過(guò)渡期護(hù)理在癡呆病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張 奇，劉艷麗，燕杏鈺，周麗君，魏齊斐，湯俊杰

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 250355

癡呆是老年人常見(jiàn)的一種慢性退行性疾病，病人表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、語(yǔ)言等能力下降，常伴有認(rèn)知障礙和精神心理癥狀[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，全世界約有5 000 萬(wàn)人患癡呆，預(yù)計(jì)到2050 年，這一數(shù)字將增加到1.5 億人。我國(guó)約有癡呆病人4 898 萬(wàn)人[2-3]。目前，該病尚無(wú)有效的治療方法，病人常在家庭、醫(yī)院等護(hù)理環(huán)境之間轉(zhuǎn)換。過(guò)渡期護(hù)理（transitional care,TC）由Blum 等[4]在1993 年首次提出，近年來(lái)引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注。過(guò)渡期護(hù)理指病人經(jīng)歷不同階段、在不同居住場(chǎng)所提供的護(hù)理，過(guò)渡期護(hù)理的實(shí)施提高了護(hù)理質(zhì)量[5]，缺乏過(guò)渡期護(hù)理會(huì)增加病人跌倒、譫妄、認(rèn)知功能加速下降和住院的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，采取有效的過(guò)渡期護(hù)理對(duì)癡呆病人尤為重要。國(guó)外對(duì)癡呆過(guò)渡期護(hù)理的研究較為成熟，基于過(guò)渡期護(hù)理模式的干預(yù)已被證明是優(yōu)化癡呆管理的可行方法[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者僅將過(guò)渡期護(hù)理用于老年慢性病病人中，并取得了一定的效果[8]，但尚未應(yīng)用于癡呆病人中?，F(xiàn)對(duì)國(guó)外癡呆病人過(guò)渡期護(hù)理的干預(yù)方式、內(nèi)容、效果進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)后續(xù)制定癡呆病人過(guò)渡期護(hù)理策略提供參考。

1 過(guò)渡期護(hù)理在癡呆病人中的干預(yù)方式和內(nèi)容

國(guó)外學(xué)者對(duì)癡呆過(guò)渡期進(jìn)行了分類(lèi)，包括從家庭到醫(yī)院再到家庭、家庭到養(yǎng)老院、養(yǎng)老院到醫(yī)院等[9]，明確這些分類(lèi)有助于研究者制定相關(guān)措施。

1.1 醫(yī)院起始的過(guò)渡期護(hù)理 由于過(guò)渡期護(hù)理需要跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的共同決策，從醫(yī)院開(kāi)始的過(guò)渡期護(hù)理模式可以為癡呆病人及其照顧者提供更多咨詢(xún)與幫助。Naylor 等[10]提出的過(guò)渡期護(hù)理中醫(yī)院中的高級(jí)護(hù)理實(shí)踐護(hù)士接受了癡呆和譫妄相關(guān)教育及培訓(xùn)，能熟練應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)；病人住院期間，跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)討論護(hù)理目標(biāo)并制定護(hù)理計(jì)劃，病人出院后醫(yī)院護(hù)士在適當(dāng)情況下可以替代照顧者；此外，護(hù)士與癡呆病人、照顧者和醫(yī)生每周進(jìn)行1 次合作隨訪，以此對(duì)癡呆病人及其照顧者進(jìn)行教育和支持，從而更好地滿足了病人及其照顧者的需求。有跨學(xué)科研究團(tuán)隊(duì)以扎根理論為基礎(chǔ)，對(duì)從醫(yī)院過(guò)渡到癡呆專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的病人進(jìn)行研究并提出相關(guān)干預(yù)模式[11]。主要干預(yù)內(nèi)容：①為過(guò)渡期做好出院準(zhǔn)備，如住院記錄、服用藥物注意事項(xiàng)等；②獲得詳細(xì)的個(gè)人病史及社會(huì)資料，并制定個(gè)性化的行為和社會(huì)護(hù)理計(jì)劃；③在轉(zhuǎn)移前準(zhǔn)備個(gè)性化的物理環(huán)境，對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)理人員等工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們從社會(huì)角度了解病人，討論并設(shè)計(jì)如何利用這些信息制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，由于該模式屬于社會(huì)學(xué)角度，在癡呆病人的社會(huì)健康層面具有積極作用。Fox 等[12]對(duì)農(nóng)村社區(qū)癡呆病人從醫(yī)院護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝プo(hù)理的過(guò)渡進(jìn)行了多方面研究，其中有效的干預(yù)包括軀體功能和認(rèn)知功能。軀體功能干預(yù)具體內(nèi)容：①站立耐受力，如每天3 次漸進(jìn)式站立行走、平衡休息與體育活動(dòng)，讓癡呆病人參與制定符合其興趣的體育活動(dòng)目標(biāo)；②步行，穿防滑鞋，防止跌倒，也可與病人同行保證其安全；③日常生活活動(dòng)，鼓勵(lì)癡呆病人盡量自理，表?yè)P(yáng)獨(dú)立的任務(wù)表現(xiàn)，給他們限定時(shí)間完成任務(wù)，讓他們做簡(jiǎn)單的活動(dòng)。認(rèn)知功能干預(yù)的具體目標(biāo)：①保證睡眠，建立一致的就寢時(shí)間，限制白天在床上的時(shí)間，睡前避免精神刺激，幫助病人放松身心；②感官刺激，確保病人戴上眼鏡和助聽(tīng)器，將時(shí)鐘和日歷放在視線范圍內(nèi)，確保適當(dāng)?shù)恼彰?，盡量減少環(huán)境干擾和噪聲；③溝通，提高理解和記憶能力，提問(wèn)簡(jiǎn)單的問(wèn)題，如果病人記憶困難，可用圖片或其他線索提示。從醫(yī)院開(kāi)始的過(guò)渡期護(hù)理對(duì)醫(yī)院執(zhí)業(yè)人員及護(hù)理機(jī)構(gòu)或家庭照顧者的溝通程度高，對(duì)照顧者要求更高，增加了實(shí)施難度，但有助于改善癡呆病人的身體狀況及認(rèn)知功能，因此有必要進(jìn)一步研究。

1.2 家庭起始的過(guò)渡期護(hù)理 大部分癡呆病人接受家庭護(hù)理，家庭照顧者給予的過(guò)渡期護(hù)理決定癡呆病人轉(zhuǎn)移到其他護(hù)理環(huán)境時(shí)的護(hù)理質(zhì)量[13]。紐約大學(xué)模式的過(guò)渡期護(hù)理強(qiáng)化對(duì)癡呆病人家庭的心理社會(huì)咨詢(xún)和支持干預(yù)，內(nèi)容包括2 次個(gè)人咨詢(xún)和4 次家庭咨詢(xún)、支持小組參與并長(zhǎng)期提供電話咨詢(xún)，咨詢(xún)師還可提供幫助、財(cái)務(wù)規(guī)劃、管理病人行為問(wèn)題及為轉(zhuǎn)診提供建議，同時(shí)使用調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行定期隨訪，第1 年4 個(gè)月1 次，之后6 個(gè)月1 次。研究顯示，該模式能延遲癡呆病人轉(zhuǎn)移到養(yǎng)老院的時(shí)間，還可以減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)和抑郁癥狀[14]。有德國(guó)學(xué)者為癡呆病人家庭到醫(yī)院或養(yǎng)老院的過(guò)渡期護(hù)理提供支付服務(wù)清單計(jì)劃，包括護(hù)理、醫(yī)療和治療服務(wù)，也包括咨詢(xún)服務(wù)、住房適應(yīng)或膳食服務(wù)，幫助家庭預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移護(hù)理環(huán)境需要面臨的問(wèn)題，從而得出家庭護(hù)理轉(zhuǎn)移到醫(yī)院或養(yǎng)老院是否為最佳選擇[15]。此外，Müller 等[16]評(píng)價(jià)了多種癡呆病人由家庭轉(zhuǎn)移到其他機(jī)構(gòu)的干預(yù)方式，基本內(nèi)容為日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、日常生活工具活動(dòng)訓(xùn)練、教育和咨詢(xún)、身體或心理治療、遠(yuǎn)程護(hù)理、幫助改造環(huán)境、給予心理社會(huì)支持、壓力管理或心理教育、減輕照顧者的壓力及抑郁癥狀等，這些干預(yù)延緩了癡呆病人疾病進(jìn)展，也幫助照顧者優(yōu)化了對(duì)病人的日常護(hù)理，減輕了病人的家庭負(fù)擔(dān)。家庭起始的過(guò)渡期護(hù)理多集中于癡呆照顧者的干預(yù)措施，能有效提高癡呆病人的過(guò)渡期護(hù)理質(zhì)量，這也是未來(lái)研究的方向之一。

1.3 長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)起始的過(guò)渡期護(hù)理 家庭照顧者承受的壓力隨著癡呆病人病程進(jìn)展而加重，部分家庭照顧者將病人送到長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)[17]，在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)居住的癡呆病人過(guò)渡期護(hù)理不僅需要現(xiàn)居住環(huán)境的常規(guī)護(hù)理和癡呆專(zhuān)業(yè)護(hù)理，還需要醫(yī)院及家庭的支持。法國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)通過(guò)培訓(xùn)增加工作人員的癡呆護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高他們對(duì)癡呆病人行為模式的了解，提高其護(hù)理水平，使癡呆病人的再入院率降低[9]。Hanson等[18]對(duì)22 個(gè)養(yǎng)老院的302 例晚期癡呆病人及其家庭決策者進(jìn)行干預(yù)。主要干預(yù)內(nèi)容：養(yǎng)老院癡呆病人決策者與護(hù)理人員先觀看18 min 的“護(hù)理目標(biāo)”輔助決策視頻，然后在養(yǎng)老院與跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化討論，決策輔助視頻可以提供多種信息，如癡呆相關(guān)知識(shí)、支持功能、改善舒適度、延長(zhǎng)壽命的目標(biāo)、與每個(gè)目標(biāo)對(duì)應(yīng)的治療以及如何優(yōu)先考慮護(hù)理目標(biāo)，有效改善了癡呆病人的臨終護(hù)理，在減少向醫(yī)院轉(zhuǎn)移的同時(shí)加強(qiáng)了姑息治療。癡呆病人入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)時(shí)，為了更好地保持其社會(huì)支持狀態(tài)，需要幫助家庭成員應(yīng)對(duì)過(guò)渡期的情緒和心理改變。Gaugler 等[19]提出了住宿護(hù)理過(guò)渡模塊(the residential care transition module,RCTM)，并將招募的照顧志愿者240 人分為研究組和對(duì)照組各120 人，進(jìn)行12 個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，此模式針對(duì)主要家庭照顧者的需求，在4 個(gè)月的時(shí)間里，主要照顧者參加6 次咨詢(xún)會(huì)議，會(huì)議由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員主持，一般通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程視頻進(jìn)行，前3 周每周舉行1 次RCTM 咨詢(xún)會(huì)議，最后3 個(gè)月，每月舉行1 次會(huì)議，會(huì)議主要關(guān)注病人、照顧者以及其他家庭成員在癡呆病人轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)后的經(jīng)歷，照顧者會(huì)收到建設(shè)性的反饋意見(jiàn)，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)開(kāi)始時(shí)提出的目標(biāo)，每次45～150 min，平均75 min，結(jié)果顯示，該干預(yù)方式可以減輕照顧者的壓力，提高其生活質(zhì)量，改善照顧者的家庭支持，優(yōu)化癡呆病人的照護(hù)及其社會(huì)支持。長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)始的過(guò)渡期護(hù)理需要機(jī)構(gòu)相關(guān)跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)隨訪并及時(shí)提供幫助，故應(yīng)重視相關(guān)培訓(xùn)。

2 過(guò)渡期護(hù)理在癡呆病人中的應(yīng)用效果

2.1 改善癡呆相關(guān)神經(jīng)精神癥狀及癡呆的行為和心理癥狀 大多數(shù)癡呆病人會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，包括以幻覺(jué)、譫妄和妄想為特征的精神病，與單獨(dú)的癡呆相比，這些癥狀更容易加速病人的功能衰退和死亡[20]，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)癡呆的行為和心理癥狀，包括抑郁、焦慮、躁動(dòng)和攻擊行為等[21]。過(guò)渡期護(hù)理的缺乏可能導(dǎo)致癡呆病人的神經(jīng)精神癥狀加重，實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理可以減少癡呆病人的譫妄等精神癥狀的發(fā)生率[22]。Ritchie 等[23]使用基于電子護(hù)理計(jì)劃的過(guò)渡期護(hù)理形式改善癡呆病人出院到社區(qū)過(guò)渡期的行為、心理癥狀，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及照護(hù)人員之間的信息交流，結(jié)果顯示，過(guò)渡期護(hù)理減輕了病人癡呆的行為和心理癥狀。但該領(lǐng)域大多數(shù)研究樣本量較少，未來(lái)仍需更多大樣本、多地區(qū)的縱向研究。

2.2 增強(qiáng)癡呆病人的認(rèn)知功能 隨著癡呆的進(jìn)展，病人的認(rèn)知功能逐漸退化，導(dǎo)致其自理能力減弱，增加了家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)[24]。Kable 等[25]為了降低癡呆病人住院后護(hù)理連續(xù)性中斷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)澳大利亞73 例出院回家或進(jìn)入養(yǎng)老院的癡呆病人進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，結(jié)果顯示，給予隨訪及認(rèn)知功能評(píng)估等過(guò)渡期護(hù)理是改善出院后病人認(rèn)知功能的關(guān)鍵。有學(xué)者選取183 例住院癡呆病人分為3 組，分別實(shí)施增強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理、資源護(hù)士護(hù)理和過(guò)渡期護(hù)理，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查等工具評(píng)估病人的認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，過(guò)渡期護(hù)理模式較其他兩種護(hù)理干預(yù)方式能夠更有效地改善病人的記憶力、定向力和執(zhí)行力（P＜0.05）[26]?？梢?jiàn)，過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)能夠優(yōu)化癡呆病人的認(rèn)知管理，延緩疾病發(fā)展，但具體機(jī)制還需要開(kāi)展更多研究得出結(jié)果。

2.3 促進(jìn)癡呆病人社會(huì)健康 有研究顯示，社會(huì)參與程度降低加劇癡呆病人的認(rèn)知功能衰退，而增加社會(huì)參與可以延緩癡呆的進(jìn)展，改善病人神經(jīng)內(nèi)分泌功能[27]。Manthorpe[28]研究顯示，輕度癡呆病人參與社會(huì)實(shí)踐工作可以提高他們的社會(huì)健康水平，從而有利于改善病人的認(rèn)知功能。分析原因可能與癡呆病人、家庭照顧者及從事其他工作的年輕人合作互動(dòng)，使病人獲得了各種生活技能，自理能力有所提高，但癡呆病人參與社會(huì)工作需要適當(dāng)?shù)沫h(huán)境及其保護(hù)。此外，由于過(guò)渡期護(hù)理人員需要定期為在社區(qū)或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)入住的癡呆病人提供隨訪服務(wù)，遠(yuǎn)程護(hù)理相關(guān)信息技術(shù)顯得尤為重要，如計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)、監(jiān)控設(shè)備和平板電腦的配備及使用等。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員可以利用現(xiàn)有信息技術(shù)進(jìn)行過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)病人在過(guò)渡期參與社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)交往，改善癡呆病人的社會(huì)健康狀況[29]。過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)可以通過(guò)不同的形式進(jìn)行，使病人維持社會(huì)健康。

2.4 降低再入院風(fēng)險(xiǎn)并提高生活質(zhì)量 癡呆病人由于缺乏過(guò)渡期護(hù)理，造成再入院率增高，生活質(zhì)量降低。有研究證明，應(yīng)用過(guò)渡期護(hù)理模式能夠降低癡呆病人的再住院率[26]。Samus 等[30]對(duì)303 例70 歲以上的社區(qū)癡呆病人進(jìn)行了18 個(gè)月的單盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究組實(shí)施過(guò)渡期護(hù)理，包括各種針對(duì)性的咨詢(xún)與幫助，如轉(zhuǎn)診服務(wù)指導(dǎo)、提高認(rèn)知能力的教育與技能培訓(xùn)等；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組參與者自我報(bào)告的生活質(zhì)量明顯改善（P＜0.05）。但未在住院的癡呆病人中進(jìn)行全面測(cè)試，未來(lái)還需大量研究探索和驗(yàn)證過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)的效果。

3 小結(jié)

過(guò)渡期護(hù)理是一種多組織合作的綜合護(hù)理模式，包括醫(yī)院、家庭和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)等，通過(guò)跨團(tuán)隊(duì)的服務(wù)與支持，不僅為癡呆病人及家庭提供咨詢(xún)和幫助，而且能減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。過(guò)渡期護(hù)理需要長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)工作人員、社區(qū)工作人員和家庭成員相互聯(lián)系，從多方面考慮病人的情況，制訂針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃。過(guò)渡期護(hù)理可以改善癡呆病人相關(guān)神經(jīng)精神癥狀及癡呆的行為和心理癥狀，增強(qiáng)其認(rèn)知功能，促進(jìn)病人的社會(huì)健康，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的生活質(zhì)量。目前，我國(guó)對(duì)癡呆病人的過(guò)渡期護(hù)理研究處在探索階段，未來(lái)需要更多前瞻性研究，在不同醫(yī)院及社區(qū)進(jìn)行大樣本實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，制定適合我國(guó)的癡呆病人過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)方案。