卯時(shí)雷火灸聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗對(duì)濕熱下注型混合痔術(shù)后疼痛、水腫及創(chuàng)面愈合的干預(yù)作用※

溫麗輝 馮江雪 陳雪清 武玉娟 高俊孌 王立娜

(河北省中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊 050011)

混合痔是以同一方位齒狀線上下靜脈曲叢吻合形成一體為主要病理改變的常見肛腸科疾病，疼痛、出血和痔核脫出為本病主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1-2]。手術(shù)治療是Ⅲ、Ⅳ期混合痔主要治療手段，但肛門部解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后淋巴、靜脈回流不暢，且創(chuàng)口位置隱蔽，容易感染，患者往往會(huì)產(chǎn)生疼痛、水腫等癥狀，對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加了患者痛苦，不利于患者康復(fù)[3]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于混合痔術(shù)后的處理多應(yīng)用消炎、止痛等治療措施，但臨床療效并不理想，部分患者創(chuàng)面愈合時(shí)間仍較長(zhǎng)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕熱下注型是混合痔常見的中醫(yī)證型，手術(shù)治療致經(jīng)脈受損，氣滯血瘀，加之濕熱滯留，熱盛肉腐而致疼痛、水腫，創(chuàng)面愈合緩慢[5-6]。祛毒消腫湯是我院肛腸科經(jīng)驗(yàn)方，有清熱解毒、利濕消腫功效。中藥局部熏洗是中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法之一，含有藥物成分的蒸汽及藥液直接作用于患處，充分發(fā)揮藥物的治療作用，有利于減輕混合痔術(shù)后相關(guān)癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7]。雷火灸是用中藥粉末加艾絨制成艾條，并將艾條施灸于穴位治療疾病的中醫(yī)外治方法，具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛、祛濕散寒功效[8-9]。2021年4月至2022年2月，我們應(yīng)用卯時(shí)雷火灸聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗治療濕熱下注型混合痔術(shù)后71例，并與祛毒消腫湯熏洗治療73例對(duì)照，觀察對(duì)患者疼痛、水腫及創(chuàng)面愈合的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)痔病診療指南(2020)》[10]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔分度為Ⅲ度或Ⅳ度。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]中痔濕熱下注型。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 接受外剝內(nèi)扎手術(shù)治療；年齡20～65歲；本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿參加本次臨床試驗(yàn)，并與課題組簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肛周膿腫、肛裂、肛瘺等其他肛門部疾病；既往有肛門部手術(shù)史；不能耐受麻醉和(或)手術(shù)治療；合并惡性腫瘤、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液病及心肝腎等臟器嚴(yán)重疾??；合并未有效控制的精神類疾病；過(guò)敏體質(zhì)；哺乳期、生理期、孕期女性。

1.2 一般資料 全部144例均為我院肛腸科混合痔術(shù)后患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組71例，男38例，女33例；年齡21～64歲，平均(39.57±9.62)歲；病程3個(gè)月～9年，平均(2.72±0.81)年；內(nèi)痔分度[10]：Ⅲ度34例，Ⅳ度37例；外痔數(shù)量：1個(gè)21例，2個(gè)16例，3個(gè)20例，>3個(gè)14例。對(duì)照組73例，男42例，女31例；年齡20～64歲，平均(39.44±9.50)歲；病程3個(gè)月～8年，平均(3.03±0.81)年；內(nèi)痔分度：Ⅲ度36例，Ⅳ度37例；外痔數(shù)量：1個(gè)23例，2個(gè)17例，3個(gè)17例，>3個(gè)16例。2組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均由同一組醫(yī)師完成外剝內(nèi)扎手術(shù)，術(shù)后定期換藥、清洗創(chuàng)面；同時(shí)予心理疏導(dǎo)，糾正由于疼痛導(dǎo)致的負(fù)面情緒；術(shù)后48 h內(nèi)予流質(zhì)飲食，并予止痛、止血、抗感染治療。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后第2 d予祛毒消腫湯熏洗。祛毒消腫湯藥物組成：蒲公英15 g，側(cè)柏葉15 g，地膚子15 g，明礬15 g，生地榆15 g，芒硝15 g，馬齒莧15 g，瓦松15 g。日1劑，由我院中藥房統(tǒng)一煎煮，每劑煎2次，取藥液800 mL。取400 mL藥液加熱水稀釋至2000 mL，患者取蹲位進(jìn)行熏蒸，約10 min藥液溫度降至38～42 ℃開始坐浴，坐浴時(shí)間15 min。每日熏洗2次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予雷火灸。選用重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)的雷火灸艾柱，取穴長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陰，于卯時(shí)(早晨5：00～7：00)進(jìn)行雷火灸?；颊咦?，坐在特制的雷火灸椅上，點(diǎn)燃2根艾柱放在雷火灸椅的托盤上，使火頭對(duì)準(zhǔn)所選穴位，以皮膚發(fā)紅、深部組織感覺(jué)發(fā)熱可耐受為宜，治療過(guò)程中根據(jù)自身情況調(diào)節(jié)排煙量大小。治療20 min。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 疼痛和水腫評(píng)分 于術(shù)后第2、7、14 d對(duì)2組疼痛和水腫程度進(jìn)行量化評(píng)分。應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[12]評(píng)價(jià)疼痛情況，以0～10共11個(gè)數(shù)字評(píng)價(jià)疼痛程度，0分表示完全無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛。水腫評(píng)分[13]：無(wú)水腫記0分；輕度水腫，皮膚稍隆起，皮紋可見記1分；中度水腫，皮膚隆起，皮紋不明顯記2分；重度水腫，皮膚隆起、發(fā)亮，皮紋消失記3分。

1.4.2 創(chuàng)面愈合情況評(píng)價(jià) 參照《肛腸病學(xué)》[13]，于術(shù)后第2、7、14 d從創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液評(píng)分及術(shù)后第7、14 d肉芽組織評(píng)分評(píng)價(jià)創(chuàng)面愈合情況。①創(chuàng)面面積：痔核創(chuàng)面面積=創(chuàng)面最大長(zhǎng)度×最大寬度，各個(gè)痔核創(chuàng)面面積之和為該患者的創(chuàng)面面積。②創(chuàng)面滲液評(píng)分：以12 h無(wú)菌敷料滲濕的層數(shù)進(jìn)行評(píng)分，無(wú)滲液記0分，滲濕1層敷料記1分，滲濕2層敷料記2分，滲濕3層敷料記3分。③肉芽組織評(píng)分：肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面平整，記0分；肉芽組織色澤紅潤(rùn)，擦之易出血，記1分；肉芽組織色澤蒼白，或存在炎性水腫，記2分；肉芽組織色澤灰黯，創(chuàng)面呈凹陷狀，記3分。

1.4.3 血清炎癥因子含量測(cè)定 術(shù)后第2、14 d采集2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，收集上清液超低溫(-80 ℃)保存，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-12、干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物制品有限公司，檢驗(yàn)過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。

1.4.4 創(chuàng)面肉芽組織相關(guān)細(xì)胞因子 術(shù)后第7 d取創(chuàng)面新鮮肉芽組織進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，測(cè)定組織中CD68、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF)表達(dá)情況，以胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃色或棕褐色顆粒為陽(yáng)性表達(dá)。隨機(jī)選取5個(gè)不重疊的20倍視野區(qū)，應(yīng)用Motic Med 6.0免疫組化分析系統(tǒng)計(jì)算所觀察各5個(gè)視野陽(yáng)性細(xì)胞率，取均數(shù)進(jìn)行陽(yáng)性細(xì)胞率評(píng)分。陽(yáng)性細(xì)胞率<25%記1分，陽(yáng)性細(xì)胞率25%～50%記2分，陽(yáng)性細(xì)胞率>50%～75%記3分，陽(yáng)性細(xì)胞率>75%記4分。

1.4.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄2組患者術(shù)后14 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括創(chuàng)面感染、創(chuàng)面出血、肛門狹窄、肛門墜脹、尿潴留、排便困難等。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落情況 治療組、對(duì)照組分別脫落6、8例，最終2組各65例完成臨床試驗(yàn)。

2.2 2組術(shù)后疼痛VAS、水腫評(píng)分比較 術(shù)后第2、7、14 d 2組疼痛VAS、水腫評(píng)分均逐漸降低(P<0.05)，術(shù)后第14 d低于術(shù)后第2、7 d(P<0.05)，術(shù)后第7 d低于術(shù)后第2 d(P<0.05)；術(shù)后第7、14 d治療組疼痛VAS、水腫評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后疼痛VAS、水腫評(píng)分比較 分，

2.3 2組術(shù)后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分比較 術(shù)后第2、7、14 d 2組創(chuàng)面面積逐漸減小(P<0.05)，創(chuàng)面滲液評(píng)分逐漸降低(P<0.05)，術(shù)后第14 d創(chuàng)面面積小于術(shù)后第2、7 d(P<0.05)，術(shù)后第7 d創(chuàng)面面積小于術(shù)后第2 d(P<0.05)；術(shù)后第14 d創(chuàng)面滲液評(píng)分低于術(shù)后第2、7 d(P<0.05)，術(shù)后第7 d創(chuàng)面滲液評(píng)分低于術(shù)后第2 d(P<0.05)；術(shù)后第14 d 2組創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分較本組術(shù)后第7 d降低(P<0.05)；術(shù)后第7、14 d治療組創(chuàng)面面積小于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分比較

2.4 2組術(shù)后血清炎癥因子含量比較 術(shù)后第14 d 2組血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均較本組術(shù)后第2 d降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后血清炎癥因子含量比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率6.15%(4/65)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率18.46%(12/65)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不良反應(yīng)比較 例

2.6 2組術(shù)后第7 d創(chuàng)面肉芽組織相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)情況比較 治療組術(shù)后第7 d創(chuàng)面肉芽組織CD68、VEGF、bFGF表達(dá)陽(yáng)性率評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后第7 d創(chuàng)面肉芽組織相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)情況比較 分，

3 討論

手術(shù)切除是Ⅲ～Ⅳ度混合痔有效的治療手段，但由于齒狀線有豐富的神經(jīng)末梢分布，術(shù)后疼痛癥狀較明顯，同時(shí)術(shù)后肛門括約肌處于收縮狀態(tài)，局部血運(yùn)障礙及排便時(shí)對(duì)創(chuàng)面的刺激也會(huì)明顯加劇疼痛感；術(shù)中皮下水分潴留及術(shù)后靜脈、淋巴回流障礙會(huì)導(dǎo)致組織液潴留形成水腫；另外，術(shù)后創(chuàng)面的滲液、排便時(shí)殘留的細(xì)菌、污染物也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面感染，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，進(jìn)而影響創(chuàng)面的愈合[14]。有效緩解疼痛、水腫，改善炎癥狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合是混合痔術(shù)后治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，混合痔屬痔范疇，濕熱下注是常見的中醫(yī)證型[15]，《外科正宗》曰“夫痔者，乃素積濕熱……以致濁氣瘀血，流注肛門”，可見濕熱累積下注是痔主要病機(jī)。手術(shù)可祛除病變，但濕熱毒邪仍存；手術(shù)使經(jīng)脈受損，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，津液、氣血瘀滯不通，加之創(chuàng)面濕熱未盡，致熱盛肉腐，阻滯大腸氣機(jī)，產(chǎn)生疼痛、水腫，對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生影響。祛毒消腫湯方中蒲公英清熱解毒利濕，消腫散結(jié)；側(cè)柏葉涼血止血，多用于創(chuàng)傷出血、痔便血的治療；地膚子清熱利濕，善清下焦?jié)駸?；馬齒莧清熱解毒，利水消腫，涼血止血；生地榆收斂止血，解諸熱毒癰；明礬解毒，燥濕，止血；芒硝清火消腫，軟堅(jiān)通便；瓦松清熱解毒，消腫利濕。全方配伍，清熱解毒、消腫利濕兼顧，對(duì)混合痔術(shù)后諸癥標(biāo)本兼治。采用熏洗方式用藥，使藥物有效成分直接作用于患處，借助熱力的蒸騰作用，充分發(fā)揮清熱解毒、利水消腫作用，還可使局部溫度升高，發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)、通經(jīng)活絡(luò)作用[16]。

雷火灸是以中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)脈穴理論為依據(jù)，將中藥粉末加入艾絨制成艾柱，以懸灸方式刺激穴位治療疾病的一種灸法，治療時(shí)艾柱發(fā)出的紅外線及熱能作用于穴位，可溫經(jīng)通絡(luò)，疏風(fēng)散寒，消腫止痛，活血祛瘀。本研究應(yīng)用趙氏雷火灸灸柱粗大，火力猛烈，溫度可高達(dá)240 ℃，滲透力可超過(guò)10 cm，且艾柱成分除艾絨以外，還含有沉香、茵陳、干姜、沒(méi)藥，中藥藥力、熱力、紅外線輻射3種治療優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，可有效暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，消炎止痛[17]。本研究所選腧穴長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陰均為治療痔的常用穴位，會(huì)陰為任脈要穴，也是任、督、沖三脈交會(huì)穴，有調(diào)理沖任、溫陽(yáng)利水作用[18]；長(zhǎng)強(qiáng)為督脈絡(luò)穴，有通調(diào)督脈、引經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀功效。對(duì)會(huì)陰、長(zhǎng)強(qiáng)穴進(jìn)行雷火灸可通調(diào)任督二脈，調(diào)節(jié)腸道功能，消除氣血瘀滯，暢達(dá)受阻經(jīng)絡(luò)，減輕痔術(shù)后疼痛、水腫。子午流注理論是基于“天人合一”和“人與天地相應(yīng)”的觀點(diǎn)而形成，認(rèn)為人體生理、病理變化受大自然氣候、時(shí)辰變化影響，具有一定規(guī)律，中醫(yī)治病也應(yīng)因時(shí)施治，按時(shí)施灸，方可取得最佳的治療效果?！夺樉拇蟪伞分杏涊d“剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽(yáng)結(jié)合，氣血循環(huán)，時(shí)穴開闔”，認(rèn)為選擇經(jīng)絡(luò)氣血旺盛時(shí)辰治療本經(jīng)疾病效果更好[19-20]。痔位在肛門，病變經(jīng)脈主要位于大腸經(jīng)。子午流注理論認(rèn)為，人體氣血每日循行十二經(jīng)脈，并由寅時(shí)肺經(jīng)開始流注，卯時(shí)流注大腸經(jīng)，由于肺與大腸相表里，人體于寅時(shí)氣血布滿全身，卯時(shí)流注大腸經(jīng)時(shí)，大腸經(jīng)經(jīng)氣最為旺盛，此時(shí)對(duì)會(huì)陰、長(zhǎng)強(qiáng)穴實(shí)施雷火灸，更有利于調(diào)節(jié)腸道功能，從而清利大腸濕熱，溫通局部經(jīng)脈氣血，進(jìn)而消腫、止痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、14 d治療組疼痛VAS、水腫評(píng)分、創(chuàng)面肉芽組織評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面面積也小于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明卯時(shí)雷火灸聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗更能緩解混合痔術(shù)后疼痛，減輕水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少不良反應(yīng)，其療效優(yōu)于單純應(yīng)用祛毒消腫湯熏洗。

創(chuàng)面的愈合與炎癥因子密切相關(guān)，IL-1β、IL-12、IFN-γ均為促炎因子。IL-1β由單核細(xì)胞產(chǎn)生，通過(guò)激發(fā)靶細(xì)胞內(nèi)核因子-κB信號(hào)通路誘導(dǎo)炎癥因子IL-18的合成和釋放，從而產(chǎn)生組織損傷；IL-12可促進(jìn)腫瘤壞死因子α的合成釋放，并誘導(dǎo)人體內(nèi)自然殺傷細(xì)胞合成IFN-γ和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；而IFN-γ通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)而促進(jìn)、加重炎性浸潤(rùn)。3種促炎因子可引發(fā)腸道的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而對(duì)創(chuàng)面愈合產(chǎn)生不利影響[21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第14 d 2組血清IL-1β、IL-12、IFN-γ含量均較本組術(shù)后第2 d降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，表明卯時(shí)雷火灸的暢通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血作用聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗的清熱解毒、利水消腫作用，通過(guò)不同機(jī)制共同抑制了促炎因子分泌，有利于緩解創(chuàng)面的炎性反應(yīng)。

混合痔術(shù)后創(chuàng)面的愈合過(guò)程是一個(gè)由多種細(xì)胞因子參與的復(fù)雜的病理過(guò)程，其中CD68的激活在整個(gè)創(chuàng)傷修復(fù)的過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。CD68是巨噬細(xì)胞表面分子，可促進(jìn)巨噬細(xì)胞對(duì)壞死組織的吞噬和清除作用，在肉芽增生期，CD68還可調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮的形成，并可分泌多種因子加速膠原蛋白、基質(zhì)蛋白和血管內(nèi)皮的產(chǎn)生，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[22]。VEGF是具有高度特異性的刺激因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、分化，促進(jìn)新生血管的形成和細(xì)胞再生，加速創(chuàng)面上皮化，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[23]。bFGF是成纖維細(xì)胞因子家族重要成員，廣泛存在于細(xì)胞和膠原纖維中，可促進(jìn)表皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的遷移、增殖和分化成熟，趨化膠原蛋白聚集，并生成膠原纖維，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，另外bFGF還有強(qiáng)烈的血管生成作用，也是加速組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合的重要因素[24]。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第7 d創(chuàng)面肉芽組織CD68、VEGF、bFGF表達(dá)陽(yáng)性率評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明卯時(shí)雷火灸聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗可促進(jìn)CD68、VEGF、bFGF陽(yáng)性表達(dá)，這可能是聯(lián)合治療方案加速創(chuàng)面愈合的重要機(jī)制。

綜上所述，卯時(shí)雷火灸聯(lián)合祛毒消腫湯熏洗可緩解混合痔術(shù)后疼痛，減輕水腫，降低炎癥因子含量，提高肉芽組織CD68、VEGF、bFGF陽(yáng)性表達(dá)率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。