高齡患者脊柱手術(shù)面臨的困境與挑戰(zhàn)

魯世保

根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年我國 60 歲及以上人口有 2.6 億，占總?cè)丝诘?18.7%，其中，65 歲及以上人口 1.9 億，占總?cè)丝诘?13.5%，比 2010年分別上升了 5.44% 和 4.63%，目前公民平均壽命已達(dá) 75 歲[1]。 隨著我國社會(huì)老齡化加速，老年手術(shù)患者數(shù)量也在快速增長(zhǎng)，我院 2017年手術(shù)患者中，＞ 60 歲患者占 49.0%，＞ 75 歲的患者占 14.0%，每年高齡患者 (75 歲以上)手術(shù)量在 2000 例以上，其中高齡骨科患者占比 21.6%。在高齡骨科患者中，脊柱疾病是國內(nèi)開展較少的亞專業(yè)，目前仍有很多醫(yī)師將高齡視為脊柱開放手術(shù)的禁區(qū)。

高齡患者有衰弱、多病共存、多重用藥、器官功能衰竭等問題，而脊柱手術(shù)相對(duì)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，兩者疊加導(dǎo)致高齡脊柱患者的可手術(shù)率低，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，這也是高齡脊柱手術(shù)難以在國內(nèi)開展的主要原因[2]。不過隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日益成熟，年齡已不再是老人手術(shù)的絕對(duì)禁忌。國外已有研究報(bào)道，針對(duì)單純減壓或者短節(jié)段腰椎融合術(shù)，盡管高齡患者手術(shù)并發(fā)癥高于年輕對(duì)照組，但是大多數(shù)高齡患者術(shù)后療效和滿意度至少和年輕患者相當(dāng)[3-6]。而針對(duì)脊柱畸形矯正手術(shù)，高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可能高達(dá) 62%，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥高達(dá) 52%，不過病死率沒有明顯增加[7]。雖然高齡脊柱手術(shù)并非禁區(qū)，但要在國內(nèi)開展尚面臨以下困境和挑戰(zhàn)。

一、共病管理和圍術(shù)期管理不足

高齡患者全身多器官功能儲(chǔ)備不足，全身麻醉手術(shù)打擊后很容易造成多米諾骨牌效應(yīng)，而國內(nèi)的會(huì)診制度無法從整體上對(duì)高齡患者進(jìn)行多系統(tǒng)全面評(píng)估，即使是多學(xué)科會(huì)診也做不到系統(tǒng)性評(píng)估和干預(yù)。2017年，宣武醫(yī)院建成了以高齡外科疾患為中心的臨床診療體系，成立了以高齡脊柱為代表的高齡外科診療中心以及全國首個(gè)高齡骨科研究型病房，建成了一套完整的高齡患者圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估與決策輔助系 (aged patient perioperative longitudinal evaluation-multidisciplinary trial，APPLE-MDT)，每年完成 75 歲以上高齡骨科開放手術(shù) 500 余臺(tái)[8-9]。通過術(shù)前的多學(xué)科會(huì)診和評(píng)估可以全面的篩查圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)，盡可能降低圍術(shù)期并發(fā)癥。比如既往有高血壓、腦梗病史的患者，術(shù)前腦血管狀態(tài)評(píng)估、頭 MRI 中缺血灶評(píng)估必不可少，術(shù)中和術(shù)后血壓的維持對(duì)于腦供氧非常重要，術(shù)中腦氧的監(jiān)測(cè)也能夠在一定程度上降低術(shù)后腦梗的發(fā)生率；對(duì)于既往有冠心病的患者，術(shù)前冠脈計(jì)算機(jī)體層血管成像 (CT angiography，CTA)、冠脈造影的評(píng)估有一定必要性，術(shù)中維持一定高度舒張壓、監(jiān)測(cè)心肌梗死三項(xiàng)等指標(biāo)也能在一定程度上降低心肌梗死的發(fā)生率。手術(shù)醫(yī)師須在術(shù)前關(guān)注多學(xué)科會(huì)診結(jié)果，對(duì)于高危因素及干預(yù)措施了然于胸，及時(shí)與麻醉醫(yī)師溝通術(shù)中情況也非常重要。自 2018年 1 月至 2021年底，已對(duì) 700 余例 75 歲以上高齡骨科患者實(shí)施了圍術(shù)期多學(xué)科評(píng)估，滿意率達(dá)到 88.6%，圍術(shù)期并發(fā)癥與文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)相比顯著降低。

二、骨質(zhì)疏松的處理

高齡患者大多存在骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的比例更是遠(yuǎn)高于 75 歲以下人群，內(nèi)固定的把持力不夠以及融合率低都是棘手的問題，因此中遠(yuǎn)期并發(fā)癥不可忽視。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)該將骨質(zhì)疏松程度與手術(shù)方式相結(jié)合來判斷應(yīng)對(duì)措施[10-11]。由于高齡患者融合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于脊柱穩(wěn)定要求更高，因此當(dāng)骨密度 T 值低于 -2.5 時(shí)，筆者建議常規(guī)使用骨水泥螺釘，尤其是近端和遠(yuǎn)端螺釘。對(duì)于滑脫的椎體，如果嘗試復(fù)位，也應(yīng)該使用骨水泥螺釘。S1螺釘松動(dòng)率非常高，對(duì)于骨質(zhì)疏松的高齡患者，建議 S1螺釘使用骨水泥強(qiáng)化。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段脊柱畸形手術(shù)，建議遠(yuǎn)端椎體不要停在 S1椎體，而應(yīng)該使用 S2AI 螺釘或者髂骨螺釘，并且近端固定椎體建議骨水泥強(qiáng)化。對(duì)于需要做經(jīng)椎弓根椎體截骨 (pedicle subtraction osteotomy，PSO)或者以上級(jí)別截骨的患者，截骨兩端的椎體建議骨水泥強(qiáng)化。圍術(shù)期多重藥物抗骨質(zhì)疏松至關(guān)重要，尤其是術(shù)后早期，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松與肌肉康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，可以顯著降低內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于 T 值低于 -3.5 甚至 -4.0 患者，建議術(shù)前先行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，每 3～6 個(gè)月檢測(cè)骨密度情況，待骨密度提高至 -3.0 或者 -2.5 以上再行手術(shù)。

三、精準(zhǔn)診斷和微創(chuàng)化治療

精準(zhǔn)地確定責(zé)任節(jié)段以及致壓因素，從而通過有限的、微創(chuàng)化的手段改善癥狀是治療高齡脊柱患者不可或缺的。針對(duì)多節(jié)段病變，在問診、查體結(jié)合影像學(xué)的同時(shí)，神經(jīng)根封閉可能對(duì)于確定責(zé)任節(jié)段有重要的意義。此外，常規(guī) MRI 和 CT 并不能顯示所有的致壓位置，T2-SPACE 可以通過三維重建神經(jīng)根，清楚地顯示神經(jīng)根的全程，對(duì)于術(shù)前的精準(zhǔn)診斷有非常大的幫助[12]。筆者對(duì) 90 例腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行了常規(guī) MRI 和 T2-SPACE 檢查，通過手術(shù)中確認(rèn)壓迫位置來比較兩種影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn) T2-SPACE 在診斷狹窄部位的特異度、敏感度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于常規(guī) MRI，尤其是椎間孔位置的壓迫，T2-SPACE 檢查的優(yōu)勢(shì)更加明顯[12]。常規(guī) MRI 的二維成像、掃描層厚、掃描寬度的限制，可能會(huì)遺漏一些較小的以及便外側(cè)的壓迫，此時(shí) T2-SPACE 就可以起到很好的補(bǔ)充作用。在微創(chuàng)化治療方面，斜外側(cè)腰椎間融合術(shù) (oblique lateral interbodyfusion，OLIF)聯(lián)合后路固定是老年腰椎管狹窄癥新的選擇，雖然手術(shù)有兩個(gè)切口，但由于對(duì)后方骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)損傷較小，術(shù)后患者引流少、恢復(fù)快，患者的體驗(yàn)感很好，并且前方的大 cage 在一定程度上提高了融合率、降低了螺釘?shù)乃蓜?dòng)率。

四、徹底手術(shù)與部分改善生活質(zhì)量手術(shù)的選擇

高齡患者對(duì)于功能要求比年輕人低，且大多數(shù)患者術(shù)前生活質(zhì)量非常差，甚至無法生活自理，因此改善疼痛以及部分改善生活能力就可以顯著提高患者的生活質(zhì)量[13]。大多數(shù)高齡患者有多個(gè)節(jié)段、不同程度的脊柱退變甚至畸形，但這些影像學(xué)的變化不一定是患者癥狀的來源，也未必需要手術(shù)干預(yù)。因此手術(shù)前充分了解患者的主訴和需求，明確癥狀來源，平衡手術(shù)創(chuàng)傷和獲益，才能選擇一個(gè)合適的手術(shù)方案。此外，目前很多脊柱的影像學(xué)參數(shù)雖然是基于正常人群，但是存在年齡偏倚，并不完全適合高齡患者，尤其在脊柱畸形矯正方面，高齡患者的手術(shù)目的絕不是獲得完美的影像學(xué)參數(shù)，而是滿意的癥狀改善率和低并發(fā)癥發(fā)生率。但是目前國內(nèi)外在這方面的工作尚處在起步階段，缺乏中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果佐證?？傮w來說，權(quán)衡手術(shù)的利弊需要綜合考慮高齡患者的全身情況和需求，選擇最適合患者的手術(shù)方式才是最有利的。

目前國內(nèi)開展高齡脊柱手術(shù)的單位還很少，大多數(shù)高齡脊柱患者得不到有效的救治。此外，高齡脊柱患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期康復(fù)進(jìn)程相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，單中心的臨床經(jīng)驗(yàn)尚未系統(tǒng)化和理論化，難以推廣，也無統(tǒng)一的診療常規(guī)，嚴(yán)重制約了高齡脊柱的發(fā)展。因此建立統(tǒng)一的高齡脊柱患者圍術(shù)期評(píng)估及診療規(guī)范，保障高齡患者脊柱手術(shù)的安全性和有效性，將會(huì)更好地推動(dòng)和規(guī)范高齡脊柱患者圍術(shù)期的管理及遠(yuǎn)期快速康復(fù)進(jìn)程。