系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)與肝細(xì)胞癌切除術(shù)后預(yù)后相關(guān)性分析

王明弘，江斌，王健，萬(wàn)云燕，童澤輝，潘浩

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院 十堰市太和醫(yī)院肝膽胰診療中心，湖北 十堰 442000

原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞或膽管上皮細(xì)胞出現(xiàn)惡變而發(fā)生的腫瘤，其中肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占85%～90%[1]，死亡率居世界第3位，嚴(yán)重威脅病人的身體健康[2-3]。肝癌治療的常用手段有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中手術(shù)切除是首選的治療方式[1]。但許多肝癌發(fā)展到一定程度，手術(shù)切除率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，其通過(guò)根治性手術(shù)切除后，5年生存率僅20%～30%，5年復(fù)發(fā)率為60%～70%[4]。近些年各項(xiàng)研究也提出肝癌不僅僅靠手術(shù)治療，而是以手術(shù)治療為主導(dǎo)的綜合性治療[5]，因此確定高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群尤為重要，及時(shí)加強(qiáng)術(shù)后治療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生存率。近幾年有各項(xiàng)研究探討，系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(system immune-inflammation index，SII)用于評(píng)估各種原發(fā)性腫瘤(結(jié)直腸癌[6]、肺癌[7]、食管癌[8]、腎癌[9]等)的預(yù)后有一定價(jià)值[10]，其由中性粒細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞3種炎癥免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)構(gòu)成。有少量研究也表明，肝癌病人的SII升高與預(yù)后不良有關(guān)[11-12]，可能原因?yàn)檠装Y反應(yīng)在促進(jìn)腫瘤血管生成和細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移等方面發(fā)揮了作用[13-14]。本研究主要探討SII對(duì)于HCC病人接受切除手術(shù)后的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

收集湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院2016年1月至2018年12月行肝癌切除術(shù)后的病人共240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理學(xué)確診為HCC病人；(2)術(shù)前已行正規(guī)抗病毒治療，乙型肝炎病毒(HBV) DNA<104的病人[15-16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圍手術(shù)期及術(shù)后90 d內(nèi)死亡；(2)臨床資料欠完整者或失訪者；(3)術(shù)前有明顯感染證據(jù)病人，或存在血液系統(tǒng)疾病或既往合并其他腫瘤病人；(4)術(shù)前行其他治療或聯(lián)合行其他手術(shù)病人；(5)肝癌破裂出血急診手術(shù)病人；(6)腫瘤合并大血管及周圍組織臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出148例病人。收集病人的臨床資料，主要包括性別、年齡，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等既往史，術(shù)前的甲胎蛋白(AFP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板數(shù)值， Child-Pugh分級(jí)，巴塞羅那臨床肝癌分期系統(tǒng)(BCLC)分期，術(shù)后病理顯示手術(shù)切緣、腫瘤大小及微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)等情況。

二、隨訪方法

病人在術(shù)后前2年內(nèi)每8～12周隨訪1次，此后每3～6個(gè)月隨訪1次。所有病人復(fù)查均采用AFP、胸腹部影像學(xué)檢查進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若懷疑復(fù)發(fā)則立即行影像學(xué)檢查。確診復(fù)發(fā)的病人，可選擇治療方式包括：第2次肝切除、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療、局部放療、射頻消融、全身輔助治療等綜合治療[17-18]。手術(shù)時(shí)間為起始日期，病人的復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止時(shí)間為終點(diǎn)，所有病人的隨訪截止日期為2021年1月31日。

三、數(shù)據(jù)處理

采用SPSS(22.0版)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)算SII值(中性粒細(xì)胞數(shù)值×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)值)，制作受試者工作特征(ROC)曲線，確定SII最佳臨界值，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)、計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)分析兩組基本資料的差異性，通過(guò)Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗(yàn)分析所有病人以及低SII組、高SII組病人的無(wú)瘤生存時(shí)間和總生存時(shí)間，并制作生存曲線，將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素使用Cox回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，證實(shí)其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、制作ROC曲線，確定最佳臨界值

通過(guò)ROC曲線計(jì)算出SII的曲線下面積(AUC)=0.84(95%CI：0.765，0.901)，約登指數(shù)最大值為0.619，SII最佳臨界值為293.45×109/L，靈敏度為75.3%，特異度為86.6%。將病人分為低SII組(SII≤293.45×109/L)和高SII組(SII>293.45×109/L)，分別有78例和70例。見(jiàn)圖1。

圖1 系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(SII)預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌病人的受試者工作特征(ROC)曲線

二、低SII組與高SII組臨床資料分析

通過(guò)χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)比較低SII組和高SII組兩組間的臨床資料，結(jié)果顯示腫瘤大小、AFP、MVI、切緣、BCLC分期之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組之間的性別、年齡、既往有無(wú)高血壓和糖尿病、吸煙和飲酒史、ALT、AST、Child-Pugh分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

三、復(fù)發(fā)時(shí)間的單因素和多因素分析

單因素分析：肝癌病人復(fù)發(fā)時(shí)間與SII水平、AFP、BCLC分期、腫瘤大小、切緣、MVI有關(guān)(P<0.05)，與病人年齡、既往有無(wú)高血壓和糖尿病、吸煙和飲酒史、AST、ALT、Child-Pugh分級(jí)等無(wú)關(guān)(P>0.05)。因此在單因素分析中SII水平、AFP、BCLC分期、腫瘤大小、切緣、MVI是腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸多因素分析，結(jié)果提示，MVI、SII、BCLC分期為影響病人術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

四、存活時(shí)間的單因素和多因素分析

單因素分析：肝癌病人生存時(shí)間與SII水平、AFP、BCLC分期、腫瘤大小、切緣、MVI有關(guān)(P<0.05)，與病人年齡、既往有無(wú)高血壓和糖尿病、吸煙和飲酒史、AST、ALT、Child-Pugh分級(jí)等無(wú)關(guān)(P>0.05)，因此在單因素分析中SII水平、AFP、BCLC分期、腫瘤大小、切緣、MVI是影響術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

多因素分析：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸多因素分析，結(jié)果提示，MVI、SII、BCLC分期是肝癌術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

表1 兩組肝細(xì)胞癌病人的臨床基本資料比較

五、所有病人以及低SII、高SII病人的復(fù)發(fā)率及生存率曲線

通過(guò)Kaplan-Meier分析并繪制所有病人復(fù)發(fā)曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)148例病人中無(wú)瘤生存64例(43.2%)，復(fù)發(fā)84例(56.8%)，術(shù)后1年、2年復(fù)發(fā)率分別為31.2%、48.6%。

分析低SII組與高SII組的復(fù)發(fā)曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高SII組1年、2年復(fù)發(fā)率分別為42.1%、61.4%；低SII組1年、2年復(fù)發(fā)率分別為21.4%、37.2%；高SII復(fù)發(fā)時(shí)間中位值為14個(gè)月(95%CI：11.268，16.732)。Log-Rank檢驗(yàn)示：低SII組復(fù)發(fā)率優(yōu)于高SII組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

表2 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后無(wú)瘤生存單因素分析

表3 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后無(wú)瘤生存多因素分析

表4 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后生存單因素分析

表5 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后生存多因素分析

注：SII.系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)；低SII.SII≤293.45×109/L；高SII.SII>293.45×109/L。圖2 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)曲線圖

通過(guò)Kaplan-Meier分析并繪制所有病人生存曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)148例病人中生存96例(64.9%)，死亡52例(35.1%)，術(shù)后1年、2年生存率分別為91.6%、73.9%。

低SII組與高SII組的生存曲線顯示：高SII組1年、2年生存率分別為90.4%、64.5%；低SII組1年、2年生存率分別為91.8%、83.6%；可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間較短，低SII組生存時(shí)間無(wú)中位值，高SII中位值為40個(gè)月。Log-Rank檢驗(yàn)示：低SII組生存率優(yōu)于高SII組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

注：SII.系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)；低SII(SII≤293.45×109/L)和高SII(SII>293.45×109/L)。圖3 肝細(xì)胞癌病人術(shù)后生存曲線圖

討 論

肝癌的高復(fù)發(fā)率不僅取決于肝癌細(xì)胞本身生物學(xué)特性，還與腫瘤生長(zhǎng)的微環(huán)境密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在血液循環(huán)細(xì)胞和免疫細(xì)胞中，殺傷腫瘤的免疫細(xì)胞主要包括細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、樹(shù)突狀細(xì)胞等，其主要作用為識(shí)別腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移[19-21]。中性粒細(xì)胞、血小板主要作用為釋放炎癥因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[22]，加重局部炎癥反應(yīng)，雖可以促進(jìn)免疫細(xì)胞聚集，但由于手術(shù)創(chuàng)傷的打擊導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)以及機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間與腫瘤對(duì)抗使得免疫細(xì)胞的消耗減少。而釋放的多種炎癥因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β使NK細(xì)胞表面受體NKG2D下調(diào)，導(dǎo)致NK細(xì)胞抗腫瘤活性降低[23]，與腫瘤相互作用后使得局部形成免疫抑制狀態(tài)[24]。由于上述因素的累積最終導(dǎo)致被釋放出來(lái)的炎癥因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子主要作用就成為了促進(jìn)腫瘤局部微血管生成，幫助腫瘤侵襲及血行轉(zhuǎn)移[25]。

目前應(yīng)用較多的抗HCC藥物，其作用機(jī)制主要分為：阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，恢復(fù)免疫細(xì)胞抗腫瘤活性，如程序性死亡蛋白-1(PD-1)/程序性死亡蛋白配體1(PD-L1)[26-27]。抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體而阻斷腫瘤新生血管的形成，阻斷由RAF/MEK/ERK介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路而直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖，如索拉菲尼[28-29]。誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞分化、成熟，促進(jìn)淋巴細(xì)胞在病原組織及癌細(xì)胞周圍聚集，提高對(duì)腫瘤的抵抗能力，如胸腺肽[30]。提高免疫細(xì)胞活性，進(jìn)一步誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成，達(dá)到治療腫瘤目的，如斑蝥膠囊[31]。以上這些藥物都是通過(guò)改變病人免疫狀況，調(diào)節(jié)免疫功能起到抗腫瘤目的，更進(jìn)一步說(shuō)明腫瘤微環(huán)境在腫瘤復(fù)發(fā)中起到的重要作用。而SII通過(guò)計(jì)算中性粒細(xì)胞、血小板與淋巴細(xì)胞比值(中性粒細(xì)胞×血小板/淋巴細(xì)胞數(shù)值)，能客觀反映宿主炎癥反應(yīng)和免疫狀態(tài)之間的平衡，在許多SII與腫瘤相關(guān)的研究中都表明了其預(yù)測(cè)價(jià)值。如在關(guān)于食管癌的研究中就闡述了SII對(duì)于食管癌病人預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值以及較血小板與淋巴細(xì)胞比值、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值的預(yù)測(cè)價(jià)值更高[32-33]。在關(guān)于非小細(xì)胞肺癌的研究中，張輝等[34]回顧性分析了所在醫(yī)院2012-2015年收治的124例手術(shù)病人，得出結(jié)論：SII是影響肺癌病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在孔梁好等[35]關(guān)于膽囊癌的回顧性分析中，其納入2005-2019年收治的312例膽囊癌手術(shù)病人，得出SII對(duì)于膽囊癌病人預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。Hu等[36]關(guān)于HCC與SII關(guān)系的研究中，得出較高SII的HCC病人其腫瘤復(fù)發(fā)率及死亡率明顯高于SII較低的病人，同時(shí)指出對(duì)于疾病早期的病人，以及那些預(yù)后無(wú)法通過(guò)常規(guī)臨床資料綜合分析及預(yù)測(cè)的病人，SII指標(biāo)有助于臨床醫(yī)師識(shí)別其為高危復(fù)發(fā)病人，從而能在手術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性的輔助治療。

基于本次回顧性分析，通過(guò)單因素分析提示：SII水平、AFP、BCLC分期、腫瘤的大小、切緣是否大于1 cm、MVI是影響HCC病人術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間及總生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素。通過(guò)Cox多因素生存分析顯示：SII水平、MVI、BCLC分期是影響HCC病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)和病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)Kaplan-Meier分析得出高SII病人復(fù)發(fā)率及死亡率均高于低SII病人。本次回顧性分析也印證了之前的闡述，當(dāng)HCC病人術(shù)前SII異常升高時(shí)，常提示病人免疫炎癥不平衡，這類病人腫瘤往往伴有高級(jí)別的MVI等多種危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致病人預(yù)后不良?？赡苡捎诒狙芯繛閱沃行幕仡櫺匝芯?，雖然所有病人都是由有豐富肝癌治療經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師且遵循我國(guó)診療規(guī)范下進(jìn)行，但不同中心之間可能存在治療上的細(xì)微差異，且較其他大中心研究所納入的病人數(shù)量少、隨訪時(shí)間短等原因，導(dǎo)致與其他HCC的研究結(jié)果中所計(jì)算出ROC曲線最佳臨界值有所不同和多因素分析中腫瘤大小、切緣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。希望SII被更多臨床醫(yī)師了解、關(guān)注，能有更多不同中心病人納入實(shí)驗(yàn)中，計(jì)算出公認(rèn)的最佳臨界值并得出更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所述，SII是一種新的、獨(dú)立的預(yù)測(cè)HCC切除術(shù)后病人預(yù)后的指標(biāo)，而SII檢測(cè)成本低，易獲取的特性，使其可能在未來(lái)臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。術(shù)前高水平SII是HCC術(shù)后腫瘤早期復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其SII水平高提示預(yù)后差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突