麻醉前不同濃度羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用觀察

蔡少彥，魏旸，張蕾，鄭良杰，郭春明

汕頭市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 汕頭 515031

髖關(guān)節(jié)骨折常見于老年患者外傷后，具有發(fā)病率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高的特點［1］。臨床上首選的治療方法是手術(shù)復(fù)位和固定，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。GIRóN-ARANGO 等提出一種新的神經(jīng)阻滯方法，即髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯（PENG）應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前PENG 臨床應(yīng)用需要解決的問題是如何選擇一個合適的局麻藥濃度，既能阻斷股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)［2］發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，又不影響術(shù)后下肢肌力［3］且不良反應(yīng)少。羅哌卡因是目前最常用的PENG 鎮(zhèn)痛藥物，但目前關(guān)于PENG 所使用局麻藥羅哌卡因的濃度未有定論，且相關(guān)方面的研究較少。本研究擬以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用PENG 鎮(zhèn)痛的患者為研究對象，通過比較不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，尋求其適宜濃度，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1—10月?lián)衿谛腥y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120 例，男44 例、女76 例，年齡25～89 歲，BMI 19～28 kg/m2，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，心功能NYHA 分級I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血或神經(jīng)功能異常；②局麻藥過敏；③長期使用鎮(zhèn)痛藥物；④存在溝通障礙者。采用隨機數(shù)字表法將120 例患者分為A 組（0.2% 羅哌卡因組）、B 組（0.3% 羅哌卡因組）、C 組（0.4% 羅哌卡因組）和D 組（0.5% 羅哌卡因組），各30 例。 A 組中男12 例、女18 例，年齡（57.00 ± 7.49）歲，BMI（23.08 ± 2.32）kg/m2，ASAⅡ級24 例、Ⅲ級6 例，手 術(shù) 時 間（84.95 ±15.79）min；B 組中男12 例、女18 例，年齡（59.23 ±6.9）歲，BMI（23.13 ± 2.09）kg/m2，ASA Ⅱ級24 例、Ⅲ級6 例，手術(shù)時間（83.38 ± 12.09）min；C 組中男10 例、女20 例，年 齡（57.73 ± 5.83）歲，BMI（23.60 ± 2.21）kg/m2，ASA Ⅱ級22 例、Ⅲ級8 例，手術(shù)時間（80.84 ± 15.20）min；D組中男10例、女20例，年 齡（58.50 ± 6.8）歲，BMI（23.44 ± 2.42）kg/m2，ASA Ⅱ級25 例、Ⅲ級5 例，手 術(shù) 時 間（81.50 ±18.92）min。四組年齡、性別、BMI、ASA分級、手術(shù)時間等資料具有可比性。研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，提前與患者或者代理人簽署知情同意書。

1.2 羅哌卡因PENG 法 患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、NBP、SPO2及HR。椎管內(nèi)麻醉擺體位前30 min 在B 超引導(dǎo)下行患側(cè)PENG。神經(jīng)阻滯方法參考文獻(xiàn)［2］。取平臥位，采用Micro Turbo HFL38x 便攜式彩色二維超聲儀（Sonosite 公司，美國），高頻線陣探頭（6～13 MHz）。常規(guī)消毒皮膚后，將探頭置于髂前下棘部位，對準(zhǔn)恥骨支，識別髂恥骨隆起、股動脈、髂腰肌、恥骨。從外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，將針尖置于腰大肌肌腱后方和恥骨后支之間的肌筋膜平面上，四組均單次注射相應(yīng)濃度的鹽酸羅哌卡因（批號：NBDM，AstraZeneca 公司，瑞典）20 mL。取患側(cè)在上側(cè)臥位，于L3～4 或者L2～3 間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.67% 羅哌卡因等比重液（1% 羅哌卡因2 mL + 腦脊液1 mL）1.5～2.5 mL，置入硬膜外導(dǎo)管，感覺阻滯平面控制在T10 左右。 術(shù)畢接便攜式電子輸液泵（CADD-LegacyPCA 6300 型，Smiths Medical ASD）。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）配方：舒芬太尼（批號：01A06071，宜昌人福藥業(yè)）100 μg + 托烷司瓊（批號：HB1P0001，齊魯制藥有限公司）10 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL，舒芬太尼背景劑量0.04 μg/（kg.h），自控單次劑量為0.01 μg/kg，鎖定時間為15 min，使用時間48 h。PCIA使用期間由同一不知道分組情況的麻醉護(hù)士交代PCIA泵使用方法及評估患者VAS評分。囑患者當(dāng)主動運動VAS評分≥4分時，按壓鎮(zhèn)痛泵，若15 min后主動運動VAS評分仍≥4分，再按一次。除了PCIA泵，術(shù)后鎮(zhèn)痛不使用其他藥物。同時記錄使用PCIA泵的患者所用舒芬太尼的用量。

1.3 羅哌卡因PENG 鎮(zhèn)痛效果評價指標(biāo) ①神經(jīng)阻滯后6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和48 h（T4），患者被動運動（患肢被動直腿抬高15°）和主動運動（患肢主動直腿抬高15°及主動髖關(guān)節(jié)外展45°）VAS評分。②T1～T4患肢髖關(guān)節(jié)最大屈曲角度，各組48 h內(nèi)舒芬太尼用量，48 h內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng)（穿刺部位血腫、術(shù)后譫妄、惡心嘔吐和神經(jīng)損傷等）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。采用Shapiro-Wilks 檢驗進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以-x ± s表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步組間比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組VAS 評分比較 被動運動VAS 評分比較：T1～T3 時，四組間比較，F(xiàn)分別為4.416，4.602，4.663，P 均＜0.05，T4 時，四組比較，F(xiàn)=0.246，P＞0.05。T1～T3 時，與A 組比較，C 組VAS 評分低（t分別為0.700、0.700、0.600，P均＜0.05），D 組VAS 評分低（t分別為0.733、0.467、0.600，P均＜0.05）；與B 組比較，C 組VAS 評分低（t分別為0.433、0.467、0.467，P均＜0.05），D 組VAS 評 分 低（t分 別 為0.533、0.667、0.702，P均＜0.05）。A、B 組比較，P均＞0.05；C、D組比較，P均＞0.05。 T4時，四組被動運動VAS評分比較，P＞0.05。見表1。

主動運動VAS評分比較：T1～T3時，四個組組間比較，F(xiàn)分別為3.193、2.928、4.229，P均＜0.05，T4時，四組之間比較，F(xiàn)=0.967，P＞0.05。與A 組比較，C 組VAS 評分T2、T3 時低（t分別為0.533、0.500，P均＜0.05），D 組T1～T3 均低（t分別為0.533、0.500、0.533，P均＜0.05）；與B 組比較，T3 時C 組低（t=0.400，P＜0.05），T1、T3 時D 組低（t分別為0.633、0.433，P均＜0.05）。T1～T3 時，A、B 組比較，P均＞0.05；C、D組比較，P均＞0.05。T4時，四組主動運動VAS評分比較，F(xiàn)=0.967，P＞0.05。結(jié)果詳見表1。

表1 四組不同時點被動運動VAS評分和主動運動VAS評分比較（分，-x ± s）

2.2 四組屈髖角度、舒芬太尼用量及不良反應(yīng)比較 T1、T2、T3、T4時，A組屈髖角度分別為23.17 ° ±5.94°、38.83 ° ± 11.04 °、52.67 ° ± 18.89 °、72.00 ° ±24.62 °；B 組 分 別 為23.33 ° ± 5.77 °、42.00 ° ±11.42 °、58.33 ° ± 19.80 °、76.50 ° ± 21.58 °；C 組分別為23.50 ° ± 5.89 °、41.50 ° ± 11.61 °、54.17 ° ±22.56 °、73.00 ° ± 25.04 °；D 組 分 別 為23.17 ° ±6.36 °、40.00 ° ± 10.67 °、57.50 ° ± 21.61 °、73.50 ° ±25.23 °。 A、B、C、D 組四個時間點屈髖角度比較，t分別為0.021、0.499、0.504、0.193，P均＞0.05。

A、B、C、D 組舒芬太尼用量分別為（11.07 ±3.26）、（8.63 ± 3.87）、（8.50 ± 2.52）、（8.17 ±3.89）μg，B、C、D 組 低 于A 組（t分 別 為2.433、2.567、2.900，P均＜0.05）；B、C、D 之間兩兩比較，t分別為0.021、0.113、0.467、0.333，P均＞0.05。

A 組惡心嘔吐、譫妄分別為5、1 例，B 組分別為2、20 例，C 組分別為2、1 例，D 組分別為1、2 例。四組惡心嘔吐及術(shù)后譫妄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2值分別為3.927、0.702，P均＞0.05）。4組均無穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷等其他不良反應(yīng)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛是臨床上區(qū)域神經(jīng)阻滯的難點。傳統(tǒng)有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)有股神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯和腰大肌間隙阻滯［4］。這些技術(shù)起效快、對患者的血流動力學(xué)影響小，在臨床上應(yīng)用較為廣泛，但鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率較高［5］。股神經(jīng)阻滯術(shù)由于藥物作用于股神經(jīng)，對肌力的恢復(fù)和術(shù)后首次下地時間有不利影響。髂筋膜阻滯術(shù)因髂筋膜腔隙較大，往往需要較大容量的局麻藥才能充分阻滯，從而增加了局麻藥中毒的風(fēng)險，而且鎮(zhèn)痛效果并不確切［6］。此外髂筋膜腔隙范圍廣、體積大及進(jìn)針穿刺點的選擇不同對股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的阻滯率也不同［7］。有文獻(xiàn)指出，在髂筋膜阻滯和股神經(jīng)三合一阻滯中，始終無法阻滯閉孔神經(jīng)［8-11］。GIRóNARANGO 等提出的一種新的神經(jīng)阻滯方法，即PENG，從理論上講，對于起源于髖關(guān)節(jié)的疼痛，PENG 比傳統(tǒng)的局部鎮(zhèn)痛方法具有潛在的優(yōu)勢［12］。PENG 支配臀部的感覺神經(jīng)覆蓋范圍更廣、更完整，從而能更有效地局部鎮(zhèn)痛［13］。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高患者的滿意度，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，從而可能減少阿片類藥物相關(guān)的不良事件。 另外，PENG 操作簡單，超聲解剖具有清晰的標(biāo)志，可以降低硬膜外或者腰叢阻滯相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)生率。由于PENG 是筋膜平面阻滯，不與任何神經(jīng)直接接觸，不伴有機械神經(jīng)損傷的風(fēng)險［14］。超聲引導(dǎo)下可見局麻藥的擴散，比較容易避免意外的血管內(nèi)注藥，神經(jīng)內(nèi)注射的發(fā)生率大大降低［15］。此外，PENG 后患者沒有運動障礙，有助于早期康復(fù)。PENG 作為一種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是可行的和有前途的。研究發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受PENG 比接受局部浸潤麻醉患者24 h 內(nèi)氫嗎啡酮用量顯著減少［16］；PENG治療髖部骨折患者的疼痛評分從10 分降低到3 分，而沒有引起運動阻滯［17］。與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯相比，PENG 能夠同時阻滯閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)分支，因此可以為髖部骨折提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時不影響患者的術(shù)后肌力恢復(fù)和康復(fù)［9］，具有操作簡單、阻滯范圍廣泛、用藥量少等優(yōu)點。

外周神經(jīng)阻滯最常用的局麻藥是羅哌卡因，其濃度范圍為0.2%～0.75%，目前關(guān)于PENG 研究常采用的羅哌卡因濃度為0.4%～0.5%，總?cè)萘恳话闶?0 mL［18］。本研究選擇了四個濃度分別是0.2%、0.3%、0.4% 和0.5%。由于髖關(guān)節(jié)除了由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配外，還有坐骨神經(jīng)等支配。PENG 與髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯都無法阻滯到坐骨神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛方式，因此本研究中4 組患者術(shù)后應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。結(jié)果顯示，T1～T3 時C 組、D 組被動VAS 評分比A 組、B 組低，T2 及T3 時C 組、D 組主動VAS 評分比A 組低，T3 時C 組、D 組主動VAS 評分比B 組低。而A 組與B 組、C 組與D 組四個節(jié)點被動與主動運動VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。舒芬太尼PCA用量比較，A 組的PCA 用量較高。A 組、B組、C組、D組于四個時間點測得的屈髖角度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從本研究結(jié)果可以看出，0.4% 和0.5% 兩個濃度的羅哌卡因應(yīng)用后患者的被動及主動VAS 評分更低，也就是說，羅哌卡因0.4% 和0.5% 兩個濃度對髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果更佳，且兩個濃度無差異，因此我們推薦其中較低濃度的羅哌卡因作為PENG 的適宜濃度。另外，4 組患者術(shù)后未見穿刺部位血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，未見運動神經(jīng)阻滯，提示PENG 安全有效，可避免因為術(shù)后疼痛無法進(jìn)行主動及被動功能鍛煉，對患者術(shù)后肌力的恢復(fù)更加有利。因此認(rèn)為，PENG 用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的羅哌卡因最佳濃度為0.4%。

綜上所述，麻醉前不同濃度羅哌卡因髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在腰硬聯(lián)合麻醉全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果良好，羅哌卡因用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PENG鎮(zhèn)痛的適宜濃度為0.4%。