動靜脈瘺手術(shù)誘發(fā)大皰性類天皰瘡1 例

盧曉紅，唐 彪，何彩鳳，王 軍，慈 超

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院皮膚性病科,安徽 蕪湖 241000)

大皰性類天皰瘡(Bullous pemphigoid，BP)是最常見的自身免疫性皰病，國內(nèi)外研究表明其發(fā)病誘發(fā)因素有多種，包括藥物、熱或電燒傷、外科手術(shù)、外傷、紫外線照射、放射治療、化學(xué)制劑、移植和感染等等。由于誘發(fā)因素較多，患者就診于除皮膚科以外的其他科室的可能性大，臨床誤診的可能性就較大。早診斷早治療顯得尤為重要，對疑似的患者及早進行組織病理學(xué)檢查及抗體檢測，明確診斷后盡早給與糖皮質(zhì)激素治療可取得良好的治療效果。為提高臨床醫(yī)生對此病的認(rèn)識，現(xiàn)將我科近幾年收治的1例動靜脈瘺手術(shù)誘發(fā)大皰性類天皰瘡患者報告如下。

1 臨床資料

患者，男，50歲，因“四肢紅斑、水皰伴瘙癢1周”于2016年3月10日入院?；颊呷胛铱谱≡呵?周于我院腎內(nèi)科行左手動靜脈瘺手術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口周圍水皰，瘙癢明顯，后四肢均逐漸出現(xiàn)水皰并增多增大，瘙癢加重，遂就診我科，初診為“大皰性類天皰瘡？”收治入院?；颊吒改讣巴麩o類似情況?；颊呒韧小案哐獕骸?，長期口服非洛地平緩釋片、霍米普利片及纈沙坦膠囊控制血壓；有“尿毒癥”，現(xiàn)維持血液透析中。

體檢：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，雙肺聽診無明顯異常。皮膚科檢查：四肢可見黃豆至鴿蛋大小水皰，皰壁緊張，皰液清，尼氏征(-)，水皰主要分布于左手動靜脈瘺手術(shù)切口周圍；軀干、四肢可見多處抓痕，部分結(jié)痂，口腔及外生殖器黏膜未見受累。

實驗室檢查：2016年3月11日血常規(guī)示：白細胞6.6×109/L，紅細胞3×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板281×109/L；紅細胞沉降率67 mm/H；腎功能示：尿素20.05 mmol/L，肌酐140.4 mmol/L，血尿酸488.7 mmol/L；尿常規(guī)示尿糖3+，潛血2+，尿蛋白3+；肝功能、電解質(zhì)、血糖等未見明顯異常。

影像學(xué)檢查：2016年3月10日心電圖示竇性心律，T波改變；2016年3月23日胸部CT示左肺上葉感染性病變，建議治療后復(fù)查；雙側(cè)胸腔少量積液；所及腹腔積液；2016年3月26日心臟彩超示：左心輕度擴大，左室充盈輕度異常，左室收縮功能正常。

2016年3月10日左臂皮損組織病理結(jié)果示：鏡檢表覆鱗狀上皮角化過度，表皮基底層松解，可見表皮下裂隙，伴嗜酸性粒細胞浸潤，真皮層及其小血管周圍見多灶性嗜酸性粒細胞及淋巴細胞浸潤，直接免疫熒光提示IgG及C3鱗狀上皮基底層線樣沉積，IgA及IgM均陰性；患者血清間接免疫熒光提示IgG在基底膜帶線狀沉積，綜合考慮為類天皰瘡。見圖1至圖8。

圖1 左臂皮損組織病理(×100):表皮下裂隙 圖2 左臂皮損組織病理(×200):表皮下裂隙 圖3 接免疫熒光:C3基底層線樣沉積(×100) 圖4 皮損免疫直接熒光:C3基底層線樣沉積(×200)

2016年3月10日外周血皰病全套抗體檢測結(jié)果：抗BP180抗體(2+)，抗BP230抗體(2+)，抗Dsg1抗體陰性，抗Dsg3抗體陰性。診斷：大皰性類天皰瘡。治療：入院后3月10開始予丙酸倍氯米松乳膏外涂、甲潑尼龍40 mg qd靜滴及復(fù)方甘草酸苷60 mg qd靜滴聯(lián)合克拉霉素0.5 g qd口服抗感染等治療，皮疹控制后3月21日將甲潑尼龍40 mg qd靜滴改為醋酸潑尼松50 mg/d口服，3月23日患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，將抗感染方案調(diào)整為頭孢曲松2 g靜滴qd，同時將激素減量至醋酸潑尼松45 mg/d口服，后患者感染癥狀得到控制，無發(fā)熱咳嗽等不適，皮疹無新發(fā)，原皮疹干燥結(jié)痂，3月28日予帶藥出院，于我科門診定期復(fù)診，予口服激素逐漸減量至醋酸潑尼松15 mg/d。

圖5 皮損直接免疫熒光:IgG基底層線樣沉積(×100) 圖6 皮損直接免疫熒光:IgG 基底層線樣沉積(×200) 圖7 2016 年3 月17 日患者左上肢皮損 圖8 2016 年3 月17 日患者右上肢皮損

2017年2月患者自行停用口服激素，2017年7月4日皮疹再發(fā)，2017年7月5日再次入住我科，患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，此次入院時查胸部CT未見炎性改變，予以丙酸倍氯米松乳膏外涂、甲潑尼龍30 mg qd靜滴治療，皮疹控制后7月18日將靜脈用甲潑尼龍改為醋酸潑尼松35 mg/d口服，7月19日予以帶藥出院，定期于我科門診復(fù)診，繼續(xù)予外用丙酸倍氯米松乳膏且口服激素逐漸減量，2019年12月遵醫(yī)囑停藥，后四肢仍有少量暗紅色結(jié)節(jié)，伴輕度瘙癢，但未再出現(xiàn)皮膚水皰等表現(xiàn)，見圖9。

圖9 2021 年9 月12 日患者雙上肢皮損

2 討論

BP是最常見的自身免疫性皰病，不僅好發(fā)于老年人，且隨人口老齡化加劇，其平均發(fā)病年齡逐年增高。在80歲以上的人群中，發(fā)病率由每年6～7例/百萬增長至150～330例/百萬[1]。BP的發(fā)病無明確的誘發(fā)因素，其潛在的誘因包括紫外線，放療和某些藥物等等。

Francesco等[10]回顧性分析得出BP的發(fā)病機制取決于誘發(fā)因素之間的相互作用，例如人類白細胞抗原(HLA)基因、衰老和某些觸發(fā)因素，如藥物、熱或電燒傷、外科手術(shù)、外傷、紫外線照射、放射治療、化學(xué)制劑、移植和感染，均可誘發(fā)或加重大皰性類天皰瘡。

Stavropoulos PG等[9]回顧分析發(fā)現(xiàn)多種藥物的使用均可誘發(fā)該病，包括抗生素，如左氧氟沙星、青霉素等；治心律失常藥及降壓藥，如Ca2+通道阻滯劑(氨氯地平等)、ACE抑制劑(卡托普利等)、β受體阻滯劑(納多洛爾等)、血管緊張素II拮抗劑(如氯沙坦等)；各種疫苗，如流感、破傷風(fēng)類毒素等；非甾體類抗炎藥，如布洛芬等；水楊酸類藥物，如阿司匹林等；利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等；降糖藥，如西格列汀等，還有如奧美拉唑、左乙拉西坦、加巴噴丁等多種藥物。Francesco等[10]總結(jié)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口、皮膚移植和造口術(shù)都可誘發(fā)BP。

本次我們所報道的病例中，患者患有高血壓，長期口服纈沙坦等藥物，且在動靜脈瘺手術(shù)后發(fā)生大皰性類天皰瘡，那么其誘發(fā)大皰性類天皰瘡的原因到底是什么呢？首先我們?yōu)槊鞔_是否為藥物誘發(fā)BP可能，在患者第二次住院期間，囑患者停用非洛地平緩釋片及纈沙坦膠囊，但其皮疹仍再發(fā)，患者出院后口服激素的同時仍繼續(xù)口服非洛地平緩釋片及纈沙坦膠囊，在口服激素逐漸減量而降壓藥持續(xù)使用的情況下，患者皮疹仍逐漸消退，后定期隨訪，規(guī)律減藥，最終停用口服激素，此后患者仍繼續(xù)口服非洛地平緩釋片及纈沙坦膠囊，而皮疹未再復(fù)發(fā)，故不考慮降壓藥誘發(fā)該病可能；其次，該患者因皮疹復(fù)發(fā)第二次住院時，查胸部CT提示無感染性病灶，患者無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，我們未加用任何抗感染治療方案，僅使用糖皮質(zhì)激素治療，患者皮疹得到控制；綜上我們可以排除感染及降壓藥誘發(fā)大皰性類天皰瘡的發(fā)生，同時可以明確患者初次發(fā)病是由動靜脈瘺手術(shù)誘發(fā)，而第二次復(fù)發(fā)是由于患者自行停用糖皮質(zhì)激素。綜上，我們明確該患者是由于動靜脈瘺手術(shù)誘發(fā)BP的發(fā)生。

迄今為止，包括我們所報道的病例在內(nèi)，共有10例行血液透析的終末期腎病(ESRD)患者繼發(fā)BP[3-8]，其中1名患者發(fā)病年齡大于80歲，5名患者發(fā)病年齡在70～79歲之間，2名患者發(fā)病年齡在50～59歲之間，其余2名患者發(fā)病年齡不超過33歲；4名患者確診局限性BP，5名患者確診廣泛性BP；3名患者在放置動靜脈瘺管后不久即發(fā)病，其余患者在行血液透析后1～13年間發(fā)病，其中2名患者被證實其BP發(fā)病與服用二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4I)類降糖藥有關(guān)；5名患者患有糖尿病，4名患者患有高血壓；多數(shù)患者口服潑尼松或聯(lián)合四環(huán)素或硫唑嘌呤治療，2名患者口服四環(huán)素聯(lián)合外用氯倍他索治療，1名患者單獨外用慶大霉素與倍他米松復(fù)合制劑治療同樣取得良好的治療效果。目前有關(guān)腎功能不全、血液透析與BP發(fā)病的聯(lián)系并不清楚，Danescu Sorina等[2]對9例BP進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)多種因素如造影劑注射、手術(shù)、機械創(chuàng)傷、昆蟲叮咬、熱灼傷、放療和與既往銀屑病相關(guān)的紫外線照射均可誘發(fā)BP，且結(jié)果顯示這些患者的自身抗體均能激活粒細胞并誘導(dǎo)真皮-表皮分裂從而導(dǎo)致BP的發(fā)生，可能是患者發(fā)病前已具有低滴度的可激活粒細胞的抗基膜自身抗體，自身抗體與粒細胞結(jié)合，激活補體并啟動炎癥過程，激活的粒細胞釋放蛋白水解酶，如基質(zhì)金屬肽酶-9，導(dǎo)致BP180胞外域的降解和大皰的形成。

在這里，本文報道了一例終末期腎病患者因行動靜脈瘺手術(shù)誘發(fā)大皰性類天皰瘡的病例，在國內(nèi)非常少見，提示我們需注意ESRD患者行血液透析治療時，如果其動靜脈瘺口處出現(xiàn)傷口愈合不良或周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰、糜爛且伴有明顯瘙癢，而用手術(shù)因素難以解釋時，需考慮到自身免疫性皰病的可能。