胸膜粘連診斷方法研究進展*

孫卓琛 綜述，黃云超，趙光強 審校

(昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院胸外一科 650100)

自20世紀90年代以來，通過視頻輔助胸腔鏡手術(VATS)進行的肺葉切除術得到極大的發(fā)展[1]。相對于傳統(tǒng)開胸手術，其在美容傷口、術后疼痛、肺功能保護和術后恢復等方面具有更多的優(yōu)勢[2-3]。雖然手術技術、麻醉技術和圍術期護理方面逐年改進，但VATS術后并發(fā)癥仍高達30%左右[4]，胸膜粘連作為術后并發(fā)癥的主要危險因素之一，抑制了肺的塌陷使得胸腔鏡及操作器械難以進入胸膜腔。粘連松解過程中隨之而來的胸膜損傷、出血和長時間漏氣會增加手術時間和術后并發(fā)癥的發(fā)病率[2]。因此，術前預測胸膜粘連對于確定合適的手術入路和胸腔鏡入路的可行性是必要的。本研究針對近年來術前診斷胸膜粘連方法的研究進展進行綜述。

1 胸部超聲在胸膜粘連中的應用

超聲是一種無輻射、廉價、快捷及可以提供實時和即時結果的影像學檢查[5]。胸膜位置表淺且聲阻抗較大，超聲可以顯示胸膜動態(tài)運動(肺滑動)，并具有實時檢測粘連的能力[6]。超聲可以動態(tài)評估胸膜，顯示B型超聲圖像上是否存在肺部滑動或滑動跡象(滑動或滑動征是指臟胸膜在呼吸過程中來回移動[7]，沒有這一發(fā)現(xiàn)表明胸膜粘連)或M型圖像上是否存在海濱或條形碼跡象(海濱標志是指胸膜線下方的沙狀外觀，而條形碼或平流層標志是指胸膜線淺部和深部的線性線條[8]。當胸膜粘連出現(xiàn)時，海濱標志被條形碼/平流層標志代替)，這些發(fā)現(xiàn)有望促進胸膜粘連的評估。在胸外科領域，TATEISHI等[9]描述了通過超聲對胸膜粘連的術前評估，發(fā)現(xiàn)其靈敏度為75%，特異度為93%。然而，該研究沒有報告胸膜偏移的臨界值。SASAKI等[10]的研究表明，如果下胸壁胸膜偏移大于2 cm，上胸壁胸膜偏移大于1 cm，則不存在粘連，確定了肺滑動征的臨界點，但文章并未闡明臨界點是否是預先確定的。YASUKAWA等[11]在研究報告中指出，肺滑動征可區(qū)分致密粘連和非致密粘連，并且在使用超聲檢查時難以檢測頂點部位附近的粘連。

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的超聲檢查儀器也發(fā)展出經胸超聲(TTUS)和袖珍式超聲等便攜式超聲儀器[12-13]。便攜式的超聲儀器與傳統(tǒng)儀器相比，使用更加便捷、快速，可以在任何對于患者有利的環(huán)境下進行檢查(舒適、安全的位置)，而且可以在胸部多個角度進行掃描[12]。在背部，可以選擇縱向和橫向肋間和椎旁掃描；在胸前側，除了縱向和橫向肋間掃描外，胸骨上、胸骨旁、劍突下和鎖骨上都是可以用來檢測的位點；在胸外側，可以選擇腋窩前、中 、后掃描視圖。相對于傳統(tǒng)超聲儀器，便攜式儀器檢測位點的選擇更多、更全面。WEI等[14]的一項使用TTUS預測胸膜粘連的前瞻性研究表明，對117例接受VATS/開胸手術的患者進行診斷性試驗研究，TTUS檢查的靈敏度為88.0 %，特異度為82.6 %，總準確性為83.8%。SANO等[13]使用袖珍式超聲檢測胸膜粘連的一項研究表明，對62例接受胸外科手術的患者術前使用袖珍式超聲設備評估胸膜粘連，58例患者出現(xiàn)滑動征，其中56例術中未見胸膜粘連，靈敏度為96.6%。4例患者的滑動體征呈陰性；其中3例有胸膜粘連，1例沒有，特異度為75.0%。在所有62例患者中，超聲診斷胸膜粘連的準確率為95.2%。上述研究表明，便攜式超聲設備與傳統(tǒng)超聲設備相比，其檢測胸膜粘連的靈敏度和特異度都較高，可能原因是便攜式超聲的檢測位點較多，檢測較為全面。

胸部超聲良好的靈敏度和特異度對區(qū)分和定義致密與輕型(“蜘蛛網”)粘連具有臨床重要性，因為不同程度的胸膜粘連術后并發(fā)癥的發(fā)生率也不同。這種劃分可用于識別高風險患者，以便為醫(yī)療團隊準備最佳手術入路和預防相關并發(fā)癥[15]。然而，胸部超聲的靈敏度不足以排除胸膜粘連，這可能由于操作人員的經驗水平不足和用于識別胸膜粘連的標準不同。由于肺滑動征廣泛應用于氣胸患者(靈敏度為88%；特異度為99%)[16]，而慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于肺部過度膨脹導致肺部滑動征減少[17]，操作員可能需要提高檢測這些病例胸膜粘連的靈敏度。

總之，胸部超聲可以作為胸外科手術前胸膜粘連的一項檢查，為外科醫(yī)生提前選擇手術入路和高風險并發(fā)癥做好準備。

2 計算機斷層掃描(CT)在胸膜粘連中的應用

CT是診斷胸部疾病的基本工具。利用各種成像技術的胸部CT可以提供重要的功能信息，如肺功能評估、肺通氣/灌注比、呼吸動力學、氣道情況等。這些能夠在診斷、評估以及預測預后方面對包括COPD、特發(fā)性肺纖維化、肺癌、胸膜粘連等在內的肺部疾病進行定量和定性評估。

胸部CT在預測胸膜粘連方面顯示出中等價值，而許多胸膜粘連患者在CT上未發(fā)現(xiàn)胸膜粘連[18-19]。MASON等[19]通過對接受VATS患者的病變分析鑒別病變上的胸膜粘連，胸部CT顯示低靈敏度(38%)和特異度(46%)。JIN等[20]對基于CT上的其他圖像特征的研究結果表明，胸部CT顯示中度肺氣腫與嚴重胸膜粘連顯著相關(優(yōu)勢比11.202，P=0.001)，局部胸膜增厚或鈣化與嚴重胸膜粘連無關(局部胸膜增厚P=0.405，局部胸膜鈣化P=0.107)。雖然JIM等[20]研究表明術前胸部CT顯示肺氣腫，肺癌手術中可能會發(fā)現(xiàn)嚴重的胸膜粘連，但仍存在一些缺點，胸膜粘連的存在和嚴重程度主要根據(jù)粘連松解所需的時間進行評估，沒有比較和匹配術中胸膜粘連和CT表現(xiàn)的位置。目前基于靜態(tài)CT圖像評估臟層和壁層胸膜之間的粘連是非常困難的。

胸壁(包括隔膜)的運動產生胸內壓力的周期性變化，使得每個部件能夠同步運動，并且有效地進行氣體交換。在呼吸期間獲得的連續(xù)3D圖像的四維(4D-CT)可以直接證明正常和異常的呼吸運動。使用多探測器計算機斷層掃描可以容易地獲得4D-CT，并且它可以證明呼吸周期期間肺結構的位移和/或變形。組合兩個或三個3D圖像集就能夠對整個肺進行呼吸運動分析。4D-CT分析已用于大氣道異?；颊?，如氣管支氣管軟化癥，COPD和肺癌引起的胸膜粘連作為術前評估。

最近的研究表明，4D-CT的定量分析可以證明壁層胸膜侵襲和/或粘連的可能性。SAKUMA等[21]提出了3種不同的方法：(1)分析從吸氣框架移動的距離；(2)分析總運動距離；(3)矢量分析。他們發(fā)現(xiàn)了幾個可以區(qū)分有和沒有壁層胸膜浸潤/粘連患者的定量指標。HASHIMOTO等[22]使用專用工作站上的自動跟蹤功能評估胸膜和相應肋骨表面幾個點的局部運動，研究表明，有無胸膜粘連患者的局部運動有明顯差異。由于4D-CT可以精確顯示包括肺門和縱隔在內的胸部結構，預計4D-CT分析可能會確定縱隔-胸膜粘連。

盡管4D-CT在自然呼吸時進行檢查，但胸膜粘連仍可以傳統(tǒng)方式進行評估[23]。在評估老年患者和呼吸系統(tǒng)疾病患者的胸膜粘連時，使用常規(guī)CT可以通過胸膜增厚、胸膜下間質陰影和內臟胸膜回縮等征象來檢測胸膜粘連[22]。然而，這些CT征象依賴于技術人員的經驗，缺乏客觀性。4D-CT可以觀察呼吸引起的器官運動，比常規(guī)CT更有利于客觀評價粘連[24-25]。當腫瘤不附著于胸壁時，它隨呼吸沿著胸壁同步移動；當有粘連時，它移動的距離會減小或不變。此外，其他的CT成像方式，如三維計算機支氣管造影和血管造影技術(3D-CTBA)也可以同時進行，不僅評估了粘連程度，而且在術前為腫瘤切除提供了最佳的手術入路參考[26]，這大大減輕了患者的負擔。然而，4D-CT的輻射暴露量高于常規(guī)CT，這是4D-CT的一個缺點。此外，可以用四維磁共振成像代替4D-CT來評估黏附和避免輻射暴露，但四維磁共振成像的時間和空間分辨率都不如4D-CT[23]。為了減少輻射劑量，未來應考慮超低劑量CT。

3 胸部X線片在胸膜粘連中的應用

對于行胸腔內手術的患者術前檢測有無胸膜粘連，檢測手段尤為重要。胸部超聲技術要求較高，鑒別困難，CT的準確性有限。然而，除了一些國家及地區(qū)不容易獲得CT掃描之外，胸部X線片仍然是胸膜疾病患者的首選檢查[27]。THIAM等[27]的一項前瞻性研究旨在評估胸膜手術前患側側臥位胸部X線片攝影(LDCR)的診斷準確性，結果顯示，胸膜粘連檢測的陽性預測值和陰性預測值分別為66.1%和50.0%。之后THIAM等[28]又比較側臥位胸片和胸部超聲預測胸膜粘連的表現(xiàn)，這項研究表明，LDCR在預測胸膜粘連的靈敏度為63.4%，特異度為44.0%，陽性預測值為65.0%，陰性預測值為42.3%。LDCR對于胸膜粘連的診斷不如胸部超聲敏感，特異度也較低，陰性預測值也較低，在某些情況下，LDCR可以作為評估胸膜粘連的替代方法。

動態(tài)胸部X線片攝影(DCR)是一種基于平板探測器的功能性X射線成像設備，可提供肺部通氣和循環(huán)檢查結果。DCR提供客觀和可量化的信息，包括膈肌運動、肺通氣和循環(huán)，以及腫瘤侵襲或粘連，與三維胸部CT或磁共振成像相比，侵入性更小。TAMURA等[29]通過對1例82歲患者行術前DCR檢查的研究表明，術前行DCR檢查對于檢測腫瘤對胸膜的侵犯及粘連是有效的。DCR作為一項新型的成像方式，具有低輻射照射，功能成像過程簡單快速，且對于傳統(tǒng)胸部X線片檢查，其可以獲得更多的成像信息。由于使用DCR術前評估胸膜侵犯和粘連的研究較少，DCR目前仍不是主流的診斷方式，缺乏大量的樣本研究數(shù)據(jù)支持，需要進行大樣本量的研究。總之，DCR是可用作術前評估胸膜浸潤和粘連的新型微創(chuàng)成像方式。

4 總 結

綜上所述，在評估胸膜疾病時，由于胸膜腔結構變化與疾病病理生理學之間的密切關系，形態(tài)學評估很重要。肺形態(tài)和功能之間的相關性是診斷成像模式的基礎，包括胸部X線片和CT，其在胸膜疾病的診斷中起重要作用。由于胸部超聲的成像特征及技術要求、胸部CT成像技術的不斷改進、胸部X線片的低靈敏度、低特異度等原因，國際上目前還沒有診斷胸膜粘連的金標準技術。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，未來對胸膜粘連的診斷手段一定會越來越精準。