腸道)、感染(傳導(dǎo)線傷口處)、主動脈功能不全、心律失常和心衰惡化等。

LVAD設(shè)備出現(xiàn)功能障礙或電量不足(充電電池可持續(xù)供電6～19 h)時則會報(bào)警提示需緊急援助。初始評估時，可從患者及其LVAD協(xié)調(diào)員或護(hù)理人員處獲取病史信息。LVAD植入者既往病史信息包括：設(shè)備制造商和型號、設(shè)備植入日期、LVAD植入醫(yī)院、24 h緊急聯(lián)系電話以及近期是否出現(xiàn)過警報(bào)。一些醫(yī)療中心可提供帶身份信息的手環(huán)或急救卡等，有助于獲取上述信息。

血流充足性及患者穩(wěn)定性主要依靠相關(guān)指標(biāo)及臨床體征綜合評估判斷。目前的三種LVAD維持從左心室到主動脈的恒定式血流，而非生理性脈動血流，因而LVAD植入者脈壓很低，一般脈搏不可觸及，約50%的患者可使用普通的臂式電子血壓計(jì)和氧飽和度測量儀測得血壓和氧飽和度，因而首選此法。若不能測得血壓，則可使用多普勒超聲測量平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)：首先將多普勒傳感器放置在肱動脈或橈動脈上，檢測靜息狀態(tài)下的動脈血流。然后緩慢充氣再放氣，當(dāng)聽到動脈血流聲時所記錄的血壓是MAP。LVAD植入者正常MAP為60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa )，MAP<50 mm Hg則提示病情不穩(wěn)定[3]。

難以測得血壓和外周脈搏時，應(yīng)根據(jù)植入者意識狀態(tài)和有無休克體征(如呼吸急促、皮膚濕冷、出汗和毛細(xì)血管再充盈)評估其狀態(tài)。最重要的簡單方法之一是評估患者的毛細(xì)血管再充盈時間，超過2 s提示病理性低血壓，皮膚發(fā)冷和顏色異常也提示血流不足。也可測定呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，若PetCO2>20 mm Hg表明患者有足夠的通氣和血壓。對于病情不穩(wěn)定者，應(yīng)迅速檢查LVAD系統(tǒng)功能。胸部聽診LVAD工作時的嗡嗡聲可初步判斷其是否正常工作，若未聞及嗡嗡聲，一般提示LVAD未正常工作。HMⅡ發(fā)出單調(diào)的嗡嗡聲，而HM 3的嗡嗡聲是由每隔2 s出現(xiàn)一次的人工脈動產(chǎn)生。HW的嗡嗡聲也是單調(diào)的，但若啟動Lavare(“洗滌”)循環(huán)每分鐘可聽到一個脈動音，伴隨轉(zhuǎn)速突然下降后再增加而出現(xiàn)聲音的漸降和漸升。

2.3.2 LVAD植入者的心肺復(fù)蘇

第一接觸者應(yīng)檢查生命體征，出現(xiàn)呼吸停止或?yàn)l死呼吸、無應(yīng)答反應(yīng)和面色蒼白時，可確定生命體征消失。若患者是LVAD植入者，應(yīng)檢查導(dǎo)線、控制器和電池。暴露患者的腹部，檢查從腹壁引出的傳導(dǎo)線是否完整。無生命跡象時，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)并聯(lián)系LVAD醫(yī)療中心。

2.3.3 胸外按壓

目前認(rèn)為對LVAD植入者進(jìn)行徒手胸外按壓是安全的。因缺乏數(shù)據(jù)以及突發(fā)事件緊急，胸外按壓應(yīng)用于LVAD植入者中的對照研究是不可能開展的。現(xiàn)有的回顧性研究均未顯示有與胸外按壓相關(guān)的器械移位、脫位或出血并發(fā)癥。目前亦缺乏LVAD植入者中機(jī)械胸外按壓的數(shù)據(jù)，但比徒手更劇烈的胸外機(jī)械按壓可能是有害的。

2.3.4 LVAD再連接

斷電后HMⅡ和HM 3尚可持續(xù)工作約20 min，但HW則立即停止工作?？鼓隣顟B(tài)下可出現(xiàn)泵內(nèi)和/或流入或流出管道內(nèi)血栓形成。LVAD再連接時應(yīng)注意植入者的一般狀況、LVAD斷開的時間、院內(nèi)復(fù)蘇還是院外復(fù)蘇。

決定是否再連接LVAD時應(yīng)首先考慮植入者的血流動力學(xué)狀況是否穩(wěn)定。共識基于LVAD斷連時間和患者血流動力學(xué)的綜合狀況提出了一個簡單方案：短時間(數(shù)分鐘內(nèi))停泵(LVAD仍在報(bào)警)立即重新啟動設(shè)備；長時間(數(shù)小時)停泵(無報(bào)警聲)且患者穩(wěn)定則不重新啟動設(shè)備，轉(zhuǎn)診至最近的LVAD中心；短時間或長時間停泵，患者不穩(wěn)定(休克或無反應(yīng))，應(yīng)立即重啟設(shè)備，同其他休克處理一樣使用血管升壓藥，若無明顯出血，靜脈注射肝素。

2.4 管理處置建議

2.4.1 LVAD醫(yī)療中心

制作“身份信息”手環(huán)和/或帶相關(guān)醫(yī)療信息的二維碼，內(nèi)容包括設(shè)備制造商、植入中心標(biāo)識、LVAD協(xié)調(diào)員的24 h電話號碼以及患者臨床特征的簡短說明，定期開展對患者、照護(hù)人員和家庭成員的培訓(xùn)，提供一個備用控制器，配備24 h待命的LVAD協(xié)調(diào)員，開展針對非LVAD醫(yī)療中心的急救團(tuán)隊(duì)、全科醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)人員的培訓(xùn)，為植入者和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療中心制作一張急救卡。

2.4.2 非專業(yè)人員

首先確認(rèn)是否為LVAD植入者，如果是則檢查傳導(dǎo)線、控制器和電池。暴露腹部查看從腹部穿出的傳導(dǎo)線，確認(rèn)這是LVAD患者；若無生命體征，立即開始CPR并連接自動體外除顫器；尋找“身份信息”手環(huán)；在急救團(tuán)隊(duì)到達(dá)前維持CPR。

2.4.3 急救團(tuán)隊(duì)

區(qū)別于美國Peberdy等及英國Bowelset等的建議，ESC-HFA針對LVAD植入者提出了一個供急救團(tuán)隊(duì)參考的簡潔實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)化處理流程(圖1)，該流程與德國LVAD植入者緊急情況評估處理流程略有不同[1]。

2.4.4 急診室死亡宣布

無反應(yīng)的LVAD植入者，建議：若LVAD工作正常，灌注合適，立即行頭顱CT并咨詢神經(jīng)科醫(yī)生；若LVAD不工作，啟動CPR，且可能的話將LVAD重新連接到電源；若尚未行機(jī)械輔助通氣，應(yīng)立即進(jìn)行；同時行心電圖檢查，普通超聲心動圖評估心功能。若未證實(shí)心臟停搏，行頸動脈和股動脈多普勒超聲評估器官灌注。若無灌注，根據(jù)患者的狀態(tài)、持續(xù)CPR的時間和合并癥，可選擇靜-動脈體外膜氧合，而死亡宣布則應(yīng)依當(dāng)?shù)胤蓤?zhí)行。

2.5 LVAD植入者轉(zhuǎn)診

LVAD植入者的最佳管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，包括醫(yī)療技術(shù)人員、護(hù)士、心臟病專家和外科醫(yī)生。ESC-HFA建議在中心輻射網(wǎng)絡(luò)模式下，于下級心臟病中心和上級心衰轉(zhuǎn)診中心間建立一種基于溝通合作和醫(yī)療職責(zé)明確的共享醫(yī)療模式。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)中每個中心所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平分配患者教育和醫(yī)療職責(zé)，確保外圍開展LVAD門診和/或住院患者服務(wù)的醫(yī)療中心所管理的LVAD患者的預(yù)后，接近三級LVAD醫(yī)療中心管理的LVAD患者的預(yù)后水平。

此模式下，LVAD植入者出現(xiàn)的并發(fā)癥可根據(jù)緊急程度和LVAD并發(fā)癥處理所需的專業(yè)水平進(jìn)行分級，但多數(shù)情況下建議與三級LVAD醫(yī)療中心進(jìn)行溝通(表2)。干預(yù)的必要性取決于LVAD植入者的臨床表現(xiàn)，如與低血容量相關(guān)的低血流量警報(bào)可能是安全的，它可自我緩解或通過攝入液體解除警報(bào)(可由LVAD協(xié)調(diào)員遠(yuǎn)程解決)。但若反復(fù)出現(xiàn)警報(bào)并伴如頭暈或意識喪失等明顯癥狀，甚至危及生命的并發(fā)癥(如流出管道阻塞或扭轉(zhuǎn))，則需轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的LVAD醫(yī)療中心進(jìn)行緊急手術(shù)。

表2 LVAD植入者的轉(zhuǎn)診評估

非心臟疾病的處理需了解LVAD的基本原理和患者的臨床情況。如胃腸道出血是LVAD植入時常見的并發(fā)癥之一，需停止抗凝，但也需仔細(xì)監(jiān)測泵參數(shù)，特別是能耗方面，以及時發(fā)現(xiàn)潛在LVAD血栓形成的間接征象。同樣，額外的心臟手術(shù)處理需配備訓(xùn)練有素的人員來監(jiān)測和管理容量、血壓和凝血，以避免術(shù)中和術(shù)后LVAD并發(fā)癥和功能障礙，但LVAD植入并非重大非心臟手術(shù)的禁忌證。

危及生命的情況需立即采取干預(yù)措施和高水平的專業(yè)知識儲備，建議盡早將患者轉(zhuǎn)移到具備LVAD專業(yè)知識和可行心臟手術(shù)的高級心衰中心。選擇性緊急情況指的是：需緊急干預(yù)但最初可處理或甚至可在外圍中心由受過LVAD相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)療人員解決的情況。這些外圍中心應(yīng)配備重癥監(jiān)護(hù)室以及熟悉理解LVAD原理和參數(shù)的醫(yī)護(hù)人員，配備LVAD專用超聲心動圖檢查等，此時患者不需轉(zhuǎn)移到高級心衰中心。延遲或擇期情況指：患者情況可在門診或擇期住院處理。

(待續(xù))