計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正療法輔助鹽酸多奈哌齊口服治療輕中度阿爾茨海默病臨床觀察

陸強(qiáng)，雷黎，石廣念，黃尚崗，阮曉晶，蔣春雷，寧毅，易云潔，黃蘇濤，周玉霧

南寧市第五人民醫(yī)院精神科，南寧 530028

阿爾茨海默病是一種常見的神經(jīng)退行性疾?。?］。有報(bào)道稱，全球阿爾茨海默病患病人數(shù)在2030年將達(dá)到7470 萬(wàn)例，而我國(guó)阿爾茨海默病患者數(shù)量約為780 萬(wàn)例，將成為阿爾茨海默病患病人數(shù)最多的國(guó)家［2-3］。阿爾茨海默病患者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、記憶功能障礙、抑郁和精神行為異常等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前阿爾茨海默病發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，臨床多采用藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，但對(duì)癥治療藥物主要作用是推遲疾病發(fā)病時(shí)間及減少疾病對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，也只能在一定程度減輕患者癥狀，無法治愈疾病及延緩疾病進(jìn)展，對(duì)提高患者的認(rèn)知功能療效有限［4］。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在積極探索如何進(jìn)一步改善阿爾茨海默病的治療效果和患者的認(rèn)知功能，提高患者生存質(zhì)量。近年研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療在眾多神經(jīng)退行性疾病的治療方法中表現(xiàn)出更強(qiáng)的針對(duì)性和更明確的目的性［5］，但目前使用計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療阿爾茨海默病的研究少見報(bào)道。我們以常規(guī)藥物鹽酸多奈哌齊治療為對(duì)照，觀察了加用計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正療法后，輕中度阿爾茨海默病患者的智商、記憶力、認(rèn)知功能和生存質(zhì)量的改善情況，以進(jìn)一步明確計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正療法在阿爾茨海默病中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年11月—2020年1月南寧市第五人民醫(yī)院精神科收治的輕中度阿爾茨海默病患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合阿爾茨海默病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確為輕中度；患者年齡在60歲以上，男女不限，生命體征穩(wěn)定；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）10～26 分（輕度為21～26 分，中度為10～20 分）；④患者或其法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究知情，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；聽力、視力等障礙者；惡性腫瘤；出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、各種原因必須調(diào)整治療方案、嚴(yán)重并發(fā)癥或其他重大疾病，自行退出。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組男32 例、女23 例，年齡（81.06 ± 4.55）歲，病程（8.16 ± 2.40）年，受教育年限（7.90 ±2.06）年。對(duì)照組男30 例、女25 例，年齡（80.50 ±5.20）歲，病 程（8.60 ± 2.15）年，受 教 育年 限（8.24 ± 2.20）年。兩組性別、年齡、受教育年限等方面有可比性。本研究的實(shí)施已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練法 觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上接受計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練系統(tǒng)治療（廣州康澤醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)C-CRT-01）。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：①工作記憶：硬幣蜂巢，患者依次找出硬幣由小到大曾經(jīng)出現(xiàn)的地方；雁南飛，患者選擇飛過的不同顏色大雁的數(shù)量；雙重視覺記憶，要求患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)找出不同物品及其相應(yīng)位置；衛(wèi)星探索，要求患者快速回答屏幕呈現(xiàn)的物品數(shù)量；深度記憶回溯，回答前后出現(xiàn)的圖片是否相同；怪物花園，通過記憶花園中出現(xiàn)怪物的位置設(shè)計(jì)最短的路線找到目標(biāo)花朵；姓名配對(duì)，通過記憶來匹配頭像與名字；記憶矩陣，找出所有曾經(jīng)出現(xiàn)過的有色方塊；文字回溯，通過按鍵判斷前后出現(xiàn)的字是否一致；視空間回溯，通過按鍵判斷前后出現(xiàn)的圖型是否一致。②注意力：迷途小魚，做出與目標(biāo)小魚頭部方向相應(yīng)的動(dòng)作；顏色Stroop，判斷字的顏色與意義是否匹配；順序搜索，按照規(guī)則依次找出不同號(hào)碼的小球；單雙數(shù)，找出序列中的單數(shù)或雙數(shù)；速度匹配，快速找出特定種類的物品；速度分類，快速找出與目標(biāo)物品一致的物品；雙重規(guī)則，做出與不同位置的數(shù)字相應(yīng)的反應(yīng)。③推理/問題解決：規(guī)則分類，通過排除法發(fā)現(xiàn)圖案規(guī)則；文字序列，按照提示找出若干漢字所有可能的排列方法；數(shù)字推理，分析前后數(shù)字的規(guī)律選擇空缺數(shù)字；立方體，計(jì)算出兩組圖型中小立方塊的總數(shù)，包括看得見的和看不見的；序列組合，按照提示找出多個(gè)物品所有可能的排列方式。④加工速度：順序閃記，從小到大依次找出出現(xiàn)過的牌；鷹眼狩獵，迅速找出出現(xiàn)過小鳥的位置和出現(xiàn)過的數(shù)字。⑤社會(huì)認(rèn)知：速度識(shí)別不同的面部表情相對(duì)應(yīng)表達(dá)的情緒。⑥計(jì)算能力：黑板挑戰(zhàn)，快速比較兩個(gè)數(shù)字或者兩個(gè)公式所得結(jié)果的大?。患臃L(fēng)暴，快速計(jì)算兩數(shù)之和；減法風(fēng)暴，快速計(jì)算兩數(shù)之差；乘法風(fēng)暴，快速計(jì)算兩數(shù)之積；除法風(fēng)暴，快速計(jì)算兩數(shù)之商。使用計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練系統(tǒng)每周訓(xùn)練5次，25～40 min/次，30次為1個(gè)療程，共訓(xùn)練3個(gè)月。常規(guī)治療：給予鹽酸多奈哌齊片治療，晚睡前口服，5 mg/次，1次/d，共治療3個(gè)月。對(duì)照組采用常規(guī)治療，藥物、劑量、用法、療程同觀察組。

1.3 兩組智力、記憶力、認(rèn)知功能及生存質(zhì)量的評(píng)估方法 于治療前、治療3 個(gè)月時(shí)利用智力、記憶力、認(rèn)知功能量表和生存質(zhì)量量表評(píng)估。采用韋氏成人智力量表（WAIS-RC）［6］測(cè)量?jī)山M患者智力商數(shù)（智商），該量表包括背數(shù)、詞匯、知識(shí)領(lǐng)域、領(lǐng)悟、相似性、計(jì)算共6 個(gè)言語(yǔ)量表，以及積木、填圖、圖片排列、拼湊圖形、數(shù)字符號(hào)共5 個(gè)操作量表，所得言語(yǔ)智商、操作智商、總智商分值越高表示患者智力水平越高。采用韋氏成人記憶量表（WMS-RC）［7］測(cè)量患者記憶商數(shù)，包括數(shù)字順序、個(gè)人經(jīng)歷、理解和記憶能力、順背和倒背數(shù)字、聯(lián)想和視覺再生等內(nèi)容，最終記憶商數(shù)由計(jì)算機(jī)自動(dòng)給出，記憶商數(shù)越高表示記憶力越好。采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（WCST）評(píng)定患者神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)成績(jī)，WCST 可有效反映患者認(rèn)知功能水平；患者在計(jì)算機(jī)上完成測(cè)驗(yàn)，結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)給出，包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答百分?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、總用時(shí)等內(nèi)容。采用世界衛(wèi)生組織編制的生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)定生存質(zhì)量，該量表共26 個(gè)問題，主要為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，每個(gè)問題計(jì)1～5 分，得分越高表示對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的生存質(zhì)量越好［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組智力、記憶力、認(rèn)知功能評(píng)分比較 治療前，兩組WAIS-RC 量表各項(xiàng)評(píng)分及WMS-RC 量表評(píng)分比較，P均＞0.05。治療后，兩組WAIS-RC 量表各項(xiàng)評(píng)分及WMS-RC 量表評(píng)分均高于治療前，且以觀察組為著（P均＜0.05）。治療前，兩組WCST 量表測(cè)評(píng)結(jié)果比較，P均＞0.05；治療后，兩組WCST 量表測(cè)評(píng)結(jié)果均優(yōu)于治療前，且以觀察組為著（P均＜0.05），詳見表1、表2、表3。

表1 兩組WAIS-RC量表及WMS-RC量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組WAIS-RC量表及WMS-RC量表評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 5555 WAIS-RC量表評(píng)分言語(yǔ)智商75.66 ± 11.5079.22 ± 4.0577.46 ± 8.0479.22 ± 4.05操作智商69.75 ± 14.0590.88 ± 5.60*#74.80 ± 10.2290.88 ± 5.60*#總智商76.72 ± 11.8880.36 ± 9.0779.64 ± 9.0480.36 ± 9.07 WMS-RC量表評(píng)分83.78 ± 11.7696.30 ± 3.50*#87.11 ± 7.2096.30 ± 3.50*#

表2 兩組治療前后WCST量表中完成分類數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、完成第1個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后WCST量表中完成分類數(shù)、總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分?jǐn)?shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、完成第1個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)比較（±s）

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 5555完成分類數(shù)（個(gè)）4.38 ± 1.305.03 ± 1.904.40 ± 1.204.82 ± 1.38總應(yīng)答數(shù)（個(gè)）121.87 ± 19.03124.02 ± 20.10122.05 ± 18.30123.04 ± 20.04正確總應(yīng)答數(shù)（個(gè)）82.66 ± 11.34104.08 ± 8.47*#83.25 ± 10.0794.40 ± 9.66*正確總應(yīng)答百分?jǐn)?shù)（%）55.40 ± 12.1078.11 ± 8.66*#54.78 ± 12.0469.33 ± 10.08*錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（個(gè)）40.47 ± 11.4226.70 ± 7.60*#41.05 ± 10.5032.50 ± 8.90*完成第1個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)（個(gè)）27.02 ± 6.9018.04 ± 5.20*#27.22 ± 7.6022.28 ± 6.55*概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)（%）44.88 ± 9.6070.42 ± 11.54*#45.30 ± 10.5056.80 ± 9.65*

表3 兩組治療前后WCST量表中持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、非持續(xù)性錯(cuò)誤、不能維持完整分類數(shù)、測(cè)評(píng)時(shí)間比較（±s）

表3 兩組治療前后WCST量表中持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、非持續(xù)性錯(cuò)誤、不能維持完整分類數(shù)、測(cè)評(píng)時(shí)間比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 5555持續(xù)性應(yīng)答（個(gè)）28.32 ± 8.4519.06 ± 5.64*27.88 ± 8.6410.55 ± 3.06*#持續(xù)性錯(cuò)誤（個(gè)）16.01 ± 5.878.10 ± 2.20*#15.22 ± 4.8012.04 ± 3.54*持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)（%）13.07 ± 3.966.03 ± 1.78*#13.24 ± 3.879.55 ± 3.10*非持續(xù)性錯(cuò)誤（個(gè)）27.91 ± 8.7415.20 ± 4.33*#27.14 ± 8.6620.03 ± 6.22*不能維持完整分類數(shù)（個(gè)）4.50 ± 1.293.82 ± 1.044.62 ± 1.334.06 ± 1.10測(cè)評(píng)時(shí)間（s）515.30 ± 97.40360.70 ± 96.30*#512.22 ± 90.45426.33 ± 101.42*

2.2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組WHOQOL-BREF 各領(lǐng)域評(píng)分比較，P＞0.05；治療后，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分均高于治療前，以觀察組為著（P均＜0.05）。兩組治療前后社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域得分比較，P均＞0.05，詳見表4。

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 5555生理領(lǐng)域10.02 ± 2.1013.50 ± 1.20*#10.10 ± 2.0212.55 ± 1.60*心理領(lǐng)域10.25 ± 2.0412.71 ± 1.06*#10.42 ± 2.3011.90 ± 1.40*社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域11.81 ± 2.2812.05 ± 1.4411.90 ± 2.6012.03 ± 1.20環(huán)境領(lǐng)域12.20 ± 1.9012.51 ± 1.0812.22 ± 1.8812.48 ± 1.14

3 討論

阿爾茨海默病患者記憶功能、言語(yǔ)能力、執(zhí)行力、注意力、計(jì)算力以及理解分析能力等受損，嚴(yán)重影響患者正常生活功能。認(rèn)知功能受損是治療阿爾茨海默病的難點(diǎn)，也是患者治療依從性和疾病康復(fù)的影響因素。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正已被證實(shí)對(duì)老年癡呆癥、抑郁癥、精神分裂癥、帕金森、顱腦損傷等疾病或意外導(dǎo)致的認(rèn)知功能受損患者具有明確療效，可有效改善此類患者的注意力、記憶、執(zhí)行能力、計(jì)劃能力等認(rèn)知功能，且其療效可維持?jǐn)?shù)月或更久［9-10］。研究表明，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正應(yīng)用于老年癡呆癥后，患者的抽象概括能力、信息接受能力、分析問題能力以及歸納總結(jié)能力等均得到明顯改善，從而認(rèn)知功能、社會(huì)功能逐漸改善［11］。此外也有研究證明，帕金森病患者采用計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練后，認(rèn)知功能得到明顯改善［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后操作智商及記憶商數(shù)均優(yōu)于治療前，提示單純藥物或藥物聯(lián)合計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療均可改善輕中度阿爾茨海默病患者的記憶力和智力水平。阿爾茨海默病患者的記憶力下降和智力水平減退與患者的神經(jīng)遞質(zhì)失衡、負(fù)性情緒有關(guān)，具有可逆性［13］。但本研究治療后觀察組操作智商及記憶商數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，表明計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正輔助治療對(duì)輕中度阿爾茨海默病患者記憶力及智力水平下降的改善作用優(yōu)于單純藥物治療。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療中有趣的知識(shí)學(xué)習(xí)、動(dòng)漫或圖片、友好的游戲及動(dòng)物分類等模塊內(nèi)容可較大程度地提高患者的興趣及愛好；患者在每次訓(xùn)練結(jié)束后會(huì)感到內(nèi)心世界很充實(shí)，有滿足感和成就感，從而調(diào)動(dòng)患者參與集體活動(dòng)的熱情，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，可一定程度緩解病情、提高記憶力［9］。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療提高了患者主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，有助于患者信息處理能力、解決問題能力的提高，從而提高了患者的操作能力。在計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練過程中，患者精力集中，減少了患者對(duì)自身軀體的關(guān)注，使大腦功能得到調(diào)整［10］，有利于中樞神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)，從而改善認(rèn)知功能，語(yǔ)言表達(dá)功能及動(dòng)手操作能力也得到改善［14］。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正屬于一種新型無創(chuàng)治療技術(shù)，能夠提高患者的短時(shí)視覺記憶能力，增強(qiáng)其對(duì)各種圖形及空間位置的記憶功能，經(jīng)計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療后患者可很好地記住行走過的路線、位置等［15］，因此該輔助治療方法可幫助輕中度阿爾茨海默病患者在短時(shí)間內(nèi)記住更多東西或事物［10，15］，有助于恢復(fù)生活功能。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后的正確總應(yīng)答數(shù)、正確總應(yīng)答百分?jǐn)?shù)及概念化水平應(yīng)答百分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組，而錯(cuò)誤總應(yīng)答數(shù)、完成第1個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答、持續(xù)性錯(cuò)誤、持續(xù)性錯(cuò)誤百分?jǐn)?shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤及測(cè)評(píng)時(shí)間均低于對(duì)照組。這說明計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正輔助治療可進(jìn)一步改善輕中度阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能。觀察組患者完成第1 個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)少于對(duì)照組，表明計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練可提高患者概念形成的能力；患者的錯(cuò)誤總應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤及測(cè)評(píng)時(shí)間等明顯減少，提示計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正訓(xùn)練可有效提高患者的注意力、減少工作時(shí)間，改善認(rèn)知功能?；颊咴诿酝拘◆~的訓(xùn)練模塊中需快速地找出中心小魚的方向，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練后患者的反應(yīng)速度和注意力等均得到顯著提高，記憶力及工作能力也相應(yīng)提高，故患者更容易記住與他人的談話內(nèi)容和物品的顏色、形狀等。 本研究中，兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域得分均高于治療前，以觀察組為著，說明經(jīng)過計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正輔助治療后，輕中度阿爾茨海默病患者的部分生活功能得到改善。

綜上所述，計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正輔助鹽酸多奈哌齊治療可有效改善輕中度阿爾茨海默病患者的智力、記憶力、認(rèn)知功能和生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。但是，本研究仍然存在例數(shù)偏少、缺乏長(zhǎng)期隨訪的不足，后續(xù)應(yīng)增加樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。