青壯年股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死影響因素分析

于卓力， 付玉平， 紀(jì) 楠， 王 爽， 樊景旭

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科,遼寧 沈陽 110016

青壯年患者發(fā)生股骨頸骨折較罕見，多因暴力外傷所致。如果骨折端錯位明顯，閉合復(fù)位時軟組織崁頓，會導(dǎo)致遠(yuǎn)期股骨頸骨折不愈合，甚至股骨頭無菌性缺血壞死。對于青壯年股骨頸骨折的治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多主張早期行復(fù)位內(nèi)固定治療，恢復(fù)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)及髖關(guān)節(jié)活動功能。有研究報道，對564例行內(nèi)固定手術(shù)治療的股骨頸骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，股骨頭無菌性缺血壞死的發(fā)生率為10%～43%[1]。本研究對62例行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的青壯年股骨頸骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討患者術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死的危險因素，以期為青壯年股骨頸骨折的治療提供參考依據(jù)及臨床治療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2015年1月至2020年1月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的經(jīng)閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的62例青壯年股骨頸骨折患者為研究對象。其中，男性40例，女性22例；年齡(42.33±8.62)歲；隨訪時間(36.52±15.07)個月；體質(zhì)量指數(shù)為(23.71±3.22)kg/m2；骨折側(cè)，左側(cè)27例，右側(cè)35例；頭下型21例，經(jīng)頸型38例，基底型3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～55歲；(2)隨訪時間超過1.5年；(3)骨折時間<3周的新鮮骨折；(4)單側(cè)股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)疏松；(2)雙側(cè)股骨頸骨折；(3)股骨頸病理性骨折；(4)術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，明確診斷并排除手術(shù)禁忌證。麻醉滿意后，取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌單。術(shù)中，在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下手法閉合復(fù)位股骨頸骨折，并證實(shí)股骨頸骨折復(fù)位滿意，通過定位器于股骨外側(cè)皮質(zhì)向股骨頸鉆入3枚導(dǎo)針，反復(fù)透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頸內(nèi)且位置佳后，選取適合長度空心螺釘鉆入并加壓固定。術(shù)中再次使用C型臂X關(guān)機(jī)透視螺釘位置佳，骨折線固定牢固。術(shù)區(qū)徹底沖洗后，無菌敷料覆蓋包扎。術(shù)后，定期復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)X線及核磁共振檢查。

1.3 研究方法 記錄患者臨床相關(guān)資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨折側(cè)、Garden分型、損傷至手術(shù)前時間、術(shù)前是否牽引、內(nèi)固定是否取出、股骨頭后傾角度、是否有股骨頸皮質(zhì)粉碎、術(shù)后負(fù)重活動時間、復(fù)位質(zhì)量等，并分析上述相關(guān)指標(biāo)對術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死的影響。Garden分型標(biāo)準(zhǔn)[2]可簡單描述為未發(fā)生骨折移位的穩(wěn)定型(Ⅰ型、Ⅱ型)與發(fā)生移位的不穩(wěn)定型(Ⅲ型、Ⅳ型)。復(fù)位質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)[3]：在股骨頸骨折復(fù)位后，行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，測量股骨頭內(nèi)側(cè)骨小梁中軸線與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)夾角，正位X線測量結(jié)果與160°比較，側(cè)位X線檢查測量結(jié)果與180°比較，將其偏差角度數(shù)值相加并分為A級(偏差角度<15°)、B級(15°～30°)，C級(偏差角度>30°)。股骨頭無菌性缺血壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：髖關(guān)節(jié)X線影像檢查可見骨密度不均勻甚至降低，部分呈囊性改變或硬化，嚴(yán)重者出現(xiàn)股骨頭形態(tài)改變；髖關(guān)節(jié)核磁共振檢查顯示“雙線征”。股骨頭后傾角度：測量髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線影像檢查股骨頸中線與股骨頭半徑線間的夾角。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死影響因素單因素分析 青壯年患者發(fā)生術(shù)后股骨頭無菌性缺血壞死與Garden分型、內(nèi)固定是否取出、股骨頭后傾角度、股骨頸皮質(zhì)粉碎情況、復(fù)位質(zhì)量相關(guān)(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic分析 多因素Logistic分析顯示,內(nèi)固定是否取出、復(fù)位質(zhì)量、股骨頭后傾角度與術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死關(guān)系密切(P<0.05)。見表2。

3 討論

目前，我國部分學(xué)者認(rèn)為，青壯年的定義是年齡在18～55歲的人群[5]。此類人群發(fā)生股骨頸骨折具有一定特點(diǎn)：(1)骨質(zhì)較好，無明顯疏松；(2)多為高能暴力外傷；(3)發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死的概率高，且股骨頭壞死后髖關(guān)節(jié)功能差，選擇髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療方案存在爭議。青壯年患者發(fā)生股骨頸骨折常選擇手術(shù)治療，目的是恢復(fù)股骨頸解剖結(jié)構(gòu)，預(yù)防股骨頭無菌性缺血壞死并恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動功能。有研究報道，青壯年股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療后，發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死是不可避免的并發(fā)癥[6-7]。本研究納入62例青壯年股骨頸骨折患者，通過隨訪發(fā)現(xiàn)10例患者術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死，發(fā)生率為16.1%。青壯年股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死的影響因素較多，尚未明確何種因素起決定性作用。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定是否取出、復(fù)位質(zhì)量、股骨頭后傾角度與術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死關(guān)系密切(P<0.05)。

股骨頭發(fā)生無菌性壞死主要是因?yàn)檠┲袛嗨?。股骨頭血供主要依靠股骨頸周圍的旋股內(nèi)外側(cè)血管，其走形緊鄰股骨頸，以股骨頸上方走形的血管血供更為重要。股骨頸骨折解剖復(fù)位后，骨折線維持在穩(wěn)定狀態(tài)，不僅可降低供養(yǎng)血管的張力，還可盡早恢復(fù)股骨頭血供，促進(jìn)骨折愈合。Min等[8]研究發(fā)現(xiàn)，骨折線復(fù)位滿意的股骨頸骨折患者股骨頭無菌性缺血壞死的發(fā)生率明顯降低。本研究術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死患者中，主要為復(fù)位質(zhì)量B級、C級的患者，占70.0%(7/10)。

表1 青壯年股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死影響因素分析/例(百分率/%)

表2 多因素Logistic分析

部分患者術(shù)前行髖關(guān)節(jié)X線檢查示骨折無明顯移位，但完善髖關(guān)節(jié)3D-CT檢查后可見股骨頸骨折后股骨頭后移位，存在一定的后傾角度。有研究報道，如果股骨頸后傾角度超過15°，術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增高[9-10]。高能量外傷常導(dǎo)致股骨頸粉碎性骨折，股骨頭向后移位進(jìn)一步損傷供應(yīng)血管，導(dǎo)致股骨頭發(fā)生無菌性缺血壞死。本研究中，術(shù)后發(fā)生股骨頭無菌性缺血壞死的患者中，主要為股骨頭后傾角度>15°患者，占80.0%(8/10)。因此，對青壯年股骨頸骨折患者術(shù)中透視行內(nèi)固定手術(shù)時，需解剖復(fù)位并改善其后傾角度。

有研究報道，股骨頸骨折患者行內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后內(nèi)固定螺釘取出后仍可發(fā)生股骨頸無菌性缺血壞死，其發(fā)生時機(jī)約在內(nèi)固定取出后1～2年，發(fā)生率為6%～42%[11]。其可能的發(fā)生機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：(1)二次手術(shù)進(jìn)一步破壞股骨頭周圍血供；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)出血導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增加，股骨頭供養(yǎng)血管受壓導(dǎo)致血流阻斷；(3)關(guān)節(jié)手術(shù)后微循環(huán)障礙；(4)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞。內(nèi)固定物在股骨頸骨折愈合后是否起作用，尚無充分的理論支持。有研究推測，內(nèi)固定物完全取出后，由于力的傳導(dǎo)，骨缺損處應(yīng)力增高，遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨小梁結(jié)構(gòu)重建，而股骨頭無菌性缺血壞死常發(fā)生在股骨頭負(fù)重區(qū)[12-13]。因此，筆者認(rèn)為青壯年股骨頸骨折患者如無特殊不適，盡可能不取出內(nèi)固定物，或間斷取出內(nèi)固定螺釘，釘?shù)乐补谴龠M(jìn)愈合，增加患者負(fù)重時間，降低股骨頭壞死發(fā)生風(fēng)險。

本研究也存在一定不足，樣本量較小，還需進(jìn)一步增加青壯年股骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療人群的樣本量，提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考。本研究未對于內(nèi)固定方式的選擇進(jìn)一步分析，需進(jìn)一步探討內(nèi)固定方式對股骨頭無菌性缺血壞死的影響。本研究未對青壯年患者進(jìn)行骨密度檢查，僅通過髖關(guān)節(jié)X線檢查初步判斷骨質(zhì)情況，需進(jìn)一步行多中心的研究。

綜上所述，青壯年股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素較多，其中，內(nèi)固定是否取出、復(fù)位質(zhì)量、股骨頭后傾角度與術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死密切關(guān)系。