經(jīng)會(huì)陰二維及四維盆底超聲在評(píng)估產(chǎn)后盆底損傷的應(yīng)用價(jià)值分析

柯海榮，王婷婷，陳堅(jiān)

（九江市婦幼保健院超聲科，九江 332000）

分娩和妊娠為女性盆底功能障礙性疾病的主要發(fā)病原因，隨著我國(guó)三胎政策開(kāi)放，該病發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。盆底功能障礙疾病包括壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂，盆底超聲以其實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，在診斷及對(duì)其治療的療效評(píng)估方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是三維/四維超聲的應(yīng)用，可動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)、真實(shí)的觀察評(píng)估解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化，幫助醫(yī)生更全面地從多學(xué)科的角度進(jìn)行分析，成為一種重要的輔助檢查方法[1]。本研究對(duì)100例產(chǎn)后盆底超聲影像資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年12月來(lái)我院行產(chǎn)后盆底超聲檢查的產(chǎn)婦共100例，年齡20歲~43歲，平均年齡（28.8±5.2歲），檢查時(shí)間為產(chǎn)后35d~61 d，平均產(chǎn)后42 d；經(jīng)陰道分娩81例，剖宮產(chǎn)19例，均存在壓力性尿失禁、外陰墜脹、陰道壁脫垂等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔內(nèi)巨大包塊影響臨床診斷者；資料不完全的患者；因脫垂癥狀較重或個(gè)人因素，無(wú)法完成Valsava動(dòng)作的患者；下尿路感染的急性期、泌尿道畸形、甚至急性炎癥改變期等。

1.2 儀器與方法 盆底超聲檢查采用美國(guó)GE VolusonE10彩色多普勒超聲診斷儀，二維及四維容積探頭RM6C，探頭頻率4~8MHz。

患者仰臥于檢查床，雙腿屈曲外展取膀胱截石位，探頭套無(wú)菌避孕套，置于會(huì)陰部縱切，保持水平，恥骨聯(lián)合后下緣水平線(xiàn)作參考線(xiàn)，分別在靜息、最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)測(cè)量膀胱最低點(diǎn)、宮頸外口、直腸壺腹部至參考線(xiàn)距離。二維掃查角度90°，四維掃查角度85°，旋轉(zhuǎn)z軸，清晰顯示肛提肌裂孔時(shí)測(cè)量其面積。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)主要應(yīng)用中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院張新玲主任《實(shí)用盆底超聲診斷學(xué)》。最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，膀胱膨出：膀胱最低點(diǎn)位于恥骨聯(lián)合后下緣參考線(xiàn)及以下。子宮脫垂：宮頸外口位于恥骨聯(lián)合后下緣參考線(xiàn)及以下。直腸膨出：直腸壺腹部前壁及壺腹部?jī)?nèi)容物向陰道下段膨出。會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)：直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線(xiàn)以下，且與該線(xiàn)的垂直距離≥15 mm。肛提肌裂孔面積增大：最大Valsalva動(dòng)作時(shí)≥20 cm2。見(jiàn)圖1、2。

圖1 膀胱膨出、子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)

圖2 肛提肌裂孔面積增大

2 結(jié)果

2.1 行產(chǎn)后盆底超聲檢查產(chǎn)婦100例，其中77例表現(xiàn)為壓力性尿失禁，9例表現(xiàn)為外陰墜脹，14例陰道壁脫垂。最大Valsalva動(dòng)作后，81例經(jīng)陰道分娩患者肛提肌裂孔面積17.1~30.4 cm2，平均24.3 cm2；19例剖宮產(chǎn)患者肛提肌裂孔面積14.4~25.3 cm2，平均17.4 cm2。見(jiàn)表1。

表1 肛提肌裂孔面積

2.2 二維及四維超聲檢查結(jié)果34例肛提肌裂孔面積正常（<20 cm2），24例患者顯示盆腔臟器脫垂，其中10例膀胱膨出，2例子宮脫垂，3例膀胱膨出合并子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，9例膀胱膨出合并會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，余患者未見(jiàn)異常（1例經(jīng)陰道分娩患者，9例剖宮產(chǎn)患者）；66例肛提肌裂孔面積增大（20 cm2），均顯示盆腔臟器脫垂，其中39例膀胱膨出，3例子宮脫垂，6例膀胱膨出合并子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)，18例膀胱膨出合并會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)。見(jiàn)表2。

表2 100例患者的盆底超聲表現(xiàn)

3 討論

女性盆底是一個(gè)復(fù)雜而緊密的支持系統(tǒng)，由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜及韌帶等構(gòu)成。女性在未孕時(shí)，盆底所受壓力較小，正常腹腔壓力對(duì)子宮的影響力朝向骶骨和尾骨，妊娠時(shí)腰部和盆底所受壓力增大，膀胱、子宮等盆腔臟器受壓向前向下移，且妊娠期腹部的長(zhǎng)期壓迫影響盆底組織結(jié)構(gòu)的血液循環(huán)，靜脈回流受阻，可能引起缺血、壞死，容易造成盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛和損傷。還有，分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，尤其是較長(zhǎng)的第二產(chǎn)程及徒手輔助分娩等均會(huì)造成肛提肌等盆底組織結(jié)構(gòu)損傷，引起女性壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂等盆底功能障礙性疾病[2]。陰道分娩可以使盆底組織過(guò)度拉伸，撕裂肛提肌，損傷會(huì)陰神經(jīng)，而胎兒分娩過(guò)程中對(duì)組織的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，可能導(dǎo)致組織缺氧甚至壞死，最終導(dǎo)致盆底功能障礙的發(fā)生。因此，與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩對(duì)盆底組織的損傷更大[3]。本研究中，81例經(jīng)陰道分娩患者的肛提肌裂孔平均面積24.3cm2，19例剖宮產(chǎn)患者的肛提肌裂孔平均面積17.4cm2；10例盆底超聲未見(jiàn)異常的患者為1例經(jīng)陰道分娩患者和9例剖宮產(chǎn)患者。

四維盆底超聲檢查是一種新型的檢查方法，是在三維超聲基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，該檢查方法對(duì)軟組織具有較高的分辨率，能發(fā)揮無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)及無(wú)放射性的優(yōu)點(diǎn)。臨床研究表明，四維盆底超聲用于初產(chǎn)婦盆底功能障礙性疾病中能通過(guò)三維立體成像，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察三維立體圖像，可動(dòng)態(tài)觀察盆底肌肉，能彌補(bǔ)二維平面超聲的不足，使得臨床診斷更加直觀、結(jié)果更加準(zhǔn)確[4]。從而進(jìn)一步判斷器官膨出和脫垂，并可測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，鑒別膀胱膨出、子宮脫垂、會(huì)陰體過(guò)度運(yùn)動(dòng)、直腸膨出、腸疝等，提示脫垂程度和分型，為臨床治療提供有價(jià)值的信息。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰二維及四維盆底超聲用于產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病效果理想，能顯示產(chǎn)婦盆腔、了解產(chǎn)婦分娩后盆底肌功能情況，為臨床診療提供依據(jù)和參考，值得推廣應(yīng)用。