單側雙通道內鏡技術在腰椎退行性疾病治療中的應用進展

劉榮燦，常峰

1 山西醫(yī)科大學，太原 030000；2 山西醫(yī)科大學第五醫(yī)院骨科脊柱微創(chuàng)病區(qū)

腰椎退行性病變是指腰椎自然老化、退化的生理病理過程，包括小關節(jié)和黃韌帶肥大、椎間盤突出、椎間隙塌陷和骨贅形成［1-2］。腰椎退行性疾病可分為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥以及退變型腰椎滑脫癥［3-4］。腰椎是人體軀干活動的樞紐，而所有的身體活動都在增加腰椎的負擔，隨著年齡的增長，過度的活動和超負荷的承載，使腰椎加快老化。嚴重的腰椎退行性病變可以引起腰腿痛甚至神經損害，影響工作能力和生活質量［5-6］。對于疼痛無力、步行距離逐漸縮短、神經功能缺損進展和保守治療失敗的腰椎退行性疾病患者，通常建議手術治療［7-8］。傳統(tǒng)的手術方式是通過在受影響區(qū)域做大切口，從棘突分離椎旁肌，并延長椎旁肌的收縮以暴露椎板來進行的；然而，此方法可能會導致廣泛的骨質破壞，另外在手術過程中對椎旁肌肉的解剖和牽引會導致肌肉萎縮、術后背痛和脊柱手術后綜合征［9-10］。微創(chuàng)脊柱外科手術方法可以改善周圍正常解剖結構的保護，如肌肉和韌帶［11-12］，目前已被廣泛應用［13］。微創(chuàng)脊柱手術具有對正常解剖結構的最小干擾，切口更小，術后恢復快等優(yōu)點［14-15］，且能夠減少醫(yī)源性并發(fā)癥和術后疼痛，住院時間縮短，對止痛藥的需求減少［16-17］。脊柱微創(chuàng)手術是目前脊柱外科的研究熱點，其目的是為患者提供有效治療的同時，極大地減少治療過程中的手術相關性損傷。單側雙通道內鏡技術是一種治療腰椎退行性病變的微創(chuàng)技術，能夠減輕對患者的創(chuàng)傷，讓患者受益，具有重要的社會效益。單側雙通道內鏡技術對手術器械的要求相對較低，可使用關節(jié)鏡和大部分常規(guī)手術器械，有利于該技術的推廣與普及，對促進脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展具有重要意義。已有學者對單側雙通道內鏡技術進行了臨床研究，且取得了不少研究成果，目前仍缺少單側雙通道內鏡技術在國內應用進展方面的相關總結，現將單側雙通道內鏡技術在腰椎退行性疾病治療中的應用進展綜述如下，為單側雙通道內鏡技術的臨床應用提供參考。

1 單側雙通道內鏡技術及其在腰椎退行性疾病治療中應用的可行性

單側雙通道內鏡技術，適用于頸椎、胸椎、腰椎的退行性病變。與椎間孔鏡的單通道不同，該技術通常建立兩個通道，一個為觀察通道，一個器械操作通道。觀察通道一般會用到0°或30°單側雙通道內鏡技術內鏡，操作通道應使用單側雙通道內鏡技術專用的器械，如單側雙通道內鏡技術刮匙、磨鉆（單側雙通道內鏡技術內鏡磨頭）、單側雙通道內鏡技術內鏡刨刀、單側雙通道內鏡技術內鏡等離子刀頭、單側雙通道內鏡技術椎板咬骨鉗、單側雙通道內鏡技術髓核鉗、單側雙通道內鏡技術神經拉鉤等，但也可以搭配常規(guī)脊柱手術器械使用。

以腰椎為例，單側雙通道內鏡技術可以應用于腰椎間盤突出癥髓核摘除術，腰椎管狹窄癥（中央管和神經根）椎管或神經根管減壓術，腰椎不穩(wěn)的融合固定手術。單側雙通道內鏡技術手術作為一種內鏡微創(chuàng)手術，術中需要準確選擇靶點和皮膚切口，其體表定位非常關鍵，直接影響整個手術過程，然而不同的術者會有自己不同的定位方法。有些術者以棘突與椎板的交接部位為目標點，以此做一橫行標記線，以椎弓根內緣畫一縱行標記線，兩線的交接點上下1.5 cm 分別為觀察口和操作口的體表點。也有一些術者對于極外側椎間盤突出的病例，一般在椎弓根投影的下方中外1/3 的部位畫一橫線，椎弓根投影外側緣旁開1 cm 畫一縱線，兩線交點的遠近端做1 cm 切口為操作入口及觀察入口。將內窺鏡和器械直接放置在椎板上，而不進行任何肌肉解剖。不進行肌肉解剖和保留棘上/棘間韌帶復合體，可以避免術后肌肉萎縮和不穩(wěn)定。工作器械可獨立于內窺鏡并可自由移動，從而為術者提供更好的運動范圍和便利。單側雙通道內鏡技術結合了傳統(tǒng)開放手術和單門內窺鏡手術的優(yōu)點。它使用傳統(tǒng)開放脊柱手術器械和普通關節(jié)鏡器械，無需特殊的內窺鏡儀器，允許手術器械和關節(jié)鏡彼此獨立地自由移動和操作以及成角，不受單個入口的限制，技術上的靈活性與傳統(tǒng)的開放手術一樣大［18］。 此外，通過生理鹽水的連續(xù)沖洗以及內窺鏡的放大作用，在手術過程中可以獲得操作區(qū)域的清晰視野。

1994年，OSMAN［19］首次報道胸腰椎后外側關節(jié)鏡間盤切除術，詳細研究了椎間盤鏡和器械插入胸腰椎間盤后外側角的解剖關系，確定了關節(jié)鏡插入腰椎間盤的安全角度范圍；探討關節(jié)鏡下采用后外側入路行腰椎間盤切除術的可行性。1997年，OSMAN［20］報道了使用單側雙通道脊柱內鏡技術探討經髂入路治療L5-S1 椎間盤和椎間孔病變的可行性，并通過研究經髂入路的解剖關系來評價該入路的安全性。至此，肯定了單側雙通道內鏡技術治療腰椎退行性疾病的可行性，為利用單側雙通道內鏡技術治療腰椎退行性疾病打下了堅實的基礎。此后，眾多學者開始嘗試利用單側雙通道內鏡技術治療各種腰椎退行性疾病并取得理想的臨床效果。

2 單側雙通道內鏡技術在腰椎退行性疾病治療中的應用

單側雙通道內鏡技術是一種可行且有利的內窺鏡技術，其適應證從腰椎間盤突出癥開始，逐漸擴大至腰椎管狹窄癥以及退變性腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病，使腰椎退行性疾病的手術治療過程精細化，確保了手術的安全性，同時對椎旁肌肉組織進行完全可視化和達到最小解剖。

2.1 單側雙通道內鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用 臨床經驗表明，單側雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥與顯微鏡下椎間盤切除術具有相同療效，并且與其他經皮手術治療非包容性椎間盤突出相比，其成本、技術難度和手術侵入性降低［21］。1996年，阿根廷的De ANTONI［22］介紹了一種新的直接后入路和使用標準關節(jié)鏡器械進行放大、照明和沖洗的微創(chuàng)方法來治療腰椎間盤突出癥，稱之為“經椎板腰椎硬膜外內鏡”技術。并描述了該技術的解剖學、適應證和優(yōu)勢，該技術可以被認為是目前單側雙通道脊柱內鏡技術的前身。SOLIMAN［21］于2013年報道了單側雙通道技術進行間盤切除術，當時命名為沖洗內鏡椎間盤切除術（IED）。術后患者的根性疼痛均有明顯緩解；在術后24 個月，根據改良Macnab 標準患者優(yōu)良率達到95%。2017年，AHN等［23］研究將雙通道內窺鏡脊柱手術的孔外入路作為一種新的經孔減壓椎間盤切除術的內窺鏡技術，結果表明該手術方式可用于治療腰椎間盤突出癥，是一種可以替代傳統(tǒng)開放手術方式治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術。

2019年，CHOI 等［24］對80 例接受顯微椎間盤切除術（MD）、經皮內窺鏡腰椎間盤切除術、經皮內窺鏡椎板間盤切除術、單側雙門內窺鏡椎間盤切除術治療的患者進行前瞻性觀察，并通過炎性指標變化及術后MRI結果比較了這4種手術方法對椎旁肌損傷的影響，結果顯示單側雙通道內鏡技術術后7 d內磷酸肌酸激酶和C反應蛋白水平比顯微椎間盤切除術低。單側雙通道內鏡技術術后第1 天和術后第3天的腰背疼痛VAS 評分與經皮內窺鏡椎間盤切除術和經皮內窺鏡椎板間盤切除術無明顯差異，但明顯低于顯微椎間盤切除術。表明單側雙通道內鏡技術對腰背肌的創(chuàng)傷明顯小于微椎間盤切除術。

單側雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥得到了越來越多國內學者的接受和認可，并在脊柱會議上展示其臨床研究成果。2019年12月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科完成西北地區(qū)首例單側雙通道內鏡技術下髓核摘除、神經根減壓術治療腰椎間盤突出癥。2020年4月，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科23 區(qū)脊柱外科率先在江蘇省內采用單側雙通道內鏡技術成功實施了腰椎間盤髓核摘除術及椎管減壓術治療腰椎間盤突出癥。2020年5月，河南省中醫(yī)院脊柱科成功開展河南省級醫(yī)院首例單側雙通道內鏡技術下腰椎間盤髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥。貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科完成貴州省首例單側雙通道內鏡技術下腰椎間盤髓核摘除、神經松解術治療腰椎間盤突出癥。2020年7月，山西省人民醫(yī)院骨科常峰主任、高剛副主任團隊成功開展單側雙通道內鏡技術下“椎管減壓、神經松解+ 椎間盤髓核摘除手術”治療腰椎間盤突出癥。2020年11月，內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科率先在內蒙古自治區(qū)成功開展單側雙通道內鏡技術治療腰椎間盤突出癥。單側雙通道內鏡技術在國內各地區(qū)的成功開展，對促進各地區(qū)脊椎微創(chuàng)技術的發(fā)展具有重要意義，對推動單側雙通道內鏡技術在國內的全面發(fā)展具有里程碑意義。希望該技術能夠在國內更多地區(qū)成功開展，為腰椎間盤突出癥患者帶來更好的醫(yī)療服務。

2.2 單側雙通道內鏡技術在腰椎管狹窄癥治療中的應用 盡管傳統(tǒng)的開放式減壓椎板切除術是腰椎管狹窄癥的標準有效治療方法，但開放手術可能會對肌肉和韌帶等解剖支持組織產生負面影響。手術損傷周圍組織可能導致術后背痛和肌肉萎縮。此外，減壓后的繼發(fā)性術后不穩(wěn)定會引起疼痛，可能需要額外的融合手術。從手術的角度來看，單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥與顯微鏡手術非常相似，可以很好地觀察對側椎板下和內側椎間孔區(qū)域。單側雙通道內鏡技術可能是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種替代和微創(chuàng)手術。有研究發(fā)現，該手術方式的成功率與開放減壓手術相似，并且手術并發(fā)癥顯著減少［24］。

2015年，SOLIMAN［25］第一次報道使用單側雙通道內鏡技術對104 例腰椎管狹窄癥患者進行椎板切開減壓術，當時把該手術方式命名為沖洗內鏡下椎板切開減壓術（IEDL），研究結果顯示椎管減壓和雙側椎間孔減壓是有效的，平均手術時間62.8 min/節(jié)段，估計失血量60.11 mL/節(jié)段，術后住院時間減少到15.9 h；平均隨訪28 個月，術后腰腿痛癥狀得到明顯改善，根據改良MacNab 標準，其手術效果優(yōu)良率達到87%。成功率與開放減壓手術相似，并且手術并發(fā)癥顯著減少。2016年3月，CHOI 等［26］報道了使用單側雙通道脊柱內鏡技術治療腰椎管狹窄癥，在保留肌肉和韌帶附件的情況下，大部分患者均能獲得有效的環(huán)周減壓和局灶減壓，而不損害脊柱結構的完整性，并將此技術命名為BESS 技術，認為該技術能夠替代其他微創(chuàng)手術治療腰椎管狹窄癥。2016年，EUM 等［27］通過單側雙通道內鏡技術經單側入路行雙側減壓治療腰椎椎管狹窄癥，并把該手術方式命名為經皮雙門內鏡減壓術（PBED），其對接受PBED 治療的患者隨訪超過12 個月，并對其中58 例患者進行了回顧性研究。根據MacNab 標準，手術效果優(yōu)良率達到81%；ODI 評分從（67.2 ± 11.7）分降低到（24.3 ± 8.5）分；VAS 評分從（8.3 ± 1.1）分改善到（2.4 ± 1.1）分。說明單側雙通道內鏡技術用于治療腰椎管狹窄癥能夠有效地進行椎管減壓，獲得良好的臨床療效。單側雙通道內鏡技術用于治療腰椎管狹窄癥具有可行性，是治療退行性腰椎管狹窄癥的一種替代和微創(chuàng)手術。

2019年，HEO 等［28］比較分析單側雙通道內鏡技術、單通道內鏡技術和顯微鏡微創(chuàng)技術治療中央型腰椎管狹窄癥的效果，其主要對比指標包括手術前后硬脊膜的擴張面積、手術時間、腰腿疼痛VAS評分、Oswestry 指數和術后并發(fā)癥。放射學結果顯示，單側雙通道內鏡組的平均硬脊膜擴張與顯微鏡微創(chuàng)組無統(tǒng)計學差異，單側雙通道內鏡組關節(jié)突關節(jié)切除的平均角度低于顯微鏡微創(chuàng)組或單通道內鏡組；臨床結果顯示單側雙通道內鏡組術后1 d 的腰背痛VAS 評分低于顯微鏡微創(chuàng)組。然而，三組患者在最終隨訪時的腰背痛VAS 評分、腿痛VAS 評分和ODI 評分均無明顯差異。說明單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥既能達到顯微鏡技術的治療效果又能減輕患者術后腰背部疼痛。2019年，PARK 等［29］進行了一項前瞻性隨機對照試驗，目的是比較單側雙通道內鏡技術與顯微手術治療腰椎管狹窄癥的有效性和安全性。臨床數據顯示單側雙通道內鏡技術平均手術時間明顯縮短、術后引流量明顯減少、術后用于控制疼痛的阿片類藥物平均用量顯著減少、術后住院時間明顯縮短。KANG 等［30］研究結果表明，與顯微手術組比較，單側雙通道內鏡技術組平均手術時間短、術后引流量少、住院時間短、術后1 個月時VAS 和ODI 評分低。2020年，CHEN 等［31］對單側雙通道內鏡技術與顯微鏡微創(chuàng)技術治療腰椎管狹窄癥進行系統(tǒng)回顧和Meta 分析，結果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率、腰腿痛VAS 評分及ODI 評分無統(tǒng)計學差異，說明應用單側雙通道內鏡技術治療腰椎管狹窄癥能夠達到顯微鏡微創(chuàng)技術的治療效果。

2.3 單側雙通道內鏡技術在退變性腰椎滑脫癥治療中的應用 腰椎滑脫是由于關節(jié)突間連續(xù)性斷裂或延長，而引起椎體及其椎弓根、橫突和上關節(jié)突一同向前滑移。退變性腰椎滑脫疼痛的原因是多方面的，從退行性變引起的機械性腰痛到椎管狹窄引起的神經源性跛行，以及側隱窩或神經孔內神經根受壓引起的神經根性疼痛［32］。退行性腰椎滑脫腰腿痛癥狀明顯者，應行手術腰椎管減壓、腰椎滑脫復位、內固定和植骨融合術。盡管傳統(tǒng)的后路開放手術方式治療退變性腰椎滑脫癥可實現神經結構的廣泛減壓，并為手術治療的節(jié)段提供穩(wěn)定，但也可導致后路解剖結構的廣泛破壞，需要長時間的恢復。因此，各種類型的微創(chuàng)脊柱手術被嘗試用于治療退變性腰椎滑脫癥。這些手術可以最大限度地減少手術過程中對正常解剖結構的損傷。微創(chuàng)脊柱手術能最大限度地減少對正常解剖結構的損傷。隨著單側雙通道內鏡技術在治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥中獲得良好的臨床效果，該技術也被嘗試用于治療退變性腰椎滑脫癥。

2017年，HEO 等［33］采用單側雙通道內鏡技術治療退變性腰椎滑脫癥，51 例退變性腰椎滑脫癥患者接受單側雙通道內鏡技術下腰椎管減壓、腰椎滑脫復位、內固定和植骨融合術。術后第2 天進行MRI 檢查，MRI 顯示所有患者的治療節(jié)段神經得到充分減壓。患者均隨訪12 個月以上，術后VAS 評分和ODI 評分明顯改善。術后14 個月矢狀位CT 圖像顯示椎間融合。2018年，KIM 等［34］描述了一種使用雙門內窺鏡技術進行TLIF 的方法治療退變性腰椎滑脫癥，平均手術時間（169 ±10）min，平均估計失血量（引流血）為（74 ± 9）mL，VAS 評分從術前平均7.4 分改善到術后2 個月的2.7 分。2020年，HEO 等［35］采用單側雙通道內鏡技術施行腰椎融合術治療L4-5 節(jié)段退變性腰椎滑脫癥，術后椎管減壓充分并得到理想的臨床效果。KANG 等［36］通過單側雙通道內鏡技術施行腰椎融合內固定術治療退變性腰椎滑脫癥，并且討論了該技術的適應證、優(yōu)點、可能的并發(fā)癥以及克服并發(fā)癥的方法。眾多學者對單側雙通道內鏡技術下腰椎融合內固定術治療退變性腰椎滑脫癥進行了深入研究，證明單側雙通道內鏡技術能夠有效治療退變性腰椎滑脫癥。

越來越多國內學者也嘗試應用單側雙通道內鏡技術治療退變性腰椎滑脫癥并取得成功。2020年3月，南華大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科二病區(qū)完成湖南省首例單側雙通道內鏡技術下椎間融合內固定術（ULIF）治療退變性腰椎滑脫癥。鄭州市第七人民醫(yī)院骨三科成功開展河南省內首例ULIF 治療退變性腰椎滑脫癥。此技術先后在汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科、西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院、吉林大學中日聯誼醫(yī)院等成功開展，標志著我國脊柱微創(chuàng)專業(yè)水平再上新臺階，促進了我國脊柱微創(chuàng)技術多元化發(fā)展。

3 單側雙通道內鏡技術在腰椎退行性疾病治療中的優(yōu)勢與不足

單側雙通道內鏡技術輔助下行腰椎管減壓、腰椎滑脫復位、內固定和植骨融合術治療退變性腰椎滑脫癥，可以達到最大限度地保留正常的肌肉韌帶結構，結合了標準開放手術和內窺鏡脊柱手術的優(yōu)點，并且還具有微創(chuàng)融合手術以及內窺鏡手術的優(yōu)點。在終板準備過程中，可以將內窺鏡插入椎間盤間隙，通過內窺鏡可以精確顯示終板的狀況，可在內窺鏡指導下進行完整的終板制備，從而消除完整的軟骨。因為單側雙通道內鏡技術的工作通道和內鏡通道相互獨立，所以在手術的過程中手術器械和內窺鏡互不干擾。此外，在融合器植入的過程中也是在完全可視化下進行，所以在融合器植入的過程中防止醫(yī)源性神經損傷。在整個手術過程中，使手術更加精細化，使手術更加安全。直接減壓、內窺鏡引導下終板準備和椎間融合器植入是單側雙通道內鏡技術行腰椎融合手術的優(yōu)點。

雖然單側雙通道內鏡技術在治療退行腰椎疾病中具有諸多優(yōu)勢，但也有其局限性。單側雙通道內鏡技術在手術過程中需要將多裂肌自椎板鈍性分離，在多裂肌與棘突間創(chuàng)造出一個空腔以提供鏡下工作的空間，所以對椎旁肌肉組織造成一定的損傷。此外，單側雙通道內鏡技術的操作通道不是封閉的，反復進出手術器械時會增加椎旁肌肉組織的損傷。AHN 等［37］于2019年報道了應用磁共振成像評價單側雙通道內鏡技術術后多裂肌的影像學狀況，評價多裂肌損傷和萎縮的程度。研究發(fā)現術后同側多裂肌橫截面積明顯增加，手術時間與磁共振T2加權信號強度變化百分比呈顯著正相關，表明手術時間對隨訪期間多裂肌狀態(tài)和多裂肌恢復均有影響。單側雙通道內鏡技術輔助下腰椎融合術治療退變性腰椎滑脫癥的平均手術時間比傳統(tǒng)后路腰椎間融合術需要更長的手術時間，并且在置入椎間融合器期間從皮膚到內窺鏡視野形成的盲區(qū)可能是當前單側雙通道內鏡技術輔助下腰椎融合術的局限性［38］。

綜上所述，單側雙通道內鏡技術作為治療腰椎退行性疾病又一微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷微小、手術時間短、術后恢復快、留院時間短等優(yōu)點，能為腰椎退行性疾病患者和醫(yī)師提供更多的微創(chuàng)解決方案。此外，單側雙通道內鏡技術是椎板間入路，與腰椎后路開放手術入路相似，這使得這種技術更容易接受、更安全，并縮短了學習曲線。但是雙側單通道技術畢竟是一種新技術，仍然有一定的學習曲線。每一種手術方式都有其最佳適應證，嚴格的手術指征、合理的手術方案、經驗豐富的外科醫(yī)生是保證術后安全性和滿意療效的重要因素。隨著單側雙通道內鏡技術在國內的進一步推廣以及各位術者對單側雙通道內鏡技術的進一步掌握，希望單側雙通道內鏡技術能夠在國內更多的醫(yī)療機構成功開展，特別是基層醫(yī)院。