傷口床與傷口敷料之間腔隙管理研究進(jìn)展

馬燕飛，寧 寧，陳佳麗，李佩芳，陳 旭，屈俊宏，侯愛琳

四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041

皮膚是保護(hù)機(jī)體內(nèi)部組織免受外界損傷的主要屏障[1]。傷口是指因物理、機(jī)械、熱力、低溫、化學(xué)物質(zhì)及生理異常（如局部血供障礙）等因素造成人體皮膚缺損或破壞，伴有一定量正常組織的丟失及皮膚正常功能的受損[2]。傷口愈合是局部組織通過再生、修復(fù)、重建，對傷口進(jìn)行修補的一系列復(fù)雜的病理、生理過程[3]，若傷口超過1 個月仍未愈合或無愈合傾向，則發(fā)展為慢性傷口[4]。慢性傷口病人常伴有多種基礎(chǔ)疾病，并發(fā)多種并發(fā)癥，漫長及復(fù)雜的治療過程以及高昂的治療費用給病人、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，如何促進(jìn)傷口更好、更快的愈合已成為全球關(guān)注且亟待解決的熱點問題。在傷口愈合過程中，使用敷料可以填塞腔隙、吸收滲出液、預(yù)防傷口污染、減輕水腫等，為傷口愈合提供一個適宜的環(huán)境[6]。傷口敷料性能不完善或使用不當(dāng)，則會造成傷口床與傷口敷料之間形成腔隙，增加細(xì)菌感染的風(fēng)險并影響傷口愈合[7]，有效的腔隙管理有助于降低感染風(fēng)險[8]?，F(xiàn)就傷口床與傷口敷料之間腔隙的研究現(xiàn)狀、危害及管理進(jìn)行綜述，以期為規(guī)范臨床傷口診治及護(hù)理實踐提供參考。

1 傷口床與傷口敷料之間腔隙的研究現(xiàn)狀

以“（wound）AND（dressing）AND（cavity OR gap OR lacuna）”為英文檢索策略，以“（傷口）AND（敷料）AND（空腔OR 腔隙OR 縫隙OR 空洞）”為中文檢索策略，檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及谷歌學(xué)術(shù)等相關(guān)網(wǎng)站，檢索時間為建庫至2022 年2 月20 日。檢索結(jié)果顯示，國內(nèi)出現(xiàn)結(jié)果較多的是潛行、竇道等含有空腔或空洞的傷口相關(guān)研究，關(guān)于傷口床與傷口敷料之間的腔隙，目前國內(nèi)尚未檢索到相關(guān)報道；國外“腔隙”相關(guān)的研究在Benbow 等[9-11]報道后逐漸得到研究者的重視。2018 年5 月，歐洲傷口管理協(xié)會在波蘭克拉科夫舉辦了一次關(guān)于傷口床與傷口敷料之間腔隙管理的研討會，會議認(rèn)為傷口三角評估可以幫助減輕此類腔隙的挑戰(zhàn)[12]。2019 年，來自19 個國家的85 名傷口專家參加了為期4 個月的傷口共識項目，焦點是如何處理傷口床和傷口敷料之間的腔隙，最終在有效處理傷口床和傷口敷料之間的腔隙、管理滲出液、創(chuàng)造最佳愈合環(huán)境和縮短傷口愈合時間的重要性方面達(dá)成共識，大多數(shù)專家認(rèn)為傷口治療應(yīng)側(cè)重于提供最佳的愈合環(huán)境（96%的人同意），其中最重要的是處理好傷口床和傷口敷料之間的腔隙（90%的人同意），有效的腔隙處理必須促進(jìn)傷口的濕度平衡（98%的人同意）和滲出液的處理（96%的人同意），雖然該項目已就管理此類腔隙的重要性達(dá)成了共識，但卻沒有制定出具體的操作指導(dǎo)規(guī)范[13]。

2 傷口床與傷口敷料之間腔隙形成的危害

2.1 傷口床與傷口敷料之間腔隙形成易導(dǎo)致滲出液積聚 傷口滲出液是指從傷口中滲出的液體[14]，含有蛋白質(zhì)、酶、白細(xì)胞、糖、組織細(xì)胞、細(xì)菌和真菌等。滲出液的分泌是傷口愈合過程中的一個正常過程，但分泌過多或分泌不足或滲出液成分錯誤會均會導(dǎo)致傷口的延遲愈合[15-18]。傷口敷料使用的目的之一就是吸收滲出液，但前提是敷料能與傷口床及滲出液緊密貼合。實際臨床工作中，傷口形狀千差萬別，部分病人的傷口形狀不規(guī)則、表面凹凸不平，敷料使用過程中并不能保證與傷口床的100%貼合，導(dǎo)致傷口床與傷口敷料之間腔隙的形成，滲出液不能及時得到吸收，最終導(dǎo)致滲出液的積聚。

2.2 傷口床與傷口敷料之間腔隙形成易造成傷口床與傷口周圍皮膚的浸漬 正常傷口愈合過程中滲出液的量會隨著傷口的愈合而減少。合適的傷口敷料應(yīng)該和傷口床保持緊密接觸，并能吸收傷口滲出液[19]。當(dāng)傷口床與傷口敷料之間腔隙內(nèi)的滲出液積累到一定量時就會導(dǎo)致滲出液的滲漏，滲漏的滲出液長時間與皮膚接觸將對其產(chǎn)生危害。若傷口床與傷口敷料之間腔隙形成的位置恰巧在傷口邊緣，積聚的滲出液導(dǎo)致皮膚浸漬。浸漬是由滲出物和使用不適當(dāng)?shù)姆罅弦鸬腫20]。一般來說，浸漬會對傷口區(qū)域產(chǎn)生負(fù)面影響，從而延遲傷口愈合時間[21]。

2.3 傷口床與傷口敷料之間腔隙形成易造成感染風(fēng)險增加 當(dāng)傷口床與傷口敷料之間腔隙的滲出液積聚過多從傷口敷料邊緣滲漏時，證明傷口敷料與傷口床的貼合已不再密閉，滲出液滲漏的通道可能會成為細(xì)菌入侵的通道。此外，傷口滲出液含有過量的酶以及促進(jìn)細(xì)菌生長的蛋白質(zhì)和其他可以抑制傷口愈合的物質(zhì)，因此，積聚的滲出液可以促進(jìn)細(xì)菌生長，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，隨后形成生物膜[7]。而生物膜是微生物（細(xì)菌和真菌）構(gòu)成的復(fù)雜、動態(tài)的微生物群落，能合成并分泌一種胞外多糖蛋白復(fù)合物多聚物(EPS），包裹微生物相互粘連并聚集形成膜狀物質(zhì)[22]，是引起傷口延遲愈合的重要因素[23]。

2.4 傷口床與傷口敷料之間腔隙形成易延遲傷口的愈合 傷口愈合涉及多方面因素，傷口管理更是一個綜合的整體管理過程。2019 年傷口國際共識[13]指出，最佳實踐傷口護(hù)理應(yīng)側(cè)重于為傷口愈合提供最佳的環(huán)境，其中傷口床與傷口敷料之間腔隙的管理是促成最佳愈合環(huán)境的最佳方法之一，是縮短傷口愈合時間的最佳方法之一，對傷口的有效愈合至關(guān)重要。而傷口最佳愈合環(huán)境涉及因素多，例如適宜的溫度、濕度、生物負(fù)荷、pH 值等，腔隙的形成、滲出液的積聚、濕度的失衡、細(xì)菌的入侵、生物膜的形成等均會破壞傷口愈合環(huán)境，導(dǎo)致傷口的延遲愈合。

3 傷口床與傷口敷料間腔隙的管理策略

3.1 科學(xué)、動態(tài)地進(jìn)行傷口評估 傷口評估是制定科學(xué)、安全的治療與護(hù)理計劃的關(guān)鍵，也是傷口管理的必要條件。精確的傷口評估對于傷口治療至關(guān)重要[24]，內(nèi)容全面、合理的傷口標(biāo)準(zhǔn)化評估方法,除了可以科學(xué)地制定傷口管理方案外，還能方便臨床工作人員之間的溝通和統(tǒng)計,有助于增強慢性傷口管理的預(yù)見性[25]。傷口評估工作貫穿始終，評估內(nèi)容涉及方面廣，包含病人評估（年齡、病因、性別、既往史、營養(yǎng)、心理、家庭支持、并發(fā)癥等）及傷口局部評估（傷口床、滲出液、傷口邊緣及傷口周圍皮膚、生物負(fù)荷等）。在傷口國際共識[13]中，82%的專家建議應(yīng)每周至少應(yīng)完成1 次完整的傷口評估；99%的專家建議，在每次換藥時對傷口進(jìn)行評估，可以在早期診斷和治療傷口感染，從而降低發(fā)生危及肢體或生命的感染的可能性。歐洲傷口管理協(xié)會的會議報道，管理此類腔隙的第一步就是確定腔隙的大小[12]。由于部分傷口床與傷口敷料之間腔隙位置特殊，在傷口敷料之下，大部分傷口敷料并不是透明的，因此并不能直接觀察和測量，但可通過敷料有無滲漏、敷料是否松動等情況間接推斷有無腔隙的形成，或是在傷口敷料去除后查看傷口床情況。

3.2 傷口敷料的選擇 傷口敷料面臨治療理念革新和產(chǎn)品暴增等多重考驗，新型傷口敷料逐步取代傳統(tǒng)敷料，傷口敷料發(fā)展趨于多樣化、仿生化、定制化，但目前的傷口敷料仍然存在諸多問題，距離理想傷口敷料還有一定距離[26]。國際傷口共識會議專家小組83%的專家認(rèn)為，對于2 cm 以下的淺表型傷口，最好選取性能完善的傷口敷料進(jìn)行治療，其中滲出液管理和濕度平衡（44% 的人同意）、敷料與傷口床的貼合性（28%的人同意）以及病人的舒適性和自我護(hù)理能力（28%的人同意）是選擇敷料時要考慮的重要因素[13]。

3.2.1 緊密貼合能力 合適的傷口敷料應(yīng)該和傷口床保持密切接觸，并能吸收和保留傷口滲出液[19]。在敷料的使用過程中，經(jīng)常會遇到敷料卷邊、脫落等現(xiàn)象。大部分傷口床表面是凹凸不平的，避免傷口床與傷口敷料之間形成腔隙，傷口敷料的貼合性是首先需要考慮的。對于有缺損的淺表型傷口，需將傷口敷料凹陷下去與傷口床緊密貼合，或是利用傷口敷料自身發(fā)泡膨脹后與傷口床緊密貼合。除了敷料本身的貼合性外，還可運用負(fù)壓治療增加貼合效果，周凌寒等[27]研究顯示，銀離子敷料聯(lián)合負(fù)壓引流能減少傷口細(xì)菌陽性率的檢出和改善傷口狀況，促進(jìn)傷口愈合。

3.2.2 吸收與留存滲出液能力 急性傷口中分泌的滲出物能促進(jìn)傷口重塑和修復(fù)；慢性傷口中，由于存在高水平的變性蛋白，如蛋白酶和促炎細(xì)胞因子，傷口重建細(xì)胞的增殖會減慢或完全受阻[28]。滲出液的處理需要具有吸收性的敷料，能夠迅速吸收傷口床和傷口周圍多余的滲出物，同時保持傷口床濕潤，促進(jìn)傷口愈合。敷料可以吸收滲出液，防止?jié)B出液反滲造成周圍皮膚的浸漬[29]。雷莉華等[30]在體表慢性傷口中運用濕性敷料與傳統(tǒng)干性敷料，治療后1 周、3 周、5 周、7 周、9 周濕性敷料組病人創(chuàng)面滲液量低于干性敷料組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。濕性敷料具有保濕、吸濕的作用，能顯著減少創(chuàng)面滲出，改善創(chuàng)面肉芽組織與上皮生長情況。

3.2.3 吸收與鎖住細(xì)菌能力 傷口敷料吸收滲出物，為傷口愈合創(chuàng)造濕潤環(huán)境的同時，也為細(xì)菌生長提供了一個適宜的潮濕、營養(yǎng)環(huán)境，增加感染的風(fēng)險[31]。若傷口敷料可以固定細(xì)菌，抑制細(xì)菌的生長，則可以降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合。耿翡等[32]研究顯示，羥甲基纖維素鈉銀敷料有助于改善抗傷口細(xì)菌生物膜治療效果，促進(jìn)傷口愈合，治療效果及經(jīng)濟(jì)成本優(yōu)于銀離子藻酸鹽抗菌敷料。全面的傷口評估有助于醫(yī)護(hù)人員選擇符合護(hù)理目的、滿足病人需要的敷料[33]。Boateng等[34]指出，理想的敷料應(yīng)以合理的成本實現(xiàn)快速愈合，并盡量減少對病人造成不適。因此，敷料的選擇是一個綜合考量的過程，針對傷口床與傷口敷料之間腔隙的敷料選擇，除了以上性能需重點關(guān)注外，還需要關(guān)注敷料的舒適性、透氣性、原位固定能力、移除方便性等，在保證傷口治療質(zhì)量的前提下，結(jié)合病人經(jīng)濟(jì)承受能力，選取適合病人的敷料。

3.3 有效的滲出液管理 慢性傷口滲出物與傷口愈合的停滯或延遲相關(guān)，過量的滲出液會破壞健康組織，增加壞死組織的產(chǎn)生，浸漬傷口床及周圍皮膚，同時也為微生物繁殖創(chuàng)造了理想的環(huán)境[35]。滲出液的管理包括直接管理和間接管理兩個階段，直接管理包括清創(chuàng)、使用吸收性敷料、壓迫或抬高患肢以消除傷口處的液體及使用局部負(fù)壓治療等；間接管理包括控制細(xì)菌感染或細(xì)菌載量、控制水腫及使用免疫抑制劑或類固醇控制特定類型傷口中的炎性滲出物等[9]。臨床治療和護(hù)理的第一步就是評估滲出液的顏色、性質(zhì)、氣味、量、黏稠度等。每次更換敷料時，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療計劃并做好記錄。滲出液積聚的傷口，應(yīng)做好傷口清創(chuàng)工作，選擇合適的傷口清洗及消毒溶液，保持傷口床清潔。高度滲出的傷口，可以考慮局部負(fù)壓療法。通過負(fù)壓吸引避免局部積液，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)局部血液循環(huán)和肉芽組織生長，抑制細(xì)菌生長，預(yù)防感染[36]。此外，還應(yīng)關(guān)注病人的整體情況，積極尋找傷口愈合延遲的病因，針對性地處理原發(fā)病，促進(jìn)傷口愈合。

4 小結(jié)

傷口愈合是各種細(xì)胞不斷分裂、增殖、遷移及分化，合成多種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，促進(jìn)新生血管生成，使傷口邊緣向中心移行，最終促進(jìn)愈合的過程[37-38]。傷口床與傷口敷料之間腔隙的形成，會增加滲出液積聚、傷口及傷口周圍皮膚浸漬、感染等各類風(fēng)險，最終導(dǎo)致傷口延遲愈合。目前，腔隙管理受到國外醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注，希望通過本研究給國內(nèi)的傷口診治及護(hù)理提供新的方向，幫助傷口專業(yè)人士更好地進(jìn)行臨床實踐。此外，隨著材料科學(xué)的飛速發(fā)展，傷口敷料的使用可以為傷口提供一個適宜的愈合環(huán)境，部分能夠模擬天然皮膚組織環(huán)境并監(jiān)測傷口愈合過程的智能敷料[39]逐漸被研發(fā)并使用，智能傷口敷料成為改善傷口護(hù)理管理的一種有效的策略[28]。最后，希望研發(fā)更多性能完善的敷料并投入臨床使用。