三級甲等綜合醫(yī)院對臨床護理單元進行績效評價指標體系的建立與研究

孫雅博　王金玲　宋春梅

[摘要] 目的 建立完善科學高效的三級甲等綜合醫(yī)院臨床護理單元績效評價指標體系。 方法 采用訪談和查閱相關文獻的方法，以關鍵業(yè)績指標法（KPI）理論為指導，遵循SMART原則延伸為護理管理績效考核的原則，確定各臨床護理單元的關鍵績效指標，采用Delphi法進行3輪專家咨詢，建立護理單元績效評價指標體系。 結(jié)果 確立了護理單元崗位類別、護理工作質(zhì)量、護理工作效益、護理工作效率、危重病人風險系數(shù)、負性事件等6個一級指標，30個二級指標。通過運行，護理質(zhì)量控制、護理培訓、住院患者滿意度、主動上報不良事件、投訴事件等得到明顯改善（P<0.05）；護士對報酬滿意度、對同事滿意度、對晉升和發(fā)展?jié)M意度，實施績效評價前后存在明顯差異（P<0.05）。 結(jié)論 三級甲等綜合醫(yī)院臨床護理單元績效評價指標體系具有可靠性高的特點，評價指標具有科學性、操作性、實用性，適合用于對臨床護理單元進行績效評價。

[關鍵詞] 三級甲等綜合醫(yī)院；臨床護理單元；績效評價；評價指標

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）15-0138-05

[Abstract] Objective To establish and perfect a scientific and effective performance evaluation index system for clinical nursing unit in class 3 grade 1 general hospitals. Methods By methods of interview and literature review， based on key performance indicator theory， and in accordance with SMART-extended principles for nursing management performance evaluation， the key performance indexes for each clinical nursing unit were determined， and with 3 rounds of expert consultation based on Delphi method， the nursing unit performance evaluation system was established. Results Six primary indexes were established， including position of nursing unit， quality of nursing， benefit of nursing， work efficiency of nursing， risk factor of critical patients， and negative events， as well as 30 secondary indexes. In practice， indexes of nursing quality control， nursing training， satisfaction of patients， active report of AE， and complaints were significantly improved（P<0.05）. There were significant differences in satisfaction of nurses towards remuneration and colleagues， as well as promotion and development between before and after conduction of performance evaluation （P<0.05）. Conclusion Performance evaluation index system for clinical nursing unit in class 3 grade 1 general hospitals is of high reliability， and its indexes are scientific， operable， and practical， which is applicable for performance evaluation on clinical nursing unit.

[Key words] Class 3 grade 1 general hospital； Clinical nursing unit； Performance evaluation； Evaluation index

護理工作績效評價是績效管理的重要環(huán)節(jié)。臨床護理單元績效評價是采用特定的護理績效評價指標，按照統(tǒng)一的評價標準及規(guī)定的工作程序，對臨床護理單元某一時段的工作業(yè)績通過定量、定性的對比考核，做出客觀、準確、公正的科學評價。在國內(nèi)，已有許多護理管理者進行大量的研究和探索，研究方法有很大的差異，研究的理論框架缺少科學性，對不同的護理崗位、能級多維度的績效考評研究還處于起步階段[1]。我院自2010年5月～2015年5月期間實施護理績效管理，經(jīng)過5年的探索研究，建立完善科學高效的三級甲等綜合醫(yī)院臨床護理單元績效評價指標體系，用于護理單元的績效考核，對保障患者安全、護理質(zhì)量持續(xù)改進、患者滿意度的提高、護理隊伍的激勵管理具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院是一所三級甲等綜合性附屬醫(yī)院，開放病床位1445張，全院現(xiàn)有護士1062名，床護比1∶0.73，普通病房床位1355張，病房護士548名，病房床護比1∶0.40。全院主任護師4名、副主任護師106名、主管護師169名、護師308名、護士475名；碩士2名、本科369名、大專476名、中專215名；女護士1018名、男護士44名。開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作，病房覆蓋率100%。全面開展責任制整體護理模式，實施護理崗位管理及護士分層級使用。護理部已對全院60個臨床護理單元開展了績效管理。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由6名護理管理者組成研究小組，職稱：主任護師2名，副主任護師2名，主管護師1名，護師1名；學歷均為本科。負責績效評價指標的制定、調(diào)查量表的設計、確定咨詢的護理專家。負責對專家進行訪談、調(diào)查量表的發(fā)放及回收、統(tǒng)計學處理及分析。

1.2.2 臨床護理單元關鍵績效指標的制定 通過對不同護理單元資深的護士、管理經(jīng)驗豐富的護士長及護理專家進行問卷咨詢、訪談和查閱大量研究文獻，結(jié)合《護士條例》、我國衛(wèi)生部相關文件[2-3]、《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及醫(yī)院的實際情況，以關鍵業(yè)績指標法（KPI）理論作為指導[4，5]，遵循SMART原則延伸為護理管理績效考核的原則[6]，確定各臨床護理單元的關鍵績效指標，形成評價體系的指標量表。

1.2.3 咨詢護理專家問卷的設計 按照德爾菲法（Delphi）[7]的調(diào)查問卷要求進行，本次資料的收集，根據(jù)每次的調(diào)查結(jié)果，進行了3輪問卷調(diào)查，問卷設計為半開放式，內(nèi)容主要包括：問卷的卷首語、對被調(diào)查者的指導用語、績效評價體系的指標內(nèi)容、護理專家基本信息等4個部分。評價指標內(nèi)容具有針對性，以條目的方式列出，以是否需要修改進行調(diào)查，需要修改請寫出具體內(nèi)容。每條條目后都留有空格以便專家填寫意見；專家基本信息包括：個人信息、對本次問卷調(diào)查的判斷依據(jù)及內(nèi)容的熟悉度。

1.2.4 護理專家的選擇 專家組由17名專家組成，職稱：主任護師2名，副主任護師13名，主管護師2名；學歷碩士1名，為本科16名；從事護理管理者3名，臨床護理工作12名，護理教育工作2名，男性1名，女性16名。

1.2.5 專家問卷咨詢 每一輪的調(diào)查問卷，均由科究小組人員進行問卷的發(fā)放與回收，對每次回收的問卷進行整理、分析，將意見及建議及時反饋，根據(jù)情況設計第2輪和第3輪問卷調(diào)查，進行專家咨詢。在對護理專家進行問卷咨詢過程中，專家的意見趨于一致時問卷咨詢結(jié)束。咨詢活動專家以匿名的方式通過幾輪函詢，征求專家們意見的方式進行，每輪問卷均有詳細的指導用語，通過面對面訪談與專家進行更進一步溝通。專家對本次問卷的權(quán)威程度主要是通過專家自評的熟悉程度及判斷依據(jù)來確定。專家對本次問卷的熟悉程度按Liket 4級評分：不熟悉賦分值0.2、一般熟悉賦分值0.5、比較熟悉賦分值0.8、非常熟悉賦分值1.0；判斷依據(jù)分為4類：直觀選擇賦分值0.2、參考國內(nèi)外資料賦分值0.4、理論分析分賦值0.6、實踐經(jīng)驗賦分值0.8。專家權(quán)威程度計算公式：Cr=（Cs+Ca）/2，其中Cr為權(quán)威程度、Cs為熟悉程度、Ca為判斷依據(jù)。

1.3 績效評價體系的運行

1.3.1 績效評價 我院的護理單元護理工作質(zhì)量評價，是由護理質(zhì)量安全委員會負責，每月對全院各護理單元進行績效評價，并負責分析匯總，上報護理部；“患者滿意度調(diào)查”由護理部干事每月到臨床護理單元進行問卷調(diào)查，并負責分析匯總，上報護理部；“實習生滿意度調(diào)查”，在實習生出科室時由護理教研室進行調(diào)查，匯總分析，上報護理部；護理工作效益、護理工作效率、危重病人風險系數(shù)等數(shù)據(jù)從醫(yī)院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）提取；負性事件分值主要來自于紀檢、糾紛辦、護理部等部門核實的有效糾紛；護理單元崗位類別分值主要由護理部負責與科室進行核實，護理部統(tǒng)一匯總績效評價分值并與各護理單元核實后上報人力資源管理科。

1.3.2 績效輔導 傳統(tǒng)的績效考評過程單向，缺乏反饋機制，考評主要以上級評價為主[1]。績效輔導在績效管理系統(tǒng)中的作用在于能夠前瞻性地發(fā)現(xiàn)問題并在問題出現(xiàn)之前解決。護理部對護理單元的工作進行督導，對發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存和潛在的問題及時給予糾正，并對績效計劃進行修改。護理部與護士長經(jīng)常性就存在和可能存在的問題進行討論，共同解決問題，排除障礙，達到共同進步和共同提高的目的。

1.3.3 績效反饋 績效反饋是績效管理工作的最后一環(huán)，績效反饋是將績效評價的結(jié)果及時反饋給臨床護理單元，對護理單元的護理工作持續(xù)改進具有重要意義。同時，征求對績效評價體系的意見。

1.3.4 計算 ①全院護理人員績效工資總額的計算 根據(jù)醫(yī)院護理人員績效工資份額占醫(yī)院職工績效工資總額的份額，計算全院護理人員績效工資總額。如：我院護理人員績效工資總額占全院績效工資總額的50.00%，計算出每月全院護理人員的績效工資總數(shù)。②全院護理單元績效評價總分值 計算各護理單元績效評價結(jié)果的分值，并將各護理單元分值相加匯總，為全院護理人員當月績效總分值。1個績效評價分值的績效工資=護理人員績效工資總額÷全院護理單元績效評價總分值；護理單元績效工資=護理單元績效評價總分值×1個績效評價分值的績效工資。

1.4 績效評價工作的質(zhì)量控制

護理部每月進行“護士工作滿意度調(diào)查”，護士工作滿意度調(diào)查表根據(jù)護士的工作特性設計，包括：對目前的護理工作的滿意度、對同事的滿意度、對管理者的滿意度、對晉升和發(fā)展機會的滿意度、對報酬的滿意度等5個維度，每維度包括5個項目，全量表共25項。每項按Liket5分量表評分。即1、2、3、4、5的分值分別表示非常不同意、不同意、不一定、同意和非常同意5個等級。每個維度總分25分，21～25分為非常滿意，16～20分為滿意，11～15為一般，6～10為差，1～5分為極差。每月由護理部對全院護士進行滿意多調(diào)查并匯總分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、處理及分析，計量資料用數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果的可靠性

2.1.1 專家的積極性 在對專家進行的3輪問卷調(diào)查過程中，回收率均為100.0%，每一輪的問卷調(diào)查均有專家提出修改意見，第1輪17名專家全部提出修改意見為100.0%，第2輪有6名專家提出修改意見為35.3%、第3輪有3名專家提出修改意見為17.6%。

2.1.2 咨詢專家的權(quán)威程度統(tǒng)計 判斷依據(jù)統(tǒng)計：憑實踐經(jīng)驗判斷有15名專家，憑理論分析判斷2名專家，沒有憑參考國內(nèi)外資料和直觀選擇進行判斷的專家，Ca=0.78；熟悉程度統(tǒng)計：非常熟悉的專家有5名，比較熟悉有11名專家，一般熟悉有1名專家，不熟悉的沒有，Cs=0.84。專家的權(quán)威程度Cr=0.81。

2.1.3 專家的咨詢意見集中程度 咨詢專家意見集中程度表示專家對該績效評價指標的總體意見，趨勢均數(shù)越高意見越集中[8]。咨詢專家意見集中程度見表1。

2.2 專家對護理單元績效評價指標的認同率與權(quán)重系數(shù)

6項一級指標，在第1輪問卷咨詢中專家認同率達100.00%，27項二級指標中有2項指標的認同率為88.24%，經(jīng)匯總整理分析，將2項指標內(nèi)容進行了修改，專家建議增加3項二級指標；第2輪問卷咨詢中，二級指標中有2項指標認同率為94.11%，根據(jù)專家提出的修改建議，經(jīng)研究小組討論分析整理，進行了第3輪咨詢，二級指標的認同率達100.00%，確定二級指標為30項。臨床護理單元進行績效評價指標體系及權(quán)重見表2。

2.3 取得的成效

2.3.1 護理人員績效考核實施前后護理質(zhì)控相關指標比較 見表3。

2.3.2 臨床護士對實施績效評價前后護士工作滿意度的比較 見表4。

3 討論

3.1 一級指標的確定

近年來，我國許多醫(yī)院僅以護理質(zhì)量考核的優(yōu)劣作為護理工作績效，評價指標單一，存在局限性，未能體現(xiàn)護理人員的綜合能力。結(jié)合衛(wèi)生部的相關文件[2，3]、多項研究[9-13]及《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，運用 KPI理論、遵循SMART原則，將護理單元崗位類別、護理工作質(zhì)量、護理工作效益、護理工作效率、危重病人風險系數(shù)、負性事件等6項定為一級指標，主要側(cè)重于護理工作風險高、技術(shù)難度高、工作強度高、心理壓力大的臨床護理單元，與醫(yī)院的總體管理目標一致，符合醫(yī)院管理的要求。在績效評價體系中護理單元工作質(zhì)量占40%、護理工作效率占40%、危重病人搶救風險系數(shù)20%[5，9，13]。此3項一級指標的確定是由科研小組對醫(yī)院17名資深護士長進行訪談確定，對護理單元工作質(zhì)量占40%、危重病人搶救風險系數(shù)20%，認同率88.24%（15/17）；護理單元工作效率占40%，認同率82.35%（14/17）。護理單元工作質(zhì)量總分為1000分，每一評價指標均有考核標準；為提高護理人員的工作積極性，護理單元的崗位類別和護理工作效率沒有設置權(quán)重系數(shù)，根據(jù)各護理單元完成情況進行績效評價，設為加分項目；負性事件為減分項目，根據(jù)實際情況按照醫(yī)院的管理制度進行扣款。一級指標的設定代表性強，以護理單元崗位類別、護理工作質(zhì)量、護理工作效益、護理工作效率、危重病人風險系數(shù)、負性事件為基礎，符合現(xiàn)有的責任制整體護理工作模式[17]。

3.2 二級指標的確定

1989年我國衛(wèi)生部頒發(fā)了《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》，其中規(guī)定了護理質(zhì)量評價指標，該質(zhì)量評價指標是在功能制護理模式下提出的，忽視了過程環(huán)節(jié)護理質(zhì)量的控制，僅以護理質(zhì)量的優(yōu)劣反映護理工作業(yè)績，忽視了患者的身心護理，忽視了患者的整體健康效果的評價[14]，沒有體現(xiàn)護理人員的綜合素質(zhì)。護理工作質(zhì)量下的13項二級指標主要參照《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》而確定；我院為教學醫(yī)院，為了建立、健全實習護士信息反饋制度，增加了“實習生帶教滿意度”指標[15]；在開展優(yōu)質(zhì)護理服務活動的大環(huán)境下，真對護理人員表揚信、錦旗越來越多，為了加強護理人員的激勵管理，調(diào)動其工作的積極性增加了專項獎勵指標；其他15項二級指標參考多項研究[7，16]而制定?！盎颊邼M意度調(diào)查”是由“護理質(zhì)量安全委員會”根據(jù)患者的需求制定，共15個條目，主要反映患者對護士長管理、基礎護理的到位情況、護理工作的落實、護士對工作的態(tài)度、護理安全管理、患者健康教育、病區(qū)環(huán)境等方面的內(nèi)容；“實習生帶教滿意度”調(diào)查表根據(jù)實習大綱的要求制定，包括：實習大綱的完成情況、帶教老師的工作態(tài)度、理論授課內(nèi)容與臨床實際的結(jié)合性、護理技能操作指導的規(guī)范性等方面進行調(diào)查。

3.3 績效評價取得的成效

3.3.1 護理人員績效考核實施前后護理質(zhì)控等指標比較 通過表3可見：護理質(zhì)量控制、護理培訓、住院患者滿意度、主動上報不良事件、投訴事件等得到明顯改善（P<0.05）。護理質(zhì)量及住院患者滿意度顯著提高，負性事件和護士的離職率明顯降低。經(jīng)過5年的探討與實踐，驗證了臨床護理單元進行績效評價指標體系科學性、實用性，對護理激勵管理起到了積極的作用，增強了護士主動服務的意識。

3.3.2 臨床護士對實施績效評價前后護士工作滿意度得分比較 通過表4可見：護士對對報酬滿意度、對同事滿意度、對管理者滿意度分值較前提高（P<0.05），對目前護理工作滿意度和分值有小幅度提高（P>0.05），說明績效評價體系指導下的績效工資分配取得了護士們的認可，起到了積極作用；護士對晉升和發(fā)展?jié)M意度方面，可能與非在編護士占全院護理人員2/3有關，雖然在福利薪酬、工資待遇方面實現(xiàn)了同工同酬優(yōu)勞優(yōu)酬，但在行政職務的競聘及選拔上仍存在一定的差距，另一方面，與部分非在編護士可能有臨時心理和暫時觀念[18]有關。

綜上所述，三級甲等綜合醫(yī)院臨床護理單元績效評價指標體系具有可靠性高，評價指標具有科學性、操作性、實用性，適合用于對臨床護理單元進行績效評價。實施護理人員績效評價是護理管理模式的重要改革，是穩(wěn)步推進優(yōu)質(zhì)護理服務工作持續(xù)發(fā)展的推動力，是促進和保障護理質(zhì)量和護理服務品質(zhì)提升的關鍵。通過開展護理單元績效評價，有效調(diào)動了護理人員工作的積極性。為進一步促進臨床護理隊伍的健康發(fā)展、提升護理管理水平并為人民群眾提供更加安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務，我們將進一步學習和研究，完善和發(fā)展護理人員績效評價體制。

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（收稿日期：2016-03-23）