關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效分析

趙 根， 李 涵， 向杜磊， 朱君旭， 金文銘， 劉欣偉， 劉 銘

1.大連醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；3.中國醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽 110016；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

關(guān)節(jié)軟骨缺乏血管、神經(jīng)，與系統(tǒng)循環(huán)分離，愈合能力較差，若損傷不能及時診斷和治療，易導致對應(yīng)關(guān)節(jié)面軟骨損傷或臨近組織退變，引發(fā)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為長期的關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)活動障礙等，嚴重影響工作和生活質(zhì)量。運動員、戰(zhàn)士等膝關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)病率是普通民眾的4～6倍[1]。目前，治療軟骨損傷主要有軟骨清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)、軟骨下骨鉆孔術(shù)、軟骨移植等，在無骨缺損的情況下，修復膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的最佳手術(shù)方式尚無共識[2]。近年來，微骨折術(shù)創(chuàng)傷小、成本相對較低，被用作關(guān)節(jié)表面軟骨損傷的重要修復方法[3]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2019年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治的145例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者為研究對象，按照不同術(shù)式分為3組。A組47例，男性39例，女性8例；年齡范圍21～36歲，年齡(25.6±1.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(18.9±1.3)kg/m2。B組50例，男性45例，女性5例；年齡范圍19～34歲，年齡(24.3±2.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20.1±2.1)kg/m2。C組48例，男性41例，女性7例；年齡范圍25～36 歲，年齡(27.8±3.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)(19.5±1.0)kg/m2。3組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者診斷為膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴有疼痛、日?；顒邮芟薜劝Y狀；(2)年齡20～50歲，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷≤2 cm2，伴有松動的軟骨碎片損傷；(3)Recht分級>Ⅲ級；(4)由創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎所導致的股骨髁、滑車軟骨缺損；(5)經(jīng)過3～6個月以上的保守治療無效者。排除標準：(1)體質(zhì)量>標準體質(zhì)量的1.5倍；(2)明顯對位不良，站立位時，患肢內(nèi)翻或外翻角度超過正常值5°；(3) 股骨應(yīng)力軸線位于脛骨平臺中央內(nèi)側(cè)或外側(cè)四分之一外；(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕所引起的關(guān)節(jié)軟骨損害等導致的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎；(5)嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎合并嚴重半月板損傷及十字韌帶松弛、撕裂；(6)顯著的軟骨下骨缺損。

1.3 研究方法 A組患者采用保守治療。取仰臥位，消毒，鋪巾；抽取2%利多卡因5 ml，于膝關(guān)節(jié)髕骨外上方及小腿近端作局部浸潤麻醉；麻醉成功后，于髕骨外上方進針穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，注入玻璃酸鈉及復方倍他米松5 mg。無菌敷料覆蓋加壓包扎，術(shù)畢。每周注射1次，連續(xù)注射5周。術(shù)后給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊糖(國藥準字：C20110014，香港澳美制藥廠)和雙醋瑞因膠囊(國藥準字：J20150097,昆明積大制藥股份有限公司)口服3個月。B組采用清理成形術(shù)。麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械；于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水60 ml擴張關(guān)節(jié)囊，分別取髕腱兩側(cè)入路常規(guī)插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩，半月板等組織結(jié)構(gòu)；在關(guān)節(jié)鏡下進行關(guān)節(jié)清理，去除松動軟骨、破裂軟骨，保留未損傷軟骨，邊緣及底部毛糙部分用射頻消融器燙平塑性，對軟骨邊緣撕裂處進行縫合，仔細清除碎屑；大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。置入關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，術(shù)畢。治療后，指導患者行相關(guān)康復鍛煉。C組采用微骨折術(shù)組。麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡器械；于膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水60 ml擴張關(guān)節(jié)囊，分別取髕腱兩側(cè)入路常規(guī)插入關(guān)節(jié)鏡，依次探查髕上囊、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩，半月板等組織結(jié)構(gòu)。清理可見增生滑膜組織，縫合撕裂的半月板，隨后用刮匙清除全層軟骨病變中所有剩余的不穩(wěn)定軟骨，以形成一個邊緣穩(wěn)定的軟骨層；病變底部的鈣化軟骨層用刮匙清除，使用關(guān)節(jié)鏡錐子對顯露的軟骨下骨板進行多次微骨折穿孔，孔間距3～4 mm，且不得破壞孔之間的軟骨下骨板，從骨髓腔中流出的脂肪表明合適的深度(2～4 mm)，在降低沖洗液壓力后，骨腔內(nèi)會有部分骨髓和血液自然滲出，并在缺損部位形成血塊，當缺損部位被血塊填充滿時，終止操作，不使用關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，術(shù)畢。治療后，指導患者行相關(guān)康復鍛煉。

1.4 評價標準 根據(jù)美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)評分評估3組患者的治療療效。HSS膝關(guān)節(jié)評分>85分為優(yōu)秀，膝關(guān)節(jié)全部或主要癥狀消除，功能基本恢復，可以正常參加體育活動；70～84分為良好，膝關(guān)節(jié)功能活動基本恢復，日?；顒硬皇芟蓿?0～69分為中等，膝關(guān)節(jié)功能活動略有受限，但較前有所改善；評分<60分為較差，癥狀和功能無明顯改善。比較治療前及治療后1、3、6、12、24個月的Lysholm評分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復越好。采用本研究小組自定義的滿意度評分量表根據(jù)患者的主觀感受對疼痛緩解、功能活動提高、心理健康等方面進行打分，評分越高，滿意度越高。

有效率=(優(yōu)秀+良好+中等)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 治療有效率 3組患者切口愈合良好，無感染及靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。C組治療有效率明顯高于A組、B組，B組治療有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組治療有效率比較/例(百分率/%)

2.2 Lysholm評分 治療前及治療后第6個月，3組的Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后1、3個月，C組的Lysholm評分顯著低于A組、B組，B組評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后12、24個月，C組的Lysholm評分顯著高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組Lysholm評分比較評分/分)

2.3 自定義問卷量表滿意度 治療前，3組患者自定義問卷量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C 組在接受治療后的1、3個月的滿意度評分明顯低于A組、B組，在治療后的6、12、24個月高于A組、 B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

微骨折術(shù)最初是為膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后病變發(fā)展為全層軟骨缺損的患者設(shè)計的，通過為組織再生提供豐富的環(huán)境和利用身體自身的愈合能力來增強軟骨表面修復，微骨折術(shù)后，年輕患者的臨床效果、軟骨修復質(zhì)量普遍優(yōu)于老年患者[4-5]。

表3 3組患者自定義問卷量表評分比較評分/分)

病變位置也可影響微骨折術(shù)結(jié)果，如股骨髁病變患者與其他部位病變患者比較，臨床改善和軟骨修復質(zhì)量較好[6]。

本研究選取Recht分級>Ⅲ級的患者為研究對象，膝關(guān)節(jié)MRI在診斷軟骨損傷的可靠性高達95%以上[7]。本研究C組治療有效率明顯高于A組、B兩組，B組治療有效率高于A組；3組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分在接受治療前無明顯差異，同組在治療后均有不同程度改善。治療后1、3個月，C組的Lysholm評分顯著低于A組、B組，B組評分低于A組；治療后12、24個月，C組的Lysholm評分顯著高于A組、B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原因可能在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷較小，玻璃酸鈉和倍他米松在短期內(nèi)對膝關(guān)節(jié)疼痛緩解和功能改善迅速而明顯，但保守治療并未從根本上解決軟骨缺損問題，只能暫時延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，當玻璃酸鈉長時間停止注射后，癥狀則會反復出現(xiàn)。本研究中，關(guān)節(jié)軟骨清理成形術(shù)相對于關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉對患肢創(chuàng)傷性略大，導致其術(shù)后恢復較A組略慢，由于關(guān)節(jié)清理術(shù)是通過去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)疏松的軟骨碎片及病變關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜產(chǎn)生的炎性介質(zhì)發(fā)揮作用，在短期內(nèi)使患者的疼痛等臨床癥狀得以緩解，但軟骨缺損卻未能得到修復，僅延緩軟骨創(chuàng)面向四周擴大。C組行關(guān)節(jié)面微骨折術(shù)，患者術(shù)后恢復慢，缺損處瘢痕性纖維軟骨爬行需要一定時間，但微骨折術(shù)能促進缺損池內(nèi)纖維軟骨增生，在一定程度上能促進膝關(guān)節(jié)功能恢復。

目前，普遍認為非手術(shù)治療失敗的有癥狀的小病灶(損傷面積≤2 cm2)患者可接受微骨折術(shù)，其技術(shù)成熟，操作簡單且廉價，作為主流術(shù)式一直沿用至今，短期結(jié)果滿意。但有研究表明，超過60%的患者2年后功能惡化，出現(xiàn)骨過度生長，導致失敗率增加[8]。鑲嵌移植術(shù)具有比微骨折術(shù)更優(yōu)的臨床療效，末次隨訪時，移植術(shù)后的Lysholm 評分比微骨折術(shù)后高10分以上[9]。移植術(shù)后，患者可更快的恢復運動，并擁有更高的運動能力；移植術(shù)后約93%的患者恢復損傷前的運動水平，而微骨折術(shù)后僅52%的患者可恢復損傷前的運動水平。近年來，富含血小板的血漿開始在臨床廣泛應(yīng)用，注射液含有許多生長因子，有望成為促進軟骨愈合、改善臨床功能、減少軟骨損傷和骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛的解決方案[10]。對于嚴重的軟骨缺損、年齡較大且無明顯手術(shù)禁忌證的患者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)。本研究樣本量較少、隨訪時間短且醫(yī)從性問題不可忽視，部分患者接受治療后從事高強度體力活動，在未來研究中可以進一步擴大樣本數(shù)量、延長隨訪時間，將使本研究結(jié)論更具說服力。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)具有療效可靠、操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，能提高患者日?；顒铀胶蜕钯|(zhì)量，有效緩解疼痛。