中老年慢性心力衰竭患者衰弱與賦權(quán)現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)性分析

肖桂芳 楊依琴 胡萍萍

1.廣東省第二中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510095；2.廣東省第二中醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510095

慢性心力衰竭是一種常見的慢性心臟疾病，具有發(fā)病率高、二次返院率高、死亡率高等臨床特點，給社會和家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查研究指出[2]，我國現(xiàn)有的慢性心力衰竭患者已經(jīng)超過650 萬，并且在中老年群體的疾病發(fā)生率正呈現(xiàn)出逐年增長的發(fā)展趨勢。衰弱是中老年患者的常見臨床綜合征，衰弱的發(fā)生不僅會引起個體的身體機(jī)能及自理能力下降，還可能會引起臨床并發(fā)癥增加、住院時間延長，甚至增加死亡風(fēng)險，不利于患者的生命健康[3]。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防衰弱成為了眾多臨床護(hù)理專家的關(guān)注焦點。賦權(quán)指的是個體利用自身知識和調(diào)動資源的能力，注重患者自身的內(nèi)在能力和對自我健康的負(fù)責(zé)，從而增強(qiáng)自信心和提升自我效能，促進(jìn)健康管理和控制疾病，有效的賦權(quán)管理可以增加個體在疾病管理的主動參與度，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)過程[4]。目前臨床中關(guān)于慢性心力衰竭患者賦權(quán)及衰弱的相關(guān)性研究仍相對較少，本研究旨在調(diào)查分析中老年慢性心力衰竭患者的賦權(quán)能力和衰弱現(xiàn)狀，并分析賦權(quán)能力對衰弱的影響關(guān)系，為患者的臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2021年2月在廣東省第二中醫(yī)院心血管科住院的中老年慢性心力衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40 歲；②診斷符合慢性心力衰竭；③能夠使用粵語或普通話交流，且能夠獨立完成問卷的填寫；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或者其他嚴(yán)重的慢性內(nèi)科疾?。虎诖嬖诰癫∈坊蛘J(rèn)知功能異常；③因其他原因拒不配合調(diào)查者。根據(jù)公式n=（Z1-α/2×σ/δ）2和楊曉鵬等[5]的研究結(jié)果，其標(biāo)準(zhǔn)差為8.83，設(shè)定α 為0.05，容許誤差為1.5，則最低樣本率為133 率，同時考慮實際的住院人數(shù)和30%的不合格問卷率，最終將調(diào)查的樣本量確定為200 例。本調(diào)查的研究過程符合赫爾辛基宣言，且已獲得醫(yī)院科研倫理部門的審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法

由研究本人通過一對一的方式派發(fā)問卷，在患者填寫前告知其本研究的調(diào)查目的、數(shù)據(jù)用途、患者權(quán)益以及數(shù)據(jù)保密要求等相關(guān)事項，在患者填寫知情同意書后派發(fā)問卷，問卷填寫完成后現(xiàn)場回收。本次調(diào)查共計派發(fā)問卷200 份，實際回收問卷200 份，其中13 份問卷因為填寫一致性過高、漏項等問題而剔除，最終回收有效問卷187 份，有效回收率為93.5%。

調(diào)查問卷由三部分組成：一般信息、患者賦權(quán)量表和衰弱綜合評估量表。①一般信息為研究者依據(jù)既往文獻(xiàn)及研究需求制定，包括性別、婚姻情況、年齡、文化程度、家庭平均月收入情況、支付方式、居住地區(qū)、獨居情況、有無合并癥、心功能分級、自理能力等。②患者賦權(quán)量表（client empowerment scale，CES）：量表由Mikky 等[6]編制，中文版量表周春蘭等[7]漢化，用于評估患者疾病管理信心、決策能力及健康責(zé)任感等方面的賦權(quán)行為和能力，包括控制疾病的信心、醫(yī)患關(guān)系、社會支持、角色認(rèn)知、醫(yī)療決策參與和病友支持6 方面，共44 個條目，采用Likert 5 級評分，總分為44～220 分，得分越高則其賦權(quán)能力越好，≤99 分為低水平的賦權(quán)能力，100～160 分為中等水平的賦權(quán)能力，≥161 分為高水平的賦權(quán)能力。經(jīng)證實量表的克朗巴赫系數(shù)為0.956，重測相關(guān)系數(shù)為0.991，內(nèi)容效度指數(shù)為0.870，信效度較高。③衰弱綜合評估量表（comprehensive frailty assessment，CFAI）：量表由比利時根特大學(xué)de Witte 等[8]開發(fā)，中文版量表由王坤等[9]漢化，用于評估患者的衰弱情況，包括身體衰弱、心理衰弱、社會衰弱和環(huán)境衰弱4 方面，共23 個條目，采用Likert 5 級評分法，總分為23～97 分，得分越高，則患者越衰弱。經(jīng)證實其內(nèi)容效度指數(shù)為0.78，克朗巴赫系數(shù)為0.837，重測相關(guān)系數(shù)＞0.6，信效度良好[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過Excel 2016 軟件錄入并構(gòu)建研究數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，賦權(quán)得分及衰弱得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和得分率進(jìn)行描述，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，得分率=實際得分/最高可能得分×100%；通過Pearson 分析相關(guān)性，采用多元線性回歸分析衰弱得分的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的賦權(quán)得分情況

187 例患者的賦 權(quán)得分為（109.17±11.23）分，其中＞160 分5 例（2.7%），100～160 分139 例（74.3%），＜100 分43 例（23.0%）（表1）。

表1 患者的賦權(quán)得分情況

2.2 患者的衰弱得分情況

患者的衰弱得分為（61.68±14.34）分，得分率為63.6%，其余詳見表2。

表2 患者的衰弱得分情況

2.3 患者衰弱得分的單因素分析

不同年齡、有無合并并發(fā)癥、心功能分級、生活自理能力患者的衰弱得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 患者衰弱得分的單因素分析（分，±s）

表3 患者衰弱得分的單因素分析（分，±s）

性別男女婚姻情況在婚非在婚年齡（歲）＜60 60～75＞75文化程度初中及以下高中大專及以上家庭平均月收入情況（元）＜2500 2500～5000＞5000支付方式自費醫(yī)保公費居住地區(qū)農(nóng)村城鎮(zhèn)城市獨居情況否是有無合并癥無有心功能分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級自理能力中度依賴中度依賴輕度依賴完全自理78 109 165 22 80 69 38 114 46 27 81 48 58 13 156 18 62 63 62 152 35 146 41 18 32 88 49 69 50 41 27 60.33±13.81 62.65±14.70 61.91±14.95 60.00±8.51 55.83±14.14 64.13±11.92 69.58±14.04 60.46±14.71 63.98±14.30 62.93±12.66 63.00±14.50 61.48±14.69 60.02±13.89 57.08±11.06 61.67±14.33 65.11±16.24 62.19±13.67 61.83±16.26 61.03±13.08 61.07±14.52 64.34±13.44 59.64±13.94 68.95±13.53 53.56±14.19 58.47±13.09 61.95±14.03 66.29±14.32 67.04±13.07 59.50±15.23 59.83±12.55 54.85±14.34 1.189 0.343 15.533 1.103 0.735 1.187 0.105 1.483 14.453 4.381 6.377 0.277 0.559＜0.001 0.334 0.481 0.308 0.900 0.225＜0.001 0.005＜0.001因素 例數(shù) 得分 t/F 值 P 值

2.4 患者賦權(quán)得分與衰弱得分的相關(guān)性分析

患者賦權(quán)各維度得分與衰弱各維度得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.539～-0.156，P＜0.05）（表4）。

表4 患者賦權(quán)得分與衰弱得分的相關(guān)性分析

2.5 患者賦權(quán)得分對衰弱得分影響的多元線性回歸分析

以衰弱總分作為因變量，以患者賦權(quán)各維度得分作為自變量進(jìn)行線性回歸分析，醫(yī)患關(guān)系處理能力、社會支持、角色認(rèn)識、醫(yī)療決策參與、病友支持是衰弱的獨立影響因素（P＜0.05），可解釋52.6%的方差變異（表5）。

表5 患者賦權(quán)得分對衰弱得分影響的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 中老年慢性心力衰竭患者的賦權(quán)情況分析

本研究結(jié)果顯示，患者的賦權(quán)得分為（109.17±11.23）分，≤160 分的患者為182 例（97.3%），表明大多數(shù)中老年慢性心力衰竭患者的賦權(quán)能力相對不足。慢性心力衰竭的治療和康復(fù)是一個漫長的時間過程，除了基礎(chǔ)的治療和護(hù)理之外，患者自身的康復(fù)管理也相當(dāng)重要，患者在疾病治療過程的主動參與程度越高、自我管理能力越強(qiáng)，則患者的康復(fù)效果也越好[10]。賦權(quán)能力是反映個體疾病參與程度和自我管理能力的預(yù)測指標(biāo)，賦權(quán)能力越低，則患者的疾病管理能力越差，疾病的預(yù)后也越不好[4]。同時朱倩等[11]研究指出，疾病治療護(hù)理的根本在患者，臨床應(yīng)重視患者賦權(quán)能力的評估和促進(jìn)，以從根本上提升患者對疾病的有效管理。進(jìn)一步分析各維度得分可知，患者在控制疾病的信心、角色認(rèn)知和醫(yī)療決策參與的得分率均在50%以下，提示疾病控制信心不足、角色認(rèn)知不良、醫(yī)療主動參與度不高是老年慢性心力衰竭患者的賦權(quán)水平低下的重要原因，提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)患溝通和健康教育，提升患者對疾病的認(rèn)識，從而提升其康復(fù)信心和促進(jìn)角色轉(zhuǎn)換，同時鼓勵患者主動參與醫(yī)療活動，進(jìn)而提升其賦權(quán)能力，改善結(jié)局。

3.2 中老年慢性心力衰竭患者的衰弱情況分析

本研究結(jié)果顯示，患者的衰弱得分為（61.68±14.34）分，總分、身體衰弱、心理衰弱和環(huán)境衰弱的得分率均在60%以上，提示慢性心力衰竭患者的衰弱情況相對嚴(yán)重，并且主要體現(xiàn)在身體、心理和環(huán)境方面。同時通過單因素分析可知，年齡越大、合并并發(fā)癥、心功能越差、生活自理能力越低，則患者的衰弱程度越高，與既往的研究結(jié)果相類似[12]。慢性心力衰竭是一種以心排血量下降為主要表現(xiàn)的慢性心臟疾病，心、腦、骨骼、肌肉等系統(tǒng)在長期供血不足的情況下，容易出現(xiàn)呼吸困難、疲乏、水腫等多種臨床癥狀，加之中老年人的身體機(jī)能退化，從而更容易出現(xiàn)身體衰弱情況[13]。并且慢性心力衰竭是一個慢性發(fā)展的長期過程，患者在反復(fù)的治療和癥狀困擾中容易出現(xiàn)痛苦、緊張、焦慮和厭倦等多種心理問題，從而心理衰弱情況相對嚴(yán)重。此外，疾病的發(fā)生和進(jìn)展會在一定程度上導(dǎo)致病恥感的發(fā)生和加重，進(jìn)而造成社交回避、社交困難等問題，因而其環(huán)境衰弱情況也相對嚴(yán)重[14]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)中老年慢性心力衰竭患者的疾病特點進(jìn)行評估和干預(yù)，重點加強(qiáng)身體、心理和社交方面的管理，以改善其衰弱情況。

3.3 賦權(quán)對中老年慢性心力衰竭患者衰弱情況的影響分析

本研究結(jié)果顯示，患者賦權(quán)各維度得分與慢性心力衰竭各維度得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），賦權(quán)水平越高則患者的衰弱水平越低。進(jìn)一步行多元線性回歸分析可知，賦權(quán)對衰弱具有獨立影響作用。健康賦權(quán)指的是個體通過在疾病治療和健康促進(jìn)過程中通過自我控制，為疾病和康復(fù)做出決定和行動，以實現(xiàn)疾病預(yù)防、康復(fù)和提升舒適感的綜合過程[7]。賦權(quán)過程強(qiáng)調(diào)患者的潛能發(fā)掘能力和自身的主觀能動性，以及在疾病治療中的決策和參與能力[15]。Kleier 等[16]指出，賦權(quán)水平較高的患者通常具有較好的疾病自我管理能力，而疾病自我管理能力有利于改善中老年慢性心力衰竭患者的疾病癥狀和促進(jìn)康復(fù)，因而其衰弱水平相對較低。同時還有研究指出[17]，慢性心力衰竭的控制和治療應(yīng)以患者為中心，需要患者的主動參與和配合，賦權(quán)水平較高患者對自身疾病角色的認(rèn)知和適應(yīng)較好，能與醫(yī)護(hù)人員形成良好的合作關(guān)系，并且能夠主動參與疾病的決策和管理，這種以患者為中心的治療護(hù)理模式能夠確保醫(yī)療措施的及時性和個體化，從而起到治療疾病和改善衰弱的作用。此外，慢性心力衰竭對于患者來說屬于一種強(qiáng)烈的壓力應(yīng)激，賦權(quán)水平越高的患者能夠獲得更好的社會支持和病友支持[18]，這有利于患者獲得更多與疾病治療相關(guān)的信息，以及經(jīng)濟(jì)、心理等方面的支持和幫助，在治療疾病的同時其心理狀態(tài)也得到改善，從而其衰弱水平會相對較低。

4 小結(jié)

中老年慢性心力衰竭患者的賦權(quán)能力相對較差，且衰弱情況相對嚴(yán)重，賦權(quán)水平對于衰弱具有獨立的影響作用，賦權(quán)水平越高，則患者的衰弱水平越低。臨床應(yīng)加強(qiáng)評估患者的賦權(quán)能力和衰弱情況，并注意加強(qiáng)對賦權(quán)情況的干預(yù)，以降低衰弱對患者造成的不良影響。但本研究仍存在一定的不足之處，所調(diào)查的患者均來自同一醫(yī)院，并且樣本量相對較少，未來應(yīng)開展大樣本多中心的調(diào)查研究，以進(jìn)一步驗證二者的關(guān)系。