4D-HyCoSy對(duì)疑似輸卵管因素不孕癥患者自然受孕的指導(dǎo)價(jià)值

武依娜，王召朋，周曉燕，湯美玲

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，不孕癥是指婚后未避孕，有正常性生活，夫婦同居1年而未受孕者[1]。輸卵管 性不孕約占女性不孕癥的30%～35%,是主要病因 之一[2]。不孕癥包括原發(fā)性不孕癥和繼發(fā)性不孕 癥,臨床上，在首先排除子宮、宮頸與陰道發(fā)育異常、 卵巢因素、免疫因素及男方因素等情況下，繼發(fā)性不 孕患者不孕時(shí)間超過1年即可考慮行輸卵管檢查; 而原發(fā)性不孕患者超過1年，自然周期監(jiān)測(cè)排卵或 促排卵治療3個(gè)月，均有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育并排卵，指導(dǎo) 同房仍未孕者也考慮行輸卵管檢査。對(duì)于輸卵管通 暢度的檢查，腹腔鏡檢查被公認(rèn)為是評(píng)估輸卵管通 暢的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，然而，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用昂貴,創(chuàng)傷性 大,需要全身麻醉和住院治療。子宮輸卵管X線造 影檢查(HSG)是一種評(píng)估輸卵管通暢性的傳統(tǒng)方 法，近幾年,各類造影劑不斷更新，出現(xiàn)碘過敏情況 雖極少，但仍有放射線輻射風(fēng)險(xiǎn)[4]。

子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)近幾年發(fā)展迅 速,4D-HyCoSy在實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集和重建的基礎(chǔ)上,可以直觀地顯示造影劑從子宮腔流向輸卵管的全過程[5]，動(dòng)態(tài)顯示輸卵管及其周圍組織關(guān)系的重要信 息。然而,在實(shí)際案例中，以腹腔鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn) 的對(duì)比研究較難實(shí)現(xiàn)。Liu Yu等人[2]的研究表明，有些不孕婦女可以在4D-HyCoSy后成功自然受孕，認(rèn)為4D-HyCoSy檢査結(jié)果顯示至少一側(cè)輸卵管通暢或通而不暢的不孕女性，預(yù)期8～9個(gè)月以內(nèi)的自然妊娠試孕是可行的。本研究對(duì)臨床上最常用的HSG檢査和4D-HyCoSy檢查進(jìn)行研究,進(jìn)一步闡述4D-HyCoSy檢查是否對(duì)疑似輸卵管因素不孕癥女性輸卵管通暢檢查更具有臨床診斷及指導(dǎo)意義,評(píng)估是否可繼續(xù)期待自然受孕或直接建議行ART助孕。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取于2019年10月至2020年12月間，于皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心自愿行HSG和經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢査的不孕患者分別374例與351例。納入患者符合:繼發(fā)性不孕癥患者;原發(fā)性不孕癥自然周期或促排卵治療3個(gè)月未孕者;年齡<35歲;月經(jīng)干凈3～7 d且檢査前3 d無 性生活;無造影劑過敏;排除標(biāo)準(zhǔn):懷疑妊娠;急性炎癥疾病;子宮疾病及生殖器官畸形;卵巢儲(chǔ)備功能減 退;免疫異常;嚴(yán)重全身性疾病;男方中重度少弱畸精子癥。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組根據(jù)專家推薦HSG檢査[6]與4D-HyCoSy檢査[7]結(jié)果判定，均分為單側(cè)通暢組(A組，123例與94例)、雙側(cè)通暢組(B組，104例與86例)、一側(cè)通而不暢一側(cè)不通組(C組,50例與59例)、雙側(cè)通而不暢組(D組,63例與85例)以及雙側(cè)不通組(E組,34例與27例)。其中，對(duì)于輸卵管通而不暢的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[7-8],本研究中HSG檢査輸卵管通而不暢的影像學(xué)描述為:輸卵管造影劑可充盈，但局部纖細(xì),延遲攝片可見輸卵管內(nèi)有造影劑殘留，盆腔內(nèi)彌散不佳;4D-HyCoSy檢查輸卵管通而不暢為推動(dòng)造影劑有部分阻力，輸卵管顯影不連續(xù)，且走行迂回成團(tuán),傘端及盆腔內(nèi)見少量造影劑。統(tǒng)計(jì)患者基礎(chǔ)資料并評(píng)估檢査術(shù)中術(shù)后出血、感染、人流綜合征、NRS疼痛評(píng)分和Stacey分級(jí)等不良反應(yīng)[7]，隨訪6個(gè)月，去除行ART助孕或其他治療的患者,統(tǒng)計(jì)患者自然受孕情況。

1.3 研究方法HSG：采用X線放射儀(北京島津醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)0.6/1.2P324DK-85)，造影劑選用碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,20 mL/支)。術(shù)前排空膀胱，膀胱截石位，常規(guī)消毒準(zhǔn)備，窺陰器暴露宮頸口，插入一次性子宮造影通水管，氣囊中打入1.2 mL～2 mL 0.9%氯化鈉注射液，安全壓力下推注碘佛醇注射液10～20 mL,詢問患者疼痛及不適癥狀,X線射片觀察宮腔及輸卵管通暢情況,15 min后拍攝盆腔造影劑彌散情況，術(shù)后隨訪6個(gè)月患者妊娠情況。

4D-HyCoSy:采用飛依諾VINNCX6超聲儀器，探頭型號(hào)為G4-9E,頻率4～9 MHZ,機(jī)械指數(shù)0.1～ 0.2。造影劑選用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液 (湖南康潤(rùn)藥業(yè)有限公司,3 mL/支)。術(shù)前準(zhǔn)備完 畢(排空膀胱，膀胱截石位，消毒，暴露宮頸)，插入 一次性子宮造影通水管，氣囊中打入1.2 mL～2 mL 0.9%氯化鈉注射液，安全壓力下推注全氟丙烷人血 白蛋白微球混懸液(3 mL造影劑中加入0.9%氯化 鈉注射液在稀釋成20 mL的混懸液)，超聲初步探 查子宮及雙側(cè)附件，注入造影劑同時(shí)詢問患者疼痛及不適癥狀,2D、3D、4D及造影模式共同進(jìn)行超聲采像,動(dòng)態(tài)觀察井分析輸卵管顯影形態(tài)及盆腔彌散情況，術(shù)后隨訪6個(gè)月患者妊娠情況。

1.4 觀察指標(biāo)不良反應(yīng):陰道出血(超過平時(shí)月經(jīng)量)；術(shù)后感染;人流綜合征;造影劑過敏;NRS疼痛評(píng)分;Stacey分級(jí)。其中NRS疼痛評(píng)分為1～4分、5～7分、8～10分，分別為輕度、中度、重度疼痛;Stacey分級(jí)從0級(jí)～4級(jí)，分別為無不良反應(yīng)、輕度、中度、重度、極重度不良反應(yīng)。具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參考張嬌等人的“子宮輸卵管超聲重復(fù)造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的臨床價(jià)值”[9]，比較兩種檢查不良反應(yīng)是否具有差異性。

隨訪自然受孕結(jié)果:隨訪6個(gè)月，去除行ART助孕或其他治療的患者，統(tǒng)計(jì)患者自然受孕情況(包括自然周期妊娠以及門診促排卵治療妊娠者)，將停經(jīng)5～7周陰道B超宮內(nèi)見孕囊定為臨床妊娠,對(duì)比兩種檢查中不同分組的妊娠情況，分析兩種檢查輸卵管通暢情況與自然受孕的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差”表示，行t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，行卡方檢驗(yàn)比較;等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)Z比較,其中當(dāng)四格表至少存在一個(gè)格子頻數(shù)t<1時(shí)，采用Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單側(cè)通暢組(A組)兩種檢査A組患者基礎(chǔ)資料、不良反應(yīng)及自然受孕率進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示HSG組患者年齡(28.20±3.55)歲、BMI(22.08±3.22)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：51例/72例)、不孕時(shí)間(2.61±1.60)年。4D-HyCo-Sy組患者年齡(27.60±3.51)歲、BMI(21.63±3.15)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：37例/57例)、不孕時(shí)間(2.97±1.62)年，二者對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩種檢查A組均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后過敏反應(yīng)，出血、感染例數(shù)無顯著性差異。HSG檢查A組人流綜合征發(fā)生率、NRS疼痛評(píng)分以及Stacey分級(jí)均較4D-HyCoSy檢查A組升高，而自然受孕率較4D-HyCoSy檢查降低(P<0.05)，見表1。

表1 單側(cè)通暢組不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比

表1續(xù)表

2.2 雙側(cè)通暢組(B組)對(duì)比兩種檢查B組患者,HSG組患者年齡(28.24±3.94)歲、BMI(22.16±3.28) kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：73例/31例)、不孕時(shí)間(2.34±1.16)年。4D-HyCoSy組患者年齡(27.67±4.21)歲、BMI(21.97±3.55)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：59例/27例)、不孕時(shí)間(2.39±1.27)年,二者基礎(chǔ)資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比結(jié)果見表2,兩種檢査B組均未出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后過敏反應(yīng)，出血、感染、人流綜合征、NRS疼痛評(píng)分與Stacey分級(jí)也無顯著性差異。而4D-HyCoSy檢查B組的自然受孕率較HSG檢查B組明顯增加(P<0.05)。

表2 雙側(cè)通暢組不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比

2.3 一側(cè)通而不暢一側(cè)不通組(C組)HSG檢査C組患者年齡(27.78±3.08)歲、BMI(23.17±3.47) kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：17例/33例)、不孕時(shí)間(2.42±1.27)年。4D-HyCoSy檢査C組患者年齡(27.76±3.78)歲、BMI(22.86±3.70)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：18例/41例)、不孕時(shí)間(2.33±1.42)年，對(duì)比兩種檢查患者基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由表3可見,二者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血、感染、過敏反應(yīng)患者。人流綜合征、NRS疼痛評(píng)分、Stacey分級(jí)及自然受孕率對(duì)比也無顯著性差異(P>0.05)。

表3 —側(cè)通而不暢一側(cè)不通組不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比

2.4 雙側(cè)通而不暢組(D組)對(duì)比兩種檢査D組患者,HSG組患者年齡(28.37±3.29)歲、BMI(22.62±3.80) kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕:30例/33例)、不孕時(shí)間(2.48±1.58)年。4D-HyCoSy組患者年齡(28.22±3.06)歲,BMI(22.48±3.63)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：39例/46例)、不孕時(shí)間(2.35±1.43)年,二者基礎(chǔ)資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。由表4可見，二者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血、過敏反應(yīng)，兩種檢查出現(xiàn)感染例數(shù)無顯著差異。而HSG檢查D組人流綜合征例數(shù)、NRS疼痛評(píng)分、Stacey分級(jí)均較4D-HyCoSy檢查D組明顯升高,自然受孕率則低于4D-HyCoSy檢查D組(P<0.05)。

表4 雙側(cè)通而不暢組不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比

表4續(xù)表

2.5 雙側(cè)不通組(E組)HSG檢查E組患者年齡(29.41±3.28)歲、BMI(22.26±2.40)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕：8例/26例)、不孕時(shí)間(2.41±1.31)年。4D-HyCoSy檢查E組患者年齡(28.70±3.85)歲、BMI(22.64±2.17)kg/m2、不孕類型(原發(fā)性不孕/繼發(fā)性不孕:7例/20例)、不孕時(shí)間(2.30±1.35)年，對(duì)比兩種檢査患者基礎(chǔ)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩種檢查E組患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后出血、感染、過敏反應(yīng)，且HSG檢查E組發(fā)生人流綜合征例數(shù)、NRS疼痛評(píng)分以及Stacey分級(jí)與4D-HyCoSy檢査無明顯差異(P>0.05),兩種檢查E組均無自然受孕患者,見表5。

表5 雙側(cè)不通組不良反應(yīng)及自然受孕率對(duì)比

3 討論

在不孕癥患者的診治過程中，評(píng)估其輸卵管通暢性是重要一步。目前，HSG是最常用的檢查方式，然而，檢査中會(huì)存在碘油過敏、油性栓塞及放射線等風(fēng)險(xiǎn)[10]，雖造影劑不斷優(yōu)化，過敏及油性栓塞較為少見，但部分備孕女性仍較為排斥放射線。近年來，隨著超聲技術(shù)的提高,HyCoSy得以發(fā)展，可實(shí)現(xiàn)在超聲監(jiān)測(cè)下向子宮腔注入造影劑，動(dòng)態(tài)觀察造影劑通過宮腔、輸卵管的情況,以及進(jìn)入盆腔后彌散情況,對(duì)輸卵管通暢性進(jìn)行診斷。陳欣[11]等對(duì)二維、三維、四維HyCoSy檢查進(jìn)行評(píng)價(jià),3D-HyCoSy與4D-HyCoSy操作步驟、診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，不同的是后者可實(shí)時(shí)觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管成像情況,因此相對(duì)更勝一籌。我中心對(duì)不孕女性進(jìn)行初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，極少部分患者愿行腹腔鏡檢查進(jìn)行輸卵管通暢評(píng)估，因此以腹腔鏡檢査為金標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比研究并不現(xiàn)實(shí)。然而，大部分女性會(huì)選擇HSG和4D-HyCoSy檢査，我們通過統(tǒng)計(jì)檢査過程不良反應(yīng)及隨訪患者自然受孕情況來綜合評(píng)估兩種檢查的安全性及臨床指導(dǎo)意義。

Bisogni F A等[12]研究認(rèn)為,4D-HyCoSy的疼痛感和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低,還可以增加雙側(cè)輸卵管通暢組與單側(cè)輸卵管通暢組育齡婦女臨床自然妊娠機(jī)會(huì)，可作為未來生殖中心女性輸卵管通暢性的一線評(píng)估。該結(jié)果與我中心研究相似，如表1、表2所示，單側(cè)通暢組4D-HyCoSy檢査在過敏、出血(超過月經(jīng)量)、感染方面無顯著差異，人流綜合征發(fā)生率、NRS疼痛評(píng)分以及Stacey分級(jí)較HSG降低，而自然受孕率明顯升高,可見單側(cè)通暢組患者行4D-HyCoSy檢査不良反應(yīng)的發(fā)生情況較少，自然妊娠率較高。雙側(cè)通暢組的兩種檢查不良反應(yīng)無顯著差異，而4D-HyCoSy檢査患者自然受孕率較高,可見4D-HyCoSy檢查提示輸卵管通暢患者自發(fā)妊娠的預(yù)測(cè)及指導(dǎo)意義更大。LiuYu[2]等建議不孕患者盡快接受4D-HyCoSy檢查,并提出對(duì)于一側(cè)輸卵管通暢或通暢性差的不孕婦女，在行4D-HyCoSy檢查后,可能對(duì)輸卵管存在一定程度的疏通作用。我中心研究結(jié)果中，由表3、表4、表5可見，對(duì)于兩種檢查結(jié)果為一側(cè)通而不暢、一側(cè)不通和雙側(cè)不通組患者在不良反應(yīng)指標(biāo)及及自然受孕率無顯著差異,雙側(cè)通而不暢組在HSG檢查中不良反應(yīng)明顯升高,4D-HyCoSy檢査雙側(cè)通而不暢組表現(xiàn)更高，與郭玉娟[13]等觀點(diǎn)相似。對(duì)此，我們推測(cè)，對(duì)于部分輸卵管通暢性欠佳患者，行4D-HyCoSy檢査在一定程度上可能提高患者自然受孕幾率，對(duì)輸卵管通暢度欠佳患者可能起到一定的疏通作用,但該觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議，本研究例數(shù)有限,可能還需擴(kuò)大樣本來進(jìn)一步研究。

Gu Pan[5]等的研究提出，經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查影像數(shù)據(jù)更加全面,結(jié)果更加準(zhǔn)確，可更好的評(píng)估HyCoSy后行ART治療的必要性，減少過度治療。本研究結(jié)果中,經(jīng)陰道4D-HyCoSy檢查,部分術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的評(píng)估確實(shí)相比傳統(tǒng)HSG檢查較少,安全性可靠,且在臨床治療中,可指導(dǎo)4D-Hy-CoSy檢査輸卵管通暢及部分通而不暢患者進(jìn)行至少6個(gè)月的期待自然受孕治療,避免給患者造成額外的經(jīng)濟(jì)壓力和精神打擊，對(duì)不孕患者的后續(xù)治療更具有指導(dǎo)意義。Gao Y B[14]以腹腔鏡檢査為金標(biāo)準(zhǔn),驗(yàn)證了4D-HyCoSy與腹腔鏡檢査的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)分別達(dá)到97.7%、86.7%、98.4%、81.3%和0.84。同時(shí),我們也建議，對(duì)雙側(cè)輸卵管不通的患者盡快進(jìn)行臨床干預(yù),以免延誤最佳生育及治療時(shí)間。

綜上，全球有超過5 000萬女性患有不孕癥，其中至少30%與輸卵管病變有關(guān)。幸運(yùn)的是,隨著超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展,尤其是經(jīng)陰道4DHyCoSy的發(fā)明，與傳統(tǒng)HSG檢查比較，二者均極少出現(xiàn)過敏、出血、感染等現(xiàn)象，但綜合評(píng)估4D-HyCoSy術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)相對(duì)較少,對(duì)輸卵管通暢和部分輸卵管通暢度欠佳患者的自然受孕預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高。4D-HyCoSy具備安全、可行、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，并可更準(zhǔn)確地評(píng)估ART助孕及其他治療方式的必要性,對(duì)不孕患者的后續(xù)治療更具有指導(dǎo)意義。但4DHyCoSy價(jià)格相對(duì)HSG檢査費(fèi)用昂貴，且如今的碘油、碘水的副作用也逐漸減小，故目前臨床上仍以HSG檢查為主。對(duì)于未來輸卵管通暢度及功能的評(píng)估,4D-HyCoSy能否取代HSG檢査，可能還需更多研究來證實(shí)。