維持性血液透析患者合并糖尿病的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

夏福海 王雪芬 王國(guó)慶

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院血透室，湖北武漢 430060

終末期腎臟病已發(fā)展為全球公認(rèn)的公共健康衛(wèi)生問(wèn)題，其在世界范圍內(nèi)一般人群患病率高達(dá)14.3%，且仍不斷增高[1]。而維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是其首選治療措施[2]。據(jù)報(bào)道，糖尿病是造成發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎臟病的最主要病因[3]，同時(shí)也是我國(guó)終末期腎臟病的第二大病因[4]。有研究顯示，MHD 合并糖尿病的患者5 年死亡率超過(guò)70%[5]。因此，提前識(shí)別合并糖尿病的危險(xiǎn)因素并及時(shí)做出臨床干預(yù)就顯得極為重要。目前尚缺乏透析合并糖尿病的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建研究，故本研究旨在探究MHD 合并糖尿病的危險(xiǎn)因素，以期為制訂有效的護(hù)理干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，于2021 年6 月至9 月選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液透析室行MHD 的患者為研究對(duì)象。為得到可靠的參數(shù)估計(jì)，樣本量應(yīng)為協(xié)變量個(gè)數(shù)的10～15 倍[6]。本研究擬進(jìn)行10～12 個(gè)因素的logistic 回歸分析，按15 倍計(jì)算總樣本量227 例滿足要求。糖尿病符合世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受MHD 治療時(shí)間≥3 個(gè)月；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，溝通良好；④知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肺等急/危重癥；②患有精神病史；③在參與本研究期間還參與其他臨床試驗(yàn)。依據(jù)是否合并糖尿病分為MHD合并糖尿病組91 例，MHD 未合并糖尿病組136 例。本研究已獲武漢大學(xué)健康學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020YF0067）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料①基本資料：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業(yè)狀況、活動(dòng)能力、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、透析齡、血管通路類型；②生理生化指標(biāo)：體重指數(shù)（body mass index，BMI）、脈壓差、前白蛋白、血紅蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率、維生素B12、甲狀旁腺素、β2-微球蛋白、補(bǔ)體、血清鈣、磷、鈣磷乘積、透析充分性（Kt/V）。

1.2.1.2 阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）該量表由Soldatos 等[8]編制，是國(guó)際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測(cè)量表，主要用于評(píng)估個(gè)體近1 個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量。量表包含8 個(gè)條目，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，“沒(méi)問(wèn)題”至“延遲嚴(yán)重或沒(méi)有睡覺(jué)”依次計(jì)0～3 分，總分0～24 分，得分越高表示個(gè)體睡眠質(zhì)量越差，0～3 分為無(wú)睡眠障礙，4～6 分為可疑失眠，7～24 分為失眠。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.868。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查

調(diào)查在患者接受MHD 治療期間進(jìn)行。研究員通過(guò)問(wèn)卷星的方式收集問(wèn)卷，在首頁(yè)向患者介紹研究目的、知情同意及填寫方法，由患者獨(dú)立或在研究員指導(dǎo)下完成。生理、生化指標(biāo)均在透析前抽血檢測(cè)，尿素氮和肌酐在透析前后檢測(cè)，用于計(jì)算Kt/V。每個(gè)手機(jī)僅能作答1 次，答題時(shí)長(zhǎng)＜180 s 或選項(xiàng)全部一致為無(wú)效問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。服從偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素，并計(jì)算受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積評(píng)估模型的準(zhǔn)確性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

兩組婚姻狀況、活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量、Kt/V、前白蛋白、BMI、脈壓差、維生素B12及年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 MHD 患者合并糖尿病的多因素logistic 回歸分析

以是否合并糖尿病作為因變量（MHD 合并糖尿病=1，MHD 未合并糖尿病=0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。自變量賦值方式：活動(dòng)能力（0=不能活動(dòng)、1=活動(dòng)受限、2=自由活動(dòng)），BMI（0=＜18.5 kg/m2、1=18.5～＜24.0 kg/m2；2=24.0～＜28.0 kg/m2、3=≥28.0 kg/m2），Kt/V（0=＜1.2、1=≥1.2），前白蛋白（0=＜280 mg/L、1=280～360 mg/L、2=＞360 mg/L），脈壓差[0=＜30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、1=30～40 mmHg、2=＞40 mmHg]，睡眠質(zhì)量以0～3 分為參照設(shè)置啞變量，婚姻狀況以已婚為參照設(shè)置啞變量。其中計(jì)數(shù)資料以原值錄入，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。結(jié)果顯示，活動(dòng)能力、BMI、睡眠質(zhì)量、Kt/V、前白蛋白、脈壓差是MHD 患者合并糖尿病的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 MHD 患者合并糖尿病的多因素logistic 回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型：Logit（P）=-6.823-0.986×活動(dòng)能力+0.553×BMI+1.303×睡眠質(zhì)量（4～6 分）+1.345×睡眠質(zhì)量（7～24 分）-1.063×Kt/V-0.550×前白蛋白+2.065×脈壓差。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示，χ2=12.458，P=0.132，提示該模型擬合較好。模型的ROC 曲線下面積為0.813（95%CI：0.758～0.868，P＜0.01），約登指數(shù)最大值為0.515，最佳臨界值為0.371，靈敏度為0.802，特異度為0.713。見(jiàn)圖1。

圖1 MHD 患者合并糖尿病的ROC 曲線

3 討論

3.1 MHD 患者合并糖尿病的現(xiàn)狀

結(jié)果顯示，MHD 患者的糖尿病合并率為40.09%，低于Lok 等[9]研究結(jié)果（51.00%），原因可能為腹膜透析患者也會(huì)合并糖尿病，且歐美國(guó)家糖尿病患病率較高。研究報(bào)道糖尿病會(huì)嚴(yán)重影響MHD 患者的生活量，且死亡率較高[10]。因此，明確導(dǎo)致MHD 患者合并糖尿病的危險(xiǎn)因素，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)則顯得尤為重要。

3.2 MHD 患者合并糖尿病的影響因素分析

3.2.1 活動(dòng)能力

結(jié)果顯示，活動(dòng)能力越好的MHD 患者合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越小。原因可能為活動(dòng)量的增加能使肌肉中葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白增加，有助于提高胰島素敏感性、降低糖化血紅蛋白和增加峰值耗氧量[11]。研究報(bào)道，MHD患者普遍存在久坐不動(dòng)的生活方式，而久坐又是2 型糖尿病的主要病因[12]。Mori 等[13]也指出缺乏體力活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致肌少癥，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如透析中有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)和有氧聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防糖尿病的發(fā)生。

3.2.2 BMI

BMI 是一種可接受的肥胖衡量標(biāo)準(zhǔn)，較高的BMI被認(rèn)為是糖尿病的危險(xiǎn)因素[14]，這與本研究結(jié)果一致。原因可能為肥胖患者體內(nèi)的脂肪酸含量、極低密度脂蛋白與甘油三酯水平較高，從而產(chǎn)生胰島素抵抗和β 細(xì)胞氧化受損，使機(jī)體不能充分降解葡萄糖，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病發(fā)生[15]。有研究顯示，隨著透析的進(jìn)行患者會(huì)逐漸失去肌肉并增加身體脂肪[16]。因此，透析患者應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)和均衡膳食來(lái)調(diào)節(jié)體重，減少并發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 睡眠質(zhì)量

結(jié)果顯示，睡眠障礙（睡眠質(zhì)量7～24 分）是MHD 患者合并糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，睡眠障礙與糖尿病密切相關(guān)，潛在的機(jī)制可能是睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺皮質(zhì)活動(dòng)增加，從而導(dǎo)致炎癥、氧化應(yīng)激、糖耐量受損和胰島素抵抗等不利的代謝影響[17]。研究報(bào)道，MHD 患者普遍存在睡眠障礙且高于一般人群，本研究中睡眠障礙的患病率為49.8%，接近國(guó)內(nèi)常模（50%～80%）[18]。因此，應(yīng)關(guān)注MHD 患者睡眠情況，采取干預(yù)措施，提高睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量。

3.2.4 透析充分性

本研究結(jié)果顯示，透析充分性越好的MHD 患者合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)越小。原因可能為透析充分性越好越能更好地清除甲狀旁腺素等大中分子毒素，提高機(jī)體的免疫水平，減少炎癥反應(yīng)，降低胰島素抵抗來(lái)預(yù)防糖尿病的發(fā)生[19]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MHD 患者的宣教和管理，通過(guò)設(shè)定個(gè)體化的透析處方、規(guī)律透析、使用高通量透析器等措施提高透析的充分性。

3.2.5 前白蛋白

前白蛋白是一種肝臟分泌蛋白，反映蛋白質(zhì)能量狀態(tài)，低前白蛋白水平被認(rèn)為是MHD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。本研究結(jié)果顯示，低前白蛋白水平的MHD 患者合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更大，這與Dalrymple 等[21]研究結(jié)果一致。原因可能為低前白蛋白水平會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量消耗和炎癥的產(chǎn)生，而炎癥反應(yīng)又可通過(guò)引起胰島素抵抗來(lái)促進(jìn)2 型糖尿病的發(fā)生，并且在高血糖的情況下又會(huì)加劇，從而導(dǎo)致糖尿病的長(zhǎng)期并發(fā)癥[22-24]。因此，MHD 患者的前白蛋白水平應(yīng)該引起關(guān)注。

3.2.6 脈壓差

結(jié)果顯示，脈壓差增大是MHD 患者合并糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。Zhang等[25]指出脈壓差增大與中國(guó)女性的2 型糖尿病發(fā)病有關(guān)，Yasuno 等[26]指出脈壓差增大是日本高危高血壓患者新發(fā)糖尿病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。原因可能為高脈壓差會(huì)增加胰島素抵抗和β 細(xì)胞功能，致胰腺β 細(xì)胞的分泌需求增加，從而介導(dǎo)糖尿病的發(fā)作[27-28]。因此，對(duì)于合并糖尿病的防治，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)考慮胰島素抵抗的降低和β 細(xì)胞數(shù)量和功能的正常維持。

3.3 ROC 曲線分析

模型的ROC 曲線下面積為0.813，提示本預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效果。本研究中最佳臨界值為0.371，因此當(dāng)截?cái)嘀怠?.371 時(shí)，提示MHD 患者極有可能發(fā)生糖尿病，臨床護(hù)士需提高警惕，及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物干預(yù)治療；當(dāng)截?cái)嘀堤幱谂R界值狀態(tài)時(shí)，也應(yīng)該引起重視。

4 小結(jié)

綜上所述，BMI、睡眠質(zhì)量和脈壓差是MHD 患者合并糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，活動(dòng)能力、Kt/V 和前白蛋白是其保護(hù)因素，構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)為MHD 患者制訂日常鍛煉計(jì)劃、均衡膳食、合理控制血壓等健康宣教措施，改善其睡眠質(zhì)量，設(shè)定個(gè)性化的透析方案，監(jiān)測(cè)前白蛋白水平，依據(jù)實(shí)測(cè)值遵醫(yī)囑單獨(dú)給藥。但本研究中的樣本量相對(duì)較少，且僅局限于本地區(qū)，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和研究范圍。未來(lái)可從對(duì)該模型增加外部驗(yàn)證和糖尿病分型深入研究，以便醫(yī)護(hù)人員提前干預(yù)，降低MHD患者合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。