基于食物黏稠度調(diào)整的營(yíng)養(yǎng)攝入方法對(duì)喉癌術(shù)后放療患者免疫和營(yíng)養(yǎng)功能的效果

莊 羽 汪 娟 卞麗娟

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210000；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，江蘇南京 210000

喉癌術(shù)后聯(lián)合放療患者，可受到醫(yī)療和疾病的影響導(dǎo)致吞咽功能障礙，加重患者蛋白質(zhì)、能量及水分的流失，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)惡化，甚至部分患者還會(huì)由于吞咽功能障礙引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量[1]。臨床可采用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但對(duì)于吞咽功能障礙患者被動(dòng)選擇胃造瘺和鼻飼等輔助方法會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。為解決自主補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和免疫水平的問(wèn)題，本研究針對(duì)基于食物黏稠度調(diào)整的營(yíng)養(yǎng)攝入護(hù)理方案的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年11 月至2021 年10 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的296 例喉癌手術(shù)聯(lián)合放療患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（148 例）和對(duì)照組（148 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查符合喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)電視透鏡吞咽造影檢查診斷存在吞咽功能障礙；③意識(shí)和精神功能正常；④所有患者和家屬均詳細(xì)了解本研究目的及流程，并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病；②局部或全身器官感染；③合并嚴(yán)重胃腸道疾病或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。研究組男84 例，女64 例；年齡48～63 歲，平均（54.26±3.26）歲；分期：Ⅰ期27 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期63 例，Ⅳ期19 例；文化水平：高中及以下76 例，大專及以上72 例；家庭月收入水平：＜5000元/月81例，≥5000元/月67例。對(duì)照組男82例，女66 例；年齡47～65 歲，平均（53.67±3.31）歲；分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期38 例，Ⅲ期65 例，Ⅳ期20 例；文化水平：高中及以下74 例，大專及以上74 例；家庭月收入水平：＜5 000 元/月84 例，≥5 000 元/月64例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2020]2020-218-09 號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)飲食健康指導(dǎo)。

1.2.2 研究組 實(shí)施基于食物黏稠度調(diào)整的營(yíng)養(yǎng)攝入飲食健康指導(dǎo)。

評(píng)估吞咽功能。采用電視透鏡吞咽造影檢查吞咽功能障礙評(píng)估，采用300 ml 純凈水溶解200 g 硫酸鋇（2 型）為1 號(hào)備用液；將50 ml 增稠劑加入150 ml 1 號(hào)備用液并命名為2 號(hào)備用液，再將其余150 ml 1 號(hào)備用液加入50 ml 增稠劑并命名為3 號(hào)備用液；取3 號(hào)備用液加入軟蛋糕制成4 號(hào)固體；取3 號(hào)備用液加餅干制成5 號(hào)固體?；颊咭来螌? 號(hào)、1 號(hào)、3 號(hào)、4 號(hào)、5 號(hào)在X 線透視下咽下并進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)食可先小口后大口，并通過(guò)正位、側(cè)位及不同斜位角度進(jìn)行觀察，根據(jù)Frowen 標(biāo)出改良后積計(jì)分[4]，其中陽(yáng)性癥狀記為1 分，陰性癥狀記為0 分，共計(jì)評(píng)價(jià)0～12 個(gè)指標(biāo)，吞咽功能障礙程度與評(píng)分呈正相關(guān)。

吞咽功能攝食訓(xùn)練方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，單次訓(xùn)練保持時(shí)間25～30 min，每周累積訓(xùn)練3 次。訓(xùn)練過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者吞咽時(shí)間、舌骨移動(dòng)度、食物滯留情況、環(huán)咽肌功能、誤吸滲漏功能情況，綜合分析患者吞咽功能程度和障礙類型，并根據(jù)吞咽功能情況制作黏稠度適合一口量食物，對(duì)于舌協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)較差、吞咽延遲、呼吸道閉合不足患者，可酌情選擇黏稠食物，避免糊狀或水狀食物，避免進(jìn)食流體或半流體食物。舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：①伸舌運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者舌向盡力伸出，左右盡力擺動(dòng)伸出至口角，再用舌尖自下唇中間部位逆時(shí)針或順時(shí)針舔；②縮舌運(yùn)動(dòng)，盡力將舌向口腔后部縮，蜷縮過(guò)程中可卷起或旋轉(zhuǎn)，以達(dá)到訓(xùn)練舌體靈活性；③頂舌運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者采用舌尖交替頂上下對(duì)應(yīng)牙內(nèi)側(cè)，以增加舌尖力度或感覺(jué)；④彈舌運(yùn)動(dòng)，舌尖頂上顎發(fā)出“嘚”聲音。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組接受飲食治療后首日（干預(yù)前）和2 個(gè)月后（干預(yù)后）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)包括轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白。白蛋白正常參考范圍為40～50 g/L；前白蛋白正常參考范圍為280～360 mg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白正常參考范圍為2.20～4.0 g/L。免疫功能指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

2.2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較

3 討論

喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，名為鱗狀細(xì)胞癌，以聲音嘶啞、呼吸困難、喉痛、痰中帶血、頸部腫塊等典型癥狀[5-6]。臨床首選手術(shù)聯(lián)合放療，可避免癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散，但由于手術(shù)或放療可提高機(jī)體代謝率，增加能量消耗，使得機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，若未及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致患者由于體內(nèi)蛋白儲(chǔ)備量降低或耗盡，出現(xiàn)低蛋白血癥[7]。除此之外，由于腫瘤因素或治療副作用，其吞咽功能障礙可影響進(jìn)食量和吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吞咽動(dòng)作過(guò)程需肌肉和顱內(nèi)神經(jīng)等反射協(xié)同參與[8-10]，手術(shù)創(chuàng)傷和腫瘤侵犯可導(dǎo)致吞咽過(guò)程中喉口閉合不全，無(wú)法建立有效食道與呼吸道之間壓力，加之手術(shù)聯(lián)合放療可增加口腔黏膜放射性反應(yīng)，進(jìn)一步損傷后組神經(jīng)與吞咽相關(guān)肌群，增加神經(jīng)性吞咽功能和結(jié)構(gòu)性障礙[11-13]。

干預(yù)后，研究組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能是由于吞咽功能訓(xùn)練可增強(qiáng)或改善吞咽功能，各類吞咽功能訓(xùn)練效果相近，主要通過(guò)鍛煉口咽肌群，增強(qiáng)反射性與協(xié)調(diào)性，最終實(shí)現(xiàn)吞咽功能恢復(fù)[14]，但既往訓(xùn)練過(guò)程中主要采用咽水或空吞咽訓(xùn)練，效果有限，因此，吞咽過(guò)程中根據(jù)吞咽水平選擇合適黏稠度食物，對(duì)加速或促進(jìn)吞咽功能訓(xùn)練效果至關(guān)重要[15-18]。食物黏稠度越高，在吞咽過(guò)程中越可以降低喉部和食管進(jìn)食速度，充分控制食物達(dá)到會(huì)厭軟骨對(duì)氣管封閉的反應(yīng)時(shí)間，有效避免肺部發(fā)生食物誤吸并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[19-24]，且當(dāng)食物制作成團(tuán)性狀時(shí)，可避免由于食物松散對(duì)食道的刺激。研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析可能由于本研究中基于食物黏稠度的攝入管理可根據(jù)人體呼吸道和食道的解剖結(jié)構(gòu)改變制訂改良飲食內(nèi)容，可根據(jù)吞咽功能障礙水平給予相應(yīng)性狀食物進(jìn)食[25-26]，提高患者進(jìn)食舒適度和進(jìn)食量，保證固有吞咽功能障礙的進(jìn)食安全性，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持有效率和質(zhì)量，提高營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和抵抗疾病抵抗的免疫功能[27-28]。

綜上所述，為促進(jìn)喉癌術(shù)后放療患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能恢復(fù)，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者采取基于食物黏稠度的營(yíng)養(yǎng)攝入法，促進(jìn)患者疾病轉(zhuǎn)歸，值得臨床應(yīng)用的大力推廣價(jià)值。