持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低跟骨牽引患者局部并發(fā)癥中的應(yīng)用效果分析

黃柳青 張冬華 林煜

跟骨牽引對膝關(guān)節(jié)以下部位的骨折、脫位有臨時固定及復(fù)位作用，是一種簡便有效的治療方法，對于膝關(guān)節(jié)以下部位骨折術(shù)前存在明顯疼痛、腫脹、軟組織條件不佳時常應(yīng)用跟骨牽引，目的是緩解患肢疼痛，待局部肢體腫脹消退，軟組織條件改善后再行手術(shù)內(nèi)固定治療。下肢跟骨的牽引在骨折早期，可使骨折處能夠盡量復(fù)位，防止骨折端短縮，防止軟組織攣縮，防止術(shù)后畸形愈合。合理的應(yīng)用跟骨牽引能夠為后續(xù)手術(shù)、治療打下良好的基礎(chǔ)，有利于將要手術(shù)的患者術(shù)后的復(fù)位及內(nèi)固定。但因患肢跟骨牽引，活動明顯受限，日常生活自理能力下降，易引起局部并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓形成、針眼滲血、足跟部壓瘡及針眼感染等[1]，影響骨折的治療效果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以系統(tǒng)論為思想核心，強(qiáng)調(diào)在流程控制、過程管理方面的品質(zhì)管理[2]。為降低膝關(guān)節(jié)以下部位骨折患者跟骨牽引局部并發(fā)癥的發(fā)生率和牽引失效率，本研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于膝關(guān)節(jié)以下部位骨折跟骨牽引患者中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇科室2021年1—12月膝關(guān)節(jié)以下部位骨折跟骨牽引患者共80例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，其中觀察組男21例，女19例，年齡17～91歲，平均年齡（49.48±15.52）歲，踝關(guān)節(jié)骨折20例，脛腓骨干骨折20例，持續(xù)牽引天數(shù)5.0（3.0，6.0）d，對照組男27例，女13例，年齡23～77歲，平均年齡（46.28±13.17）歲，踝關(guān)節(jié)骨折21例，脛腓骨干骨折19例，持續(xù)牽引天數(shù)5.0（3.2，6.0）d，兩組患者的年齡、性別、骨折類型、持續(xù)牽引天數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均明確研究目的并自愿參與；排除合并嚴(yán)重心、腦等臟器疾病者；排除精神類疾病及交流、認(rèn)知障礙者。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 方法

對照組：實施常規(guī)護(hù)理，給患者普及跟骨牽引基本知識，告知其治療效果及注意事項，提高患者配合度，過程中需密切觀察其感覺運動情況的變化，每日按時對針眼及周圍皮膚進(jìn)行消毒，發(fā)現(xiàn)異常情況及時告知醫(yī)生并采取措施。

觀察組：實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理，具體內(nèi)容如下[3-4]。

（1）成立小組。選擇經(jīng)驗豐富、理論知識扎實、操作規(guī)范的護(hù)理人員成立小組，由護(hù)士長做為負(fù)責(zé)人，組織學(xué)習(xí)并分析目前存在的5種局部并發(fā)癥的觀察及判斷，建立跟骨牽引并發(fā)癥觀察表，對發(fā)生各種并發(fā)癥主要是牽引有效失效、針眼有無滲血、足跟部有無壓瘡、下肢有無靜脈血栓、針眼感染情況進(jìn)行登記。

（2）原因分析。主動與患者進(jìn)行溝通交流，評估患者對跟骨牽引的了解程度，查詢相關(guān)資料。①分析造成跟骨牽引無效的影響因素，主要類型有跟骨牽引持續(xù)性中斷、牽引體位不當(dāng)、牽引繩偏移等，主要原因包含有患者對此項操作認(rèn)知不足[5-6]，與宣教不到位、宣教方式單一、不生動等因素有關(guān)；護(hù)理人員對跟骨牽引護(hù)理認(rèn)知及技能不足，未掌握相關(guān)的宣教方法；患者疼痛未得到及時、有效的解決等，以上因素都會造成牽引無效。②針眼滲血方面解剖學(xué)上，跟骨為松質(zhì)骨骼，血運豐富，跟骨外側(cè)缺少有彈性的軟組織，置入牽引針后易引起壓痛、淤血，另一方面由于肢體本身腫脹易引起出血，患者過于頻繁的移動；醫(yī)生操作時過于暴力；外出檢查過多等都可引起針眼滲血[7-8]。③足跟部壓瘡主要與皮膚清潔不徹底、床單位潮濕、長時間局部壓迫、未定時翻身減壓等有關(guān)。④針眼感染主要與醫(yī)生進(jìn)針位置不當(dāng)，術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，其次由于固定時間長，針道口接觸外界微生物并停留、繁殖增加感染機(jī)會。⑤下肢深靜脈血栓形成主要是由于骨折后血液高凝狀態(tài)、長期臥床血流瘀滯、受傷后血管壁內(nèi)膜損傷以及患者臥床期間導(dǎo)致下肢肌肉收縮鍛煉不足。

（3）改進(jìn)措施。根據(jù)主要存在問題及影響因素，制定相關(guān)解決措施，采用一對一、視頻、講座、現(xiàn)場講解等各種方式給患者普及骨跟牽引相關(guān)知識及注意事項，加強(qiáng)理解，主動與患者進(jìn)行溝通交流，告知其治療的效果及重要性，提高患者治療依從性，評估患者及家屬對骨牽引相關(guān)知識的掌握程度；提高護(hù)理工作人員的理論認(rèn)知及操作水平，定時進(jìn)行培訓(xùn)考核，由高年資護(hù)士及醫(yī)生參與采用晨間小講課、床旁演示等方式進(jìn)行培訓(xùn)[9-10]；針眼滲血方面由醫(yī)護(hù)配合，用酒精紗布條8字型捆綁加壓止血。加強(qiáng)對患者疼痛的知識宣教，牽引過程中評估患者疼痛程度，可耐受者，通過聽音樂或喜好鎮(zhèn)痛等方法轉(zhuǎn)移其注意力，減輕對疼痛敏感度，不能耐受者，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者保持正確體位，最大程度上緩解患者疼痛；對足跟部有壓瘡風(fēng)險的患者，使用泡沫、軟枕、小水墊等富有支撐的減壓防護(hù)墊，實現(xiàn)把足跟抬高。通過這種方法可以讓腓腸肌分散整個壓力，解除足跟部的壓力，預(yù)防足跟部壓瘡；在預(yù)防下肢深靜脈血栓方面主要通過飲食宣教，指導(dǎo)進(jìn)食低脂，富含纖維食物，多飲水，抬高下肢20～30°，促進(jìn)下肢靜脈回流，指導(dǎo)患者早期下肢行靜力肌力鍛煉，如股四頭肌、小腿肌肉的等長收縮運動。

（4）措施檢查。每周開展護(hù)理總結(jié)會議，分析總結(jié)存在的問題，評估患者恢復(fù)情況與相關(guān)知識掌握程度，分析需要改進(jìn)的護(hù)理措施，由護(hù)士長對護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，共同針對存在的問題制定解決方案。

（5）持續(xù)改進(jìn)。繼續(xù)將總結(jié)會中制定的解決方案進(jìn)行實施并落實，嚴(yán)格按照規(guī)定操作運行，在關(guān)注患者病情變化的同時，關(guān)注護(hù)理措施實施過程中存在的問題，及時進(jìn)行原因分析，提出整改措施，并勇于改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者牽引情況，包括釘眼滲血情況、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、釘眼感染發(fā)生率。（1）下肢骨牽引無效指的是沒有按規(guī)定要求實施下肢跟骨牽引，從而達(dá)不到跟骨牽引治療的目的要求，包括患者體位隨意改變、足底抵達(dá)床尾板、牽引重量自行改變、牽引持續(xù)連續(xù)性中斷、以及牽引架、牽引針、牽引弓、牽引繩移位等。觀察并記錄患者牽引有效、無效情況，計算牽引有效率。（2）對肉眼可見針眼滲血情況進(jìn)行登記。（3）壓瘡判斷根據(jù)《壓瘡／壓傷預(yù)防和治療：2019國際指南》[11]，本篇參考譯文中將“壓力性損傷”簡寫為“壓傷”。壓瘡／壓傷指南2019版的編撰由歐洲壓瘡咨詢委員會（European Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、美國壓傷咨詢委員會（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）和泛太平洋地區(qū)壓傷聯(lián)盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance）共同完成，該指南每五年更新一版，此2019版，即為第三版，為臨床操作提供重要的參考。正常皮膚為無壓瘡，明確壓瘡的4個分期分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期為皮膚完整，表面紅腫、硬、皮溫或高或低。Ⅱ期即皮膚有破損，局部起皰，形成淺表潰瘍，皰可潰破，而潰瘍面較發(fā)紅，或有少量滲液，雖有破損，但皮膚真皮層沒有完全破壞。Ⅲ期是全部皮層完全破壞，已暴露脂肪層，但沒有暴露骨骼和肌肉。Ⅳ期為脂肪層完全破壞，可看到皮下肌肉，甚至骨骼或關(guān)節(jié)。根據(jù)有無壓瘡分期[12]進(jìn)行登記。（4）針眼感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、無壓瘡，有膿性分泌物；臨床醫(yī)師診斷為局部感染（針眼分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性）。（5）術(shù)前常規(guī)行雙下肢靜脈彩超，明確有無下肢深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由小組成員錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 26.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用（x-±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對比。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牽引有效率

觀察組的牽引有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者牽引有效率對比 [例（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比 [例（%）]

3 討論

下肢膝關(guān)節(jié)以下部位的骨折引起的局部腫脹是骨科比較常見的并發(fā)癥，且與骨折粉碎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。受傷后數(shù)小時內(nèi)患肢即可出現(xiàn)明顯腫脹以及疼痛情況，此類骨折大多需要通過手術(shù)治療才能達(dá)到良好的解剖復(fù)位效果，而術(shù)前骨折部位的腫脹程度對于手術(shù)時機(jī)的選擇有著非常重要的影響，因此，在肢體局部皮膚皺紋征出現(xiàn)以前，往往需要通過跟骨牽引對骨折進(jìn)行臨時固定，以穩(wěn)定骨折斷端，避免骨折斷端繼續(xù)移位，緩解患肢疼痛，等待肢體腫脹消退。跟骨牽引同樣也給患者生活造成一定的不良影響，導(dǎo)致其軀體活動明顯或極度受限，活動量減少的同時則可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，需及時采取有效的治療措施。下肢骨牽引患者一般在跟骨牽引前對治療懷有恐懼心理，加上對骨牽引的沒有基本認(rèn)知，從而不愿意配合治療，導(dǎo)致跟骨牽引不正確及牽引無效的可能，因此，骨牽引前后的護(hù)理措施非常重要。

PDCA過程是一種全新的、新型的管理方法，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個部分組成，廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域工作管理當(dāng)中[15]，但是PDCA過程并非停留在某個層次、一種程度、某個環(huán)節(jié)上的過程，它是漸進(jìn)、逐步上升的持續(xù)解決問題的過程，同時此種方法在各個相關(guān)領(lǐng)域均被作為質(zhì)量管理的基本方法。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在PDCA的基礎(chǔ)上開展，成立質(zhì)量改進(jìn)小組，查閱相關(guān)資料，組織學(xué)習(xí)并通過分析跟骨牽引并發(fā)癥發(fā)生的原因，并針對5種局部并發(fā)癥即跟骨牽引失效、下肢深靜脈血栓、針眼滲血、足跟部壓瘡形成、針眼感染進(jìn)行根原性原因分析，制定相關(guān)護(hù)理措施，與患者進(jìn)行溝通交流講述治療效果及重要性，采用多元化宣教方式提高患者對跟骨牽引相關(guān)知識認(rèn)知了解程度，提高患者依從性，加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核，增強(qiáng)工作人員工作能力，判斷和準(zhǔn)確評估患者疼痛程度并采取相應(yīng)的措施，緩解患者疼痛不適感，必要時給予治療藥物緩解不適，注意觀察護(hù)理措施存在的各種問題，及時適當(dāng)提出并制定相應(yīng)解決方案，有效減少患者下肢跟骨牽引各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

常規(guī)護(hù)理主要是因為護(hù)理人員不足、工作量大、治療時間相對集中、環(huán)境因素管理不當(dāng)?shù)鹊纫蛩貙?dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)對跟骨牽引并發(fā)癥的重要性認(rèn)識不足，且缺乏質(zhì)量評價與反饋制度， 致使臨床跟骨牽引護(hù)理質(zhì)量難以得到更好提升。通過本次的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，成功引導(dǎo)了家屬和患者積極主動參與治療，改變了以往單一的患者被動接受護(hù)理及宣教的模式，根據(jù)家屬和患者的反饋，對跟骨牽引的護(hù)理措施落實更加及時、有效、有針對性，有利于提高患者及家屬滿意度。護(hù)士方面也有良好的學(xué)習(xí)氛圍和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，從而提升護(hù)士的職業(yè)價值感和認(rèn)同感，也提高跟骨牽引護(hù)理的專業(yè)水平，更好的運用到臨床護(hù)理中，回饋患者。本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患的合作與溝通，打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行各自處理及治療的工作方式，增進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作的意識和熱情。為醫(yī)院即將實行的醫(yī)護(hù)一體化模式打下良好的基礎(chǔ)，醫(yī)生與護(hù)士配合，提高工作效率。

在本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，在降低跟骨牽引失效方面形成本科室的標(biāo)準(zhǔn)化；統(tǒng)一在床尾建立跟骨牽引觀察表，對于跟骨牽引失效方面形成的特有的4+2的牽引宣教模式；即4個點骨折斷端、足跟部、牽引弓與床尾接觸點、牽引針與皮膚接觸點保持同一水平，足跟部不懸空，兩線保持患肢長軸與牽引繩成一條直線、保持牽引針與腳墊成同一水平直線，兩線垂直、不成角。在針眼滲血方面，由醫(yī)生護(hù)士配合，醫(yī)生在查房時予以更換紗布條8字形捆綁并適當(dāng)進(jìn)行加壓止血，責(zé)護(hù)在巡視過程中，隨臟隨換。在本次研究過程中兩組患者均未發(fā)生針眼部感染，所以本次持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)主要以跟骨牽引有效率、針眼滲血以及下肢深靜脈血栓形成等方面進(jìn)行改進(jìn)措施。本研究通對比發(fā)現(xiàn)將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于觀察組后，該組患者跟骨牽引的局部并發(fā)癥如跟骨牽引有效率、下肢靜脈血栓發(fā)生率、針眼滲血的發(fā)生率相較對照組有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。足跟部壓瘡兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組足跟部壓瘡的發(fā)生率（7.5%）低于對照組（17.5%），對于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是否能夠降低跟骨牽引足跟部壓瘡的發(fā)生率需通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。由于本研究的樣本量偏少，觀察到的結(jié)果需要更進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，通過持續(xù)設(shè)計并實施改進(jìn)護(hù)理過程， 重新評價結(jié)果并判斷與護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)性，對醫(yī)療護(hù)理過程與結(jié)果的循環(huán)評價過程，優(yōu)化護(hù)理工作質(zhì)量[16-17]。能夠使患者和家屬對骨牽引知識的了解和掌握，配合跟骨牽引并發(fā)癥的預(yù)防，促使順利的渡過手術(shù)前準(zhǔn)備。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可有效降低下肢膝關(guān)節(jié)以下部位骨折患者跟骨牽引局部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是在降低跟骨牽引失效率、針眼滲血發(fā)生率、下肢深靜脈血栓形成方面。