DRG/DIP付費(fèi)下公立醫(yī)院建立績效考核體系的研究

●楊曉靈 林京安 關(guān)美霜

隨著醫(yī)保支付制度的改革，推行醫(yī)保DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）付費(fèi)是國家醫(yī)改的重要組成部分之一。2020年2月25日發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，并提出大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)最早由美國研究、使用，目前在世界范圍內(nèi)受到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，而按病種付費(fèi)則是具有中國特色的醫(yī)保付費(fèi)方式，比較典型的是目前在廣州、上海推行使用的基于大數(shù)據(jù)的病種 （Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP）分值付費(fèi)。

一、公立醫(yī)院建立績效考核體系的必要性

2021年6月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》指出，著力推動(dòng)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，著力解決看病難、看病貴問題，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。主要圍繞指導(dǎo)各地學(xué)習(xí)推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)、推進(jìn)藥品耗材集中采購、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、深化人事薪酬制度改革、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2021年國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，文件核心是到2024年所有統(tǒng)籌支付地的醫(yī)院都將執(zhí)行按疾病診斷組付費(fèi)。國家醫(yī)療保障局推行的DRG/DIP付費(fèi)制度，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)院提升績效、控制費(fèi)用。但DRG/DIP付費(fèi)其病種價(jià)格有可能高于實(shí)際成本,也可能低于實(shí)際成本，會(huì)容易造成醫(yī)院和醫(yī)生的逆向選擇，促使醫(yī)生不愿接收重癥病人,實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的平衡。DRGs/DIP付費(fèi)，醫(yī)院過分地控制醫(yī)療成本，將會(huì)抑制醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，以及新的醫(yī)療儀器設(shè)備在醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)中正常應(yīng)用，進(jìn)而影響醫(yī)院綜合能力的提高。DRG/DIP付費(fèi)給醫(yī)院的運(yùn)營帶來了影響，醫(yī)院必須做好應(yīng)對(duì)措施，探索新的績效管理方式。

2017年7月25日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，指出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，具體建設(shè)目標(biāo)是“到2020年，基本形成維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，推動(dòng)各級(jí)各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。其中，健全績效考核是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。2019年1月30日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》出臺(tái)，從國家層面建立了統(tǒng)一的績效考核制度。三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)四個(gè)維度包括56個(gè)指標(biāo)組成。

2020年12月28日，國家衛(wèi)生健康委出臺(tái)的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》，進(jìn)一步完善我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，促進(jìn)我國醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需。國家層面統(tǒng)一的績效考核，確定公立醫(yī)院的功能定位和社會(huì)公益性，引導(dǎo)公立醫(yī)院發(fā)展模式由規(guī)范擴(kuò)張型發(fā)展向質(zhì)量效益型發(fā)展，管理模式由粗放型的醫(yī)院管理模式向全方為的精細(xì)化醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)型，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的各項(xiàng)政策落地有效。

二、醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系的建立

1.建立績效考核指標(biāo)需考慮的因素。（1）醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)院績效目標(biāo)要同醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)保持一致，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)是要靠全體員工共同努力才能達(dá)成，要依靠績效的指揮棒，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解為全體員工的共同工作目標(biāo)和努力方向。（2）國家、省市對(duì)公立醫(yī)院績效考核的目標(biāo)、DRG能力指數(shù)(DRG組數(shù)、總權(quán)重、CMI)、服務(wù)效率（費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)）的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響。（3）政府對(duì)醫(yī)務(wù)人員的考核內(nèi)容，公立醫(yī)院薪酬制度改革指導(dǎo)意見里對(duì)醫(yī)務(wù)人員考核突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等進(jìn)行考核。（4）醫(yī)保實(shí)施DRG/DIP付費(fèi)，醫(yī)院的運(yùn)營模式從過去的刺激收入增長為主轉(zhuǎn)化以調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。

2.指標(biāo)體系的構(gòu)建。首先，采用頭腦風(fēng)暴法，醫(yī)院職能部門人員要按醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、國家、省、市對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院的績效考核目標(biāo)和政府對(duì)醫(yī)務(wù)人員考核的要求，找出科室的薄弱環(huán)節(jié)和存在問題，需改善的地方，定任務(wù)、定目標(biāo)。其次按職能部門歸口管理事項(xiàng)，按“強(qiáng)專科、重質(zhì)量、控成本，提效率”等原則制定科室的年度及月度的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容。

按考核部門制定臨床部門、醫(yī)技部門，行政后勤部門的績效考核指標(biāo)。臨床部門和醫(yī)技部門一級(jí)考核指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)和綜合管理；行政部門的績效考核指標(biāo)是工作目標(biāo)、專項(xiàng)考核、成本控制、滿意度評(píng)價(jià)、綜合管理；后勤部門的績效考核指標(biāo)是人均工作量、成本控制、滿意度、綜合管理。（1）醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)量。醫(yī)療業(yè)務(wù)和質(zhì)量是醫(yī)院的核心，二級(jí)指標(biāo)主要考核手術(shù)人次占出院人次比例、四級(jí)手術(shù)占比、CMI指標(biāo)，考核功能定位的下轉(zhuǎn)率和疑難病重的救治；質(zhì)量安全的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、服務(wù)能力、院感防控等；合理用藥的抗菌藥物使用強(qiáng)度DDDs。（2）運(yùn)營效率。運(yùn)營效率體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平、是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的保障，二級(jí)指標(biāo)主要考核成本控制的收入成本率、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例和每百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用；控制費(fèi)用不合理增長的門診和住院次均費(fèi)用變化；提高效率的人均DRG權(quán)重增幅、人均手術(shù)臺(tái)次增幅、人均業(yè)務(wù)量和時(shí)間消耗指數(shù)等。（3）學(xué)科發(fā)展。教學(xué)科研能力是體現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力，是反映三級(jí)公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展和學(xué)科健康運(yùn)行的重要指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)主要考核教學(xué)和住培、科研成果臨床轉(zhuǎn)化和技術(shù)的應(yīng)用。（4）滿意度評(píng)價(jià)。醫(yī)院的滿意度由患者滿意度和員工滿意度組成。患者滿意度是三級(jí)公立醫(yī)院社會(huì)效益的體現(xiàn)，員工的滿意度是醫(yī)院高質(zhì)量服務(wù)的重要保障。（5）綜合管理。綜合管理主要考核一些不能量化的工作，如科室的黨建、廉政考評(píng)、出國（境）管理，行政后勤部門的評(píng)價(jià)等，將行政后勤部門的工作按完成情況轉(zhuǎn)化為量化考核，可對(duì)行政后勤部門為臨床和群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)起到促進(jìn)的作用。

在指標(biāo)設(shè)定時(shí)將必須改善的指標(biāo)納入入考核體系，月度指標(biāo)設(shè)定將重點(diǎn)改善短時(shí)間可改善的，指標(biāo)設(shè)定不宜太多，最多不超過20個(gè)為宜，如指標(biāo)太多，得分權(quán)重過于分散，突出不了考核重點(diǎn),臨床部門月度指標(biāo)的權(quán)重醫(yī)療質(zhì)量占30%、運(yùn)營效率占40%、學(xué)科發(fā)展占10%、滿意度評(píng)價(jià)占10%、綜合管理占10%；年度指標(biāo)設(shè)定的范圍比較廣，醫(yī)院需改善的內(nèi)容都可納入考核范圍，但月度已考核的內(nèi)容就不再年度重復(fù)考核，臨床部門年度指標(biāo)的權(quán)重醫(yī)療業(yè)務(wù)和綜合管理占30%、運(yùn)營效率占16%、醫(yī)療質(zhì)量與安全占34%、學(xué)科發(fā)展占20%，學(xué)科發(fā)展需考核科研、教學(xué)等情況，醫(yī)療質(zhì)量和綜合管理考核年度的任務(wù)和目標(biāo)完成情況，而這些一般需要比較大的時(shí)間才看出產(chǎn)出效果，所以在年度績效指標(biāo)設(shè)計(jì)上，這些方面的權(quán)重占比要比月度高。考核指標(biāo)設(shè)置最重要是考核指標(biāo)的基準(zhǔn)值，基準(zhǔn)值不能脫離醫(yī)院實(shí)際情況，須結(jié)合科室歷史水平及全省三級(jí)公立醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整和設(shè)置，尤其可以結(jié)合DRGs醫(yī)院評(píng)價(jià)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行校正。如設(shè)置人均工作量考核指標(biāo)，原則上以近3年均值為基準(zhǔn)值，不宜每年進(jìn)行遞增，除非工作方式發(fā)生重大改變，大幅度提升工作效率，可以適當(dāng)再調(diào)整。評(píng)分采用橫向比、縱向比、基準(zhǔn)比、目標(biāo)比相結(jié)合等方法。每年年初根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況調(diào)整考核指標(biāo)，已改善的指標(biāo)不再考核，發(fā)征求意見定方案，公開結(jié)果接受反饋。醫(yī)院還可根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置一些專項(xiàng)考核，如藥品管控、耗材管控專項(xiàng)考核。

醫(yī)院構(gòu)建五方面的績效考核指標(biāo)，保障了公立醫(yī)院公益性，提升醫(yī)院員工的工作積極性，提升患者就醫(yī)滿意度，全方位、多維度，考核三級(jí)公立醫(yī)院的工作，保障三級(jí)公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)化，更加規(guī)范。

三、考核結(jié)果的應(yīng)用

根據(jù)人社部、財(cái)政部等5部門發(fā)布的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（【2021】52號(hào)）明確要制定公立醫(yī)院內(nèi)部考核評(píng)比辦法，考核結(jié)果與薪酬掛鉤。醫(yī)院制定的月度和年度考核得分與獎(jiǎng)勵(lì)性績效掛鉤。

另外，員工考核得分個(gè)人KPI占30%，科室KPI占70%，員工的考核得分與員工的晉升和評(píng)優(yōu)掛鉤。

四、實(shí)施績效考核取得的效果

本地的一所三甲公立醫(yī)院，建立與國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)的績效考核體系以來，提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，也提高了醫(yī)院的工作量，患者滿意度和員工滿意度持續(xù)上升，國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核成績逐年提高。該院的績效考核全系的建立，控制了成本的支出，規(guī)范了醫(yī)療行為，合理收治和轉(zhuǎn)診患者，起到了提質(zhì)增效的作用。