老年血流感染患者的血液病原菌培養(yǎng)鑒定及耐藥性觀察、死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建

宋子璇，劉衛(wèi)平

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院感染控制科

血流感染是由病原菌侵入血流而引起的感染，由于其是全身性感染，具有起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，病死率極高［1］。老年患者由于長期臥床身體免疫功能減退，合并基礎(chǔ)疾病較多，更增加了血流感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用甚至是濫用，細(xì)菌耐藥率逐年升高，甚至出現(xiàn)多耐藥或泛耐藥菌株，臨床抗感染治療可能面臨無藥可用的尷尬局面［3］，因此明確本院老年患者血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性，對于早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療十分重要。此前多項(xiàng)研究分析了老年（年齡60 周歲以上）患者血流感染的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，但很少有研究對于老年血流感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測［4-6］。本研究分析老年血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥性，并以危險(xiǎn)因素為主要指標(biāo)建立列線圖模型，將老年血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行可視化呈現(xiàn)，對于臨床醫(yī)生早期采取干預(yù)措施及改善患者的預(yù)后具有科學(xué)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年血流感染患者349 例，男232例（占66.5%）、女117例（占33.5%）。60～74歲血流感染患者191 例（54.7%），75～89 歲血流感染患者133例（38.1%），90歲及以上血流感染患者25例（7.2%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例一般資料完整，具有病原學(xué)檢測結(jié)果，符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)本污染和病原菌定植情況?；颊咚劳?9 例，存活250例，病死率28.4%。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 血液標(biāo)本來源于2017年1月-2020年12月送檢的住院患者治療前外周靜脈血或中心靜脈血。將血培養(yǎng)瓶置于Bact∕ALERT 3D 全自動血培養(yǎng)儀（法國梅里埃公司）中培養(yǎng)，若儀器提示陽性，立即轉(zhuǎn)種血瓊脂培養(yǎng)基，35 ℃、5% CO2條件下培養(yǎng)18～24 h 后進(jìn)行細(xì)菌鑒定，用VITEK2-Compact 微生物全自動分析儀（法國梅里埃公司）進(jìn)行病原菌鑒定，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株；使用革蘭陰性菌鑒定藥敏板檢測抗菌藥物的最低抑菌濃度（MIC）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、肺炎克雷伯菌ATCC 700603（國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按2016年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行判讀［8］。采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行藥敏分析。

1.3 老年血流感染患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建 基于多因素Logistic 回歸結(jié)果，以危險(xiǎn)因素為主要預(yù)測指標(biāo)，是否發(fā)生死亡為預(yù)測結(jié)局，利用R4.1.0 軟件“rms”包構(gòu)建老年血流感染死亡列線圖預(yù)測模型。各預(yù)測指標(biāo)依據(jù)取值可以在Points 列得到各項(xiàng)的單項(xiàng)得分，所有預(yù)測指標(biāo)的單項(xiàng)得分累加可以得到患者的總得分（Total Points），依據(jù)患者的總得分垂直向下對應(yīng)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)概率（Predicted Value）?；颊呖偟梅衷礁?，發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 和R 4.1.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，若不滿足χ2檢驗(yàn)條件考慮進(jìn)行校正或采用Fisher確切概率法。危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年血流感染患者血液病原菌構(gòu)成及耐藥情況 老年患者血培養(yǎng)標(biāo)本共分離到386 株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主，230 株，占59.6%，主要為大腸埃希菌（107 株，占27.7%）、肺炎克雷伯菌（45株，占11.7%）、鮑曼不動桿菌（21株，5.4%）；其次為革蘭陽性菌，133 株，占34.4%，以金黃色葡萄球菌（32株，8.3%）、屎腸球菌（26株，6.7%）、人葡萄球菌（17 株，4.4%）為主；真菌23 株，占6.0%，以近平滑念珠菌（10株，2.6%）、白假絲酵母菌（6株，1.6%）為主。分離率前五位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和鮑曼不動桿菌。 革蘭陰性菌：大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、環(huán)丙沙星、哌拉西林和頭孢呋辛耐藥率較高，耐藥率大于70%，對亞胺培南、美羅培南、頭孢替坦、阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦和呋喃妥因較敏感，敏感率大于90%。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林耐藥率大于70%，對阿米卡星敏感率大于90%。鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因耐藥率高達(dá)100%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率、敏感率詳見表1。

表1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率、敏感率

革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌對青霉素和紅霉素耐藥率較高，分別為96.9%、71.9%，對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加環(huán)素敏感率為100%。屎腸球菌對青霉素、紅霉素、莫西沙星和左旋氧氟沙星耐藥率大于80%，對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素敏感率為100%。金黃色葡萄球菌、屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率、敏感率詳見表2。

表2 金黃色葡萄球菌、屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率、敏感率

2.2 老年血流感染死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型 死亡組中男70 例，其中高血壓55 例、糖尿病28 例、腫瘤20 例、慢性腎臟疾病41 例、慢性肝臟疾病32 例、合并3 種以上基礎(chǔ)疾病85 例，手術(shù)26 例，住院時(shí)間≥30 d 54 例，入住ICU 75 例、使用碳青霉烯類藥物78 例、聯(lián)合使用抗菌藥物85 例，中心靜脈插管54例、尿管插管76 例、使用呼吸機(jī)63 例；存活組中男162 例，其中高血壓92 例、糖尿病47 例、腫瘤112例、慢性腎臟疾病93 例、慢性肝臟疾病86 例、合并3 種以上基礎(chǔ)疾病119 例，手術(shù)75 例，住院時(shí)間≥30 d 85 例，入住ICU 51 例，使用碳青霉烯類藥物99 例、聯(lián)合使用抗菌藥物121 例，中心靜脈插管76例、尿管插管132 例，使用呼吸機(jī)33 例。兩組高血壓、腫瘤、合并3 種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、入住ICU、使用碳青霉烯類藥物、聯(lián)合使用抗菌藥物、中心靜脈插管、尿管插管及使用呼吸機(jī)占比比較，χ2值分別為10.233、18.246、42.743、12.491、94.206、43.571、41.143、17.688、16.919、90.468，P均＜0.01。

以30 d 內(nèi)是否死亡作為因變量，將上述兩組中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示合并3 種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、入住ICU、使用呼吸機(jī)與老年血流感染患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P均＜0.05），見表3。

表3 老年血流感染死亡多因素Logistic回歸分析結(jié)果

基于多因素Logistic 回歸結(jié)果，以合并3 種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、入住ICU 及使用呼吸機(jī)為主要預(yù)測指標(biāo)構(gòu)建老年血流感染死亡列線圖預(yù)測模型，見圖1。合并3種以上基礎(chǔ)疾病的單項(xiàng)得分為85分，住院時(shí)間≥30 d的單項(xiàng)得分為65分，入住ICU的單項(xiàng)得分為100 分，使用呼吸機(jī)的單項(xiàng)得分為92分，所有危險(xiǎn)因素的總分為342分。

圖1 老年血流感染死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

3 討論

近年來，隨著有創(chuàng)性診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗菌藥物、激素的應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率逐年增高［9］。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，全世界每年血流感染患者超過1900 萬例，每天至少有600人因血流感染而發(fā)生死亡［10］，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者血流感染發(fā)病率是普通患者的12.8 倍［11］，且老年患者血流感染病死率極高，住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，危害嚴(yán)重。因不同年齡段人群的病原菌構(gòu)成、耐藥性及危險(xiǎn)因素存在差異，因此對老年患者血流感染進(jìn)行研究，對于日趨老齡化的社會具有重要意義［12］。

本研究結(jié)果顯示，老年血流感染以革蘭陰性菌為主，共分離到230 株，占59.6%，其次為革蘭陽性菌占34.4%，真菌占6.0%，與全年齡段血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成相比，老年血流感染革蘭陰性菌和真菌的構(gòu)成比有所增加［13］。唐曉丹等［14］研究顯示，老年血流感染最常見的病原菌依次是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、屎腸球菌、白色念珠菌和金黃色葡萄球菌，本研究分離前5 位病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和鮑曼不動桿菌，與唐曉丹等研究結(jié)果不同，這可能與地區(qū)差異、不同醫(yī)院抗抗菌藥物使用種類不同、患者疾病分布不同及侵襲性操作等有關(guān)；與沈燕等［15］研究中分離的前5 位病原菌相同，說明老年血流感染中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和鮑曼不動桿菌是較常見的病原菌。

血流感染是臨床上重癥感染性疾病之一，由于近年引起血流感染的病原菌對常用抗感染藥物的耐藥性增加，使血流感染的治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［16］。腸桿菌科中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物（美羅培南和亞胺培南）較敏感，但有研究［17］發(fā)現(xiàn)，大量使用碳青霉烯類藥物、長時(shí)間聯(lián)用多種抗菌藥和大量使用廣譜抗菌藥物與革蘭陰性菌碳青霉烯類耐藥有關(guān)，所以在臨床使用抗菌藥物時(shí)也應(yīng)慎重選擇，不宜長時(shí)間大量使用碳青霉烯類藥物，避免產(chǎn)生耐藥。鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢替坦及呋喃妥因甚至是完全耐藥，可能與其耐藥機(jī)制復(fù)雜有關(guān)［18］，主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶、改變或保護(hù)藥物作用靶點(diǎn)（青霉素結(jié)合蛋白改變）、外膜屏障（膜孔蛋白通透性下降）、主動外排泵系統(tǒng)［19］，因此鮑曼不動桿菌感染治療的可選藥物有限。有研究指出替加環(huán)素、多黏菌素（多黏菌素B 和黏菌素）和頭孢他啶-阿維巴坦是治療鮑曼不動桿菌感染最有效“三劍客”［20］。金黃色葡萄球菌除對青霉素和紅霉素耐藥率較高外，對其他抗菌藥物均保持較低的耐藥率，本研究未檢出萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和替加環(huán)素耐藥株，臨床用藥具有一定的選擇空間。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素敏感率為100%，可在初期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)使用此類藥物。

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，入住ICU、合并3 種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、使用呼吸機(jī)是老年血流感染死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王瑞華等［21-22］研究結(jié)果一致。入住ICU 的患者一般病情嚴(yán)重，長期臥床免疫功能低下且大多進(jìn)行手術(shù)、中心靜脈插管等侵入性操作，長時(shí)間大量使用抗菌藥物，增加了老年血流感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［23-24］。住院時(shí)間越長，患者病情相對越危重，同時(shí)，通過環(huán)境或其他患者感染病原菌的可能性越大；合并3 種以上基礎(chǔ)疾病的老年患者各器官防御功能減弱，免疫力低下，抵御病原菌感染的能力下降；呼吸機(jī)表面存在大量病原菌的定植，建立人工氣道時(shí)破壞了人體防御屏障［25］，可能發(fā)生病原菌由機(jī)到人的轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境及物體表面的清潔消毒，嚴(yán)格無菌操作。積極治療原發(fā)疾病，去除可能的誘發(fā)因素，加強(qiáng)患者營養(yǎng)，提高免疫力，注意無菌操作，合理使用抗菌藥物是提高血流感染治愈率的關(guān)鍵。

列線圖，又稱諾莫圖（Nomogram 圖），可以表達(dá)各個(gè)變量間的相互關(guān)系，每一個(gè)變量對應(yīng)一個(gè)線段，刻度表示取值范圍，線段長度反映了變量對結(jié)局事件的貢獻(xiàn)大?。?6］。老年血流感染起病急、病死率高，建立列線圖模型可根據(jù)患者個(gè)體危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分并預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)，對于臨床早期采取干預(yù)措施和降低病死率具有重要意義。本研究在Logistic 回歸結(jié)果的基礎(chǔ)上，將入住ICU、合并3種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、使用呼吸機(jī)4 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行整合，建立老年血流感染死亡危險(xiǎn)因素列線圖模型，可視化地展示出不同危險(xiǎn)因素的相對貢獻(xiàn)，方便醫(yī)生直觀地了解患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)大小，并根據(jù)患者情況制定個(gè)性化干預(yù)措施。

綜上所述，本院老年血流感染患者血液病原菌以革蘭陰性菌為主，血培養(yǎng)病原菌對常見抗菌藥物呈不同程度耐藥，耐藥情況不容樂觀，日后應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用。合并3種以上基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間≥30 d、使用呼吸機(jī)是老年血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，并以上述影響因素構(gòu)建了列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可為臨床制定個(gè)性化干預(yù)措施提供參考。