胸腔鏡心臟手術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生危險因素分析

丁曉燕 陳遠(yuǎn)翔 吳麗敏 林風(fēng)輝

[摘要] 目的 探討分析胸腔鏡心臟手術(shù)患者術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生的危險因素。 方法 回顧分析2017年7月至2020年12月福建省立醫(yī)院采用胸腔鏡治療心臟外科疾病的70例患者臨床資料;依據(jù)術(shù)后肺部滲出情況及24 h內(nèi)的氧合指數(shù)評估患者術(shù)后是否發(fā)生復(fù)張性肺水腫。將70例患者分為復(fù)張性肺水腫（REPE）組（n=20）與非復(fù)張性肺水腫（NREPE）組（n=50）。比較REPE組和NREPE組患者的基線資料和圍術(shù)期指標(biāo)，并用logistic回歸分析胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)后患者發(fā)生復(fù)張性肺水腫的危險因素。 結(jié)果 胸腔鏡術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生率28.57%?；貧w分析結(jié)果顯示，BMI（OR=1.684，95%CI：1.118～2.536，P=0.013）、合并糖尿病（OR=0.021，95%CI：0.001～0.828，P=0.039）、二次接受心臟手術(shù)（OR=0.039，95%CI：0.005～0.323，P=0.003）、體外循環(huán)時間（OR=1.016，95%CI：1.000～1.031，P=0.044）是胸腔鏡心臟術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生的危險因素（P<0.05）。NREPE組再次插管率、有創(chuàng)呼吸機使用時間、死亡率均低于REPE組（P<0.05）。 結(jié)論 胸腔鏡心臟手術(shù)復(fù)張性肺水腫在圍術(shù)期發(fā)生率較高，呼吸機使用時間明顯延長，復(fù)張性肺水腫組較非復(fù)張性肺水腫組死亡率增高，BMI、糖尿病、體外循環(huán)時間等是胸腔鏡術(shù)后復(fù)張性肺水腫的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡;心臟手術(shù);低氧血癥;復(fù)張性肺水腫

[中圖分類號] R614.2;R655? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0103-04

Risk factors of reexpansion pulmonary edema after thoracoscopic cardiac surgery

DING Xiaoyan1，2? ?CHEN Yuanxiang2，3? ?WU Limin1，2? ?LIN Fenghui1，2

1.The Fourth Department of Critical Care Medicine， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou? 350001， China; 2.Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University， Fuzhou? ?350001，China; 3.The Second Department of Extracardiac Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou? ?350001， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the risk factors of reexpansion pulmonary edema （REPE） after thoracoscopic cardiac surgery. Methods The clinical data of 70 patients with cardiac diseases treated by thoracoscopy in Fujian Provincial Hospital from July 2017 to December 2020 were analyzed retrospectively. The postoperative pulmonary exudation and oxygenation index within 24 hours were used to assess whether patients develop REPE after surgery. Seventy patients were divided into two groups： REPE group （n=20） and non-reexpansion pulmonary edema （NREPE） group （n=50）. The baseline data and perioperative indicators of patients in REPE group were compared with those in NREPE group， and the risk factors of REPE after thoracoscopic cardiac surgery were analyzed by logistic regression. Results The incidence of REPE after thoracoscopic surgery was 28.57%. Regression analysis showed that body mass index （BMI） （OR=1.684， 95%CI： 1.118-2.536， P=0.013）， diabetes mellitus （OR=0.021， 95%CI： 0.001-0.828， P=0.039）， the second cardiac surgery （OR=0.039， 95%CI： 0.005-0.323， P=0.003） and cardiopulmonary bypass time （CBPT） （OR=1.016， 95%CI： 1.000-1.031， P=0.044） were the risk factors of REPE after thoracoscopic cardiac surgery （P<0.05）. The rate of re-intubation， duration of ventilator use and mortality in NREPE group were lower than those in REPE group （P<0.05）. Conclusion The incidence of REPE after thoracoscopic cardiac surgery is higher during the perioperative period， and the use time of ventilator is obviously prolonged. The mortality of REPE group is higher than that of NREPE group. BMI， diabetes and CBPT are the risk factors of NREPE after thoracoscopic cardiac surgery.

[Key words] Thoracoscopy; Cardiac surgery; Hypoxemia; Reexpansion pulmonary edema

胸腔鏡心臟手術(shù)發(fā)展至今已有近三十年歷史，目前經(jīng)右房或左房路徑可完成各種心臟外科手術(shù)，如：房室間隔缺損修補、瓣膜置換等[1-2]。研究[3-4]顯示，電視胸腔鏡下心臟停搏二尖瓣置換術(shù)具有顯著的臨床療效，可以降低炎癥因子水平，減少心肌損傷，保護(hù)心臟及腎臟功能，且全胸腔鏡心臟手術(shù)的手術(shù)瘢痕可以獲得理想的美容效果，減少瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的高風(fēng)險[5]。然而Risto等[6]發(fā)現(xiàn)，心臟微創(chuàng)手術(shù)后復(fù)張性肺水腫（re-expansion pulmonary edema，REPE）的發(fā)生。在微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)中，通過右肋間間隙的切口進(jìn)行手術(shù)，要求右肺塌陷，以獲得對心臟的手術(shù)通路[3]，微創(chuàng)和機器人心臟手術(shù)后塌陷肺單側(cè)肺水腫，術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、肺功能紊亂、通氣時間延長、病死率高[7-9]。復(fù)張性肺水腫屬非心源性肺水腫中的一種，繼發(fā)于各種原因所致的肺萎陷之后，是在肺迅速復(fù)張時或復(fù)張后發(fā)生的急性肺水腫。在臨床癥狀上復(fù)張性肺水腫并無特異性，患者常出現(xiàn)呼吸急促，劇烈咳嗽，胸部不適，如訴胸悶、煩躁不安及咳痰，其痰多為白色泡沫痰，也可為紅色泡沫痰，血氧下降。如果水腫嚴(yán)重，則出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂、休克甚至死亡[9]。本研究擬通過回顧性分析尋找胸腔鏡術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生的相關(guān)因素，以期為今后臨床工作開展提供有力防治措施。因此，對70例胸腔鏡心臟手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行一項回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年12月福建省立醫(yī)院行胸腔鏡心臟手術(shù)成年患者70例，其中男40例，女30例。所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖（TEE）明確診斷心臟疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②需經(jīng)胸腔鏡心臟手術(shù)治療;③需入住ICU監(jiān)護(hù)治療;④術(shù)前無肺部病變，且氧合指數(shù)：PaO2（動脈血氧分壓）/FiO2（吸氧濃度）>300 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲;②術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)面大出血失血性休克導(dǎo)致24 h內(nèi)死亡;③術(shù)前合并低氧血癥，氧合指數(shù)≤300 mmHg;④術(shù)前曾使用糖皮質(zhì)激素或診斷為免疫缺陷疾病者[1]。70例患者接受手術(shù)類別如下：其中房間隔缺損修補9例，二尖瓣成形13例，三尖瓣成形5例;主動脈瓣膜置換術(shù)10例;二尖瓣瓣膜置換術(shù)12例，主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)13例，左房腫物切除術(shù)3例。其中再次接受心臟手術(shù)患者20例。所有患者對本研究的治療方法均知情，并已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及相關(guān)定義? 收集胸腔鏡心臟手術(shù)患者的基線資料。收集患者的性別、年齡、身高、體重、術(shù)前基礎(chǔ)疾?。ㄐ墓δ懿蝗?、糖尿病、高血壓）、術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中糖皮質(zhì)激素的使用情況、術(shù)中尿量、術(shù)中平衡情況，是否為二次心臟手術(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)實驗室指標(biāo)（血氣分析）、呼吸機使用時間、再插管使用呼吸機時間、ICU住院天數(shù)等信息。

1.2.2復(fù)張性肺水腫定義? 復(fù)張性肺水腫目前缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將手術(shù)過程經(jīng)歷肺萎陷環(huán)節(jié)，在術(shù)后出現(xiàn)單肺或雙肺滲出同時24 h內(nèi)出現(xiàn)的低氧血癥，排除肺部感染、氣胸及胸腔積液所致低氧血癥的患者歸為復(fù)張性肺水腫組[10-11]，低氧血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012 ARDS柏林定義：PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）≤300 mmHg。

1.2.3 入組情況? 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共70例胸腔鏡心臟手術(shù)患者納入研究，術(shù)后發(fā)生復(fù)張性肺水腫（REPE組）20例，非復(fù)張性肺水腫（NREPE組）50例。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前資料：BMI、年齡、性別、術(shù)前心功能、糖尿病等;②術(shù)中情況：體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中尿量、術(shù)中液體平衡情況、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況;③術(shù)后情況：有創(chuàng)呼吸機使用時間、ICU住院時間、術(shù)后心律失常發(fā)生率、再次插管發(fā)生率等臨床相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，引入多因素logistic回歸分析分析術(shù)后低氧血癥發(fā)生的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料

兩組的BMI、高血壓、糖尿病、是否再次心臟手術(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組的性別、年齡、術(shù)前心功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 術(shù)中資料

兩組患者術(shù)中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、術(shù)中尿量、術(shù)中液體平衡情況、主動脈阻斷時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間體外循環(huán)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后資料

術(shù)后REPE組有創(chuàng)呼吸機使用時間、ICU住院時間明顯長于NREPE組，死亡率高于NREPE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后總住院時間、心律失常發(fā)生率、再插管率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.4術(shù)后復(fù)張性肺水腫的相關(guān)因素分析

將以上單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI（OR=1.684，95%CI：1.118～2.536，P=0.013）、合并糖尿?。∣R=0.021， 95%CI：0.001～0.828，P=0.039）、再次接受心臟手術(shù)（OR=0.039， 95%CI：0.005～0.323，P=0.003）、體外循環(huán)時間（OR=1.016，95%CI：1.000～1.031，P=0.044）是胸腔鏡心臟術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生的危險因素（P<0.05）。見表2～3。

3 討論

胸腔鏡心臟手術(shù)公認(rèn)為微創(chuàng)且療效佳的心外科手術(shù)選擇之一，本組70例患者共3例在圍術(shù)期1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)瓣膜失功再次接受手術(shù)，余患者無瓣膜功能異常。本研究納入近3年胸腔鏡手術(shù)患者，觀察到術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生率28.57%。REPE組與NREPE組死亡率比較具有顯著差異，REPE組中3例患者于術(shù)后12 h內(nèi)死亡，其共同特點表現(xiàn)為術(shù)后大量黃膿痰并夾帶淡血性痰液，頑固性低氧血癥，重度呼吸衰竭（PO2/FIO2≤100 mmHg），并引起循環(huán)潰敗，且術(shù)后食道超聲均已排除心臟收縮功能異常及肺靜脈狹窄。

本研究結(jié)果顯示，BMI是術(shù)后發(fā)生復(fù)張性肺水腫的危險因素，分析其原因肥胖患者胸壁肥厚，胸壁及腹部脂肪堆積、肺動脈血容量增多導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性差、肺順應(yīng)性降低、呼吸運動所需克服阻力大，需氧量增加，從而更易發(fā)生低氧血癥。還有研究發(fā)現(xiàn)，體重增加還可能是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的獨立危險因素。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的機制目前尚不清楚，推測與肥胖所引起的全身性炎癥因子分泌失衡有關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病與復(fù)張性肺水腫發(fā)生相關(guān)，糖尿病患者更容易發(fā)生組織的缺血再灌注損傷[13]，增加炎癥反應(yīng)[14]，抗氧化應(yīng)激能力的下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，最終使患者更容易出現(xiàn)肺血管通透性增加和肺水腫。

本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)時間是復(fù)張性肺水腫發(fā)生的危險因素，胸腔鏡下心臟手術(shù)為了提供足夠的手術(shù)視野行左側(cè)單肺通氣處理，體外循環(huán)時間與單肺通氣時間同步。Kasmani等[15]研究發(fā)現(xiàn)，低氧血癥的發(fā)生考慮與術(shù)中體外循環(huán)單肺通氣肺萎陷，肺泡毛細(xì)血管承受較長時間的機械壓力，而復(fù)張時肺泡毛細(xì)血管過度伸展造成血管內(nèi)皮機械性損傷，尤其在快速膨肺時出現(xiàn)。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，肺停循環(huán)前后的缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起肺泡毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生肺水腫。所以術(shù)中塌陷側(cè)肺維持一定的肺泡張力及縮短體外循環(huán)時間似乎顯得尤為重要。有研究顯示，采取持續(xù)氣道正壓通氣和間歇性再通氣可減少單肺通氣低血氧患者的分流[16]。今后擬可嘗試在不影響手術(shù)操作視野下適當(dāng)維持肺泡張力、縮短體外循環(huán)時間減少肺損傷的發(fā)生。

研究表明，糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，甲強龍在多種病理生理條件下抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)。因此，其廣泛用于治療包括急性肺炎癥、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種急慢性炎癥疾病[17]。關(guān)于甲強龍的抗炎特性已有較多研究報道[18-19]。Gibbison等[20]研究發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類固醇可能不會改變心臟手術(shù)患兒的死亡風(fēng)險，但可能會減少術(shù)后通氣時間，減少肺損傷。然而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不減少復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，本研究使用的糖皮質(zhì)激素種類為地塞米松，是否因種類不同、療效不同有待進(jìn)一步實驗證實。

本研究存在一定不足，復(fù)張性肺水腫缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)研究對于復(fù)張性肺水腫的診斷以肺部影像學(xué)滲出性改變、低氧血癥等為標(biāo)準(zhǔn)，Risto等[6]研究將肺部滲出性病變>25%作為復(fù)張性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究未將肺部滲出進(jìn)行定量，以低氧血癥為主要客觀指標(biāo)進(jìn)行研究，無法完全排除其他因素對氧合指數(shù)的影響，故研究結(jié)果復(fù)張性肺水腫發(fā)生率較高。

綜上所述，胸腔鏡心臟手術(shù)術(shù)后復(fù)張性肺水腫發(fā)生率較高，且發(fā)生復(fù)張性肺水腫患者死亡率明顯上升，重視圍術(shù)期對體重的控制，針對肥胖患者術(shù)中加強管理、個體化呼吸治療、減少體外循環(huán)時間等以降低胸腔鏡心臟手術(shù)后復(fù)張性肺水腫的發(fā)生率。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與患者術(shù)后復(fù)張性肺水腫的發(fā)生是否有相關(guān)性，有待進(jìn)一步前瞻性、大樣本量研究考證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Tamura T，Ito T，Yokota S，et al.Incidence of reexpansion pulmonary edema in minimally invasive cardiac surgery[J].Nagoya J Med Sci，2019，81（4）：647-654.

[2] Kemmochi M，Senzaki H，Miyaji K，et al. Optimal timing of video-assisted thoracoscopic surgery for patent ductus arteriosus in preterm infants born at ≤28 weeks of gestation[J]. Pediatr Int，2019，61（8）：792-796.

[3] Suwalski P，Smoczynski R，Kowalewski M，et al.A propensity score-adjusted comparison of thoracoscopic periareolar and video-assisted approaches for minimally invasive mitral valve surgery[J]. Kardiol Pol，2020，78（10）：1029-1031.

[4] 衛(wèi)婷，陳亞.電視胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)對風(fēng)濕性心臟病患者心臟及腎臟功能的保護(hù)作用[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，48（6）：704-708.

[5] Huang LC，Chen DZ，Chen LW，et al.The use of the scar cosmesis assessment and rating scale to evaluate the cosmetic outcomes of totally thoracoscopic cardiac surgery[J].Cardiothorac Surg，2020，15（1）：250.

[6] Risto I Kesavuori，Antti E Vento. Unilateral pulmonary oedema after minimally invasive and robotically assisted mitral valve surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg Actions，2020，57（3）：504-511.

[7] Chronopoulos A，Trudeau K，Roy S，et al. High glucose-induced altered basement membrane composition and structure increases trans-endothelial permeability：Implications for diabetic retinopathy[J]. Curr Eye Res，2011， 36（8）：747-753.

[8] Inoue K，Hiraoka A，Chikazawa G，et al.Preventive strategy for reexpansion pulmonary edema after minimally invasive cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2020，109（5）：e375-e377.

[9] Khalil NH，Anders R，F(xiàn)orner AF，et al. Radiological incidence of unilateral pulmonary edema after minimally invasive cardiac surgery[J].Cardiothorac Vasc Anesth，2020，34（1）：151-156.

[10] Toyama M，Nakayama M，F(xiàn)ujita Y，et al.Unilateral pulmonary edema during aortic valve replacement through median sternotomy[J].Kyobu Geka，2020，73（6）：417-422.

[11] Keyl C，Staier K，Pingpoh C，et al.Unilateral pulmonary oedema after minimally invasive cardiac surgery via right anterolateral mini thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg， 2015，47：1097-1102.

[12] Liu T，F(xiàn)u Y，Liu J，et al.Body mass index is an independent predictor of acute kidney injury after urgent aortic arch surgery for acute DeBakey Type I aortic dissection[J].Cardiothorac Surg，2021，16（1）：145.

[13] Berbudi A，Rahmadika N，Tjahjadi AI，et al.Type 2 diabetes and its impact on the immune system[J].Curr Diabetes Rev，2020，16（5）：442-449.

[14] Ansley DM，Wang B.Oxidative stress and myocardial injury in the diabetic heart[J].Pathol，2013，229（2）：232-241.

[15] Kasmani J，Irani F，Okoli K，et al.Re-expansion pulmonary edma following thoracentesis[J].CMAJ，2010，182（18）：2000-2002.

[16] Karzai W，Schwarzkopf K.Hypoxemia during one-lung ventilation：Prediction，prevention，and treatment[J].Anesthesiology，2009，110（6）：1402-1411.

[17] Ehrchen JM，Roth J，Barczyk-Kahlert K. More than suppression：Glucocorticoid action on monocytes and macrophages[J].Front Immunol，2019，10：2028.

[18] Aoyagi T，Sato Y，Toyama M，et al.Etoposide and corticosteroid combination therapy improves acute respiratory distress syndrome in mice[J].Shock，2019，52（1）：83-91.

[19] Royse CF，Saager L，Whitlock R，et al.Impact of methylprednisolone on postoperative quality of recovery and delirium in the steroids in cardiac surgery trial：A randomized，double-blind，placebo-controlled substudy[J].Anesthesiology，2017，126（2）：223-233.

[20] Gibbison B，Villalobos Lizardi JC，Avilés Martínez KI，et al.Prophylactic corticosteroids for paediatric heart surgery with cardiopulmonary bypass[J]. Cochrane Database Syst Rev，2020，10（10）：CD013 101.

（收稿日期：2021-07-23）