十二指腸乳頭淋巴瘤致梗阻性黃疸一例報(bào)道

王繼才，韓建濤，許漢兵，謝興旺

武漢市第三醫(yī)院(武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院)肝膽胰甲狀腺及血管外科，湖北 武漢 430060

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，可以侵犯到全身任何組織和器官。在臨床工作中，淋巴瘤累及十二指腸很少見(jiàn)，侵犯十二指腸乳頭后引起梗阻性黃疸更為罕見(jiàn)。本文報(bào)道1例因無(wú)痛性梗阻性黃疸入院的十二指腸乳頭淋巴瘤病人診治經(jīng)過(guò)。

臨 床 資 料

病人：男性，59歲。因皮膚鞏膜黃染10余天，于2020年6月16日入住我院消化內(nèi)科。近半月來(lái)病人體重下降約5 kg，間斷發(fā)熱。既往腦干梗死病史，遺留左下肢肢體乏力后遺癥，偶有飲水嗆咳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史。體檢：慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，全身皮膚鞏膜黃染，腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征。入院后輔助檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白101 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶158 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶150 U/L，總膽紅素217.3 μmo/L，直接膽紅素152.4 μmo/L，間接膽紅素64.9 μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.8 mg/L，降鈣素原0.11 μg/L，癌胚抗原6.19 μg/L，糖類抗原125(CA125)117.1 kU/L。6月17日腹部彩超示：膽囊腫大、膽囊炎、膽汁淤積，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。6月18日膽道MRI(圖1)：考慮十二指腸乳頭部腫瘤性病變可能，肝內(nèi)外膽管重度擴(kuò)張，膽總管內(nèi)膽汁淤滯；膽囊大，膽汁淤滯。6月19日超聲胃鏡(圖2)示：十二指腸乳頭處見(jiàn)大小約2.5 cm×2.5 cm新生物，表面潰瘍形成，被覆黃白苔，有接觸性出血，取活檢3塊。6月20日由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入普外科。6月23日腹部增強(qiáng)CT(圖3)示：十二指腸乳突部占位性病變，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊増大。肺部CT示無(wú)明顯異常。6月23日經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流減黃治療。6月29日與病人及家屬術(shù)前簽字，準(zhǔn)備行開(kāi)腹胰十二指腸切除。6月30日超聲胃鏡下活檢病理結(jié)果(圖4)回報(bào)：活檢組織呈重度慢性活動(dòng)性炎伴有潰瘍，潰瘍下大量中等大小且具有異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，核分裂象可見(jiàn)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)空亮。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：1號(hào)片：LCA(+)，CD34(血管+)，CD68(-)，細(xì)胞角蛋白(CK)(-)，CK8/18(-)，上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)(-)，Ki67(Li80%)。2號(hào)片：CD20(+)，LCA(+)，CD3(-)，CD34(血管+)，CK(-)。根據(jù)部分免疫組織化學(xué)結(jié)果考慮為非霍奇金淋巴瘤，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤。遂與病人及家屬溝通后停手術(shù)，請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診后轉(zhuǎn)科進(jìn)行化療。

圖1 腹部磁共振提示十二指腸乳頭部腫瘤性病變、肝內(nèi)外膽管重度擴(kuò)張(箭頭所示) 圖2 超聲胃鏡提示十二指腸乳頭占位 圖3 腹部增強(qiáng)CT提示十二指腸乳頭部占位性病變、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張(箭頭所示)

圖4 十二指腸乳頭非霍奇金淋巴瘤，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，LCA(+)，CD34(血管+)，CD20(+) A.HE染色(×40)；B.HE染色(×100)

討 論

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。由于淋巴系統(tǒng)全身性分布的特點(diǎn)，淋巴瘤可以侵犯到全身任何組織和器官[1-2]。臨床表現(xiàn)主要為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大。根據(jù)瘤細(xì)胞可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩類?；羝娼鹆馨土鲆勒詹±眍愋涂煞譃榻?jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型，前者又可以分為結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型四種組織學(xué)亞型。非霍奇金淋巴瘤在臨床中的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于霍奇金淋巴瘤。根據(jù)淋巴細(xì)胞起源的不同，可以將非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤[3]。

在所有胃腸道惡性腫瘤中，小腸腫瘤發(fā)病率僅占1%～2%。在小腸惡性腫瘤中淋巴瘤僅占4%～11%，大多數(shù)小腸淋巴瘤發(fā)生在回腸，其次是空腸，十二指腸最少見(jiàn)[4-5]。十二指腸淋巴瘤占所有十二指腸惡性腫瘤的比例僅為12%。梗阻性黃疸常由肝膽管結(jié)石、膽管炎這一類良性疾病引起，也可由膽管癌、壺腹周圍癌、肝癌、胰腺癌這一類惡性疾病導(dǎo)致[6-8]。本例由十二指腸乳頭部B細(xì)胞淋巴瘤導(dǎo)致的梗阻性黃疸極為罕見(jiàn)。

結(jié)合本例病人，筆者對(duì)十二指腸乳頭淋巴瘤診治有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)十二指腸淋巴瘤早期通常無(wú)特異性臨床癥狀，主要以上腹部脹痛不適等非特異性表現(xiàn)多見(jiàn)，當(dāng)腫瘤阻塞十二指腸時(shí)可以引起梗阻表現(xiàn)。該例病人B細(xì)胞淋巴瘤不偏不倚地長(zhǎng)在十二指腸大乳頭開(kāi)口處，阻塞胰膽管，影響膽汁胰液分泌，導(dǎo)致胰膽管重度擴(kuò)張，病人以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀就診。(2)該例病人在體征上除表現(xiàn)皮膚鞏膜黃染外并無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征。由于臨床癥狀及體征不典型，加之對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，在臨床中極容易造成誤診和漏診。(3)該例病人膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，腹部彩超提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，腹部增強(qiáng)MRI、超聲胃鏡、腹部增強(qiáng)CT等均提示十二指腸乳頭占位性病變，肺部CT未提示明顯異常。這些檢查對(duì)于鑒別診斷以及判斷腫瘤有無(wú)肝、肺等重要臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和有無(wú)重要血管侵犯有一定幫助。(4)病人近半月來(lái)體重明顯減輕(下降約5 kg)，以及間斷性發(fā)熱，以上所有的結(jié)果及臨床表現(xiàn)似乎預(yù)示著十二指腸乳頭腫瘤合并膽道感染。按照以往的慣性思維，下一步的治療就應(yīng)該進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流減輕黃疸，控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前談話簽字，然后進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)。我們已進(jìn)行以上準(zhǔn)備，直到手術(shù)前一天，超聲胃鏡下活檢病理結(jié)果回報(bào)為十二指腸乳頭非霍奇金淋巴瘤，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤后才暫停手術(shù)申請(qǐng)。隨后經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診，更改治療方案，應(yīng)用利妥昔單抗靶向治療聯(lián)合環(huán)磷酰胺+表柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松(CHOP)方案化療。(5)該病人病程中頻繁發(fā)熱，很容易將淋巴瘤引起的腫瘤性發(fā)熱和膽道感染引起的感染性發(fā)熱相混淆。另外在病理回報(bào)后，我們?cè)僖淮巫屑?xì)對(duì)病人進(jìn)行體檢，仍然未觸及明顯的淋巴結(jié)腫大，隨后的頸部淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)彩超均提示淋巴結(jié)腫大。(6)術(shù)前可考慮行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)-CT檢查，對(duì)于判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及下一步治療方案的選擇有重要意義。病人已進(jìn)行減黃處理，不必急于手術(shù)，術(shù)前獲得病理活檢結(jié)果是非常重要的。

綜上，十二指腸乳頭淋巴瘤引起的梗阻性黃疸極為罕見(jiàn)。組織學(xué)、免疫組織化學(xué)和分子檢測(cè)對(duì)于診斷和治療至關(guān)重要，不同的組織學(xué)分型在治療上存在一定的差異，預(yù)后也不同。當(dāng)不能準(zhǔn)確進(jìn)行組織學(xué)診斷時(shí)，外科手術(shù)扮演著重要的角色，對(duì)于解決梗阻性黃疸是必要的。在確診后，化療應(yīng)在治療中發(fā)揮核心作用。

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