系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清AECA檢測臨床意義的再評價*

趙維慶，王興強，劉 爽，付李胤且，羅玉立，廖 莉，婁 雪，徐 健△

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南昆明 650032；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科/云南省中醫(yī)風(fēng)濕病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南昆明 650021

抗內(nèi)皮細胞抗體(AECA)是一組特異性結(jié)合內(nèi)皮細胞多種抗原表位的自身免疫性抗體，在不同疾病中可能存在表位差異。自1971年AECA被發(fā)現(xiàn)以來，不斷有學(xué)者發(fā)現(xiàn)AECA存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白塞病、結(jié)締組織病、川崎病、腎炎、慢性阻塞性肺疾病等多種疾病中，其中SLE血清AECA陽性率為17%～75%[1-2]。有學(xué)者認為超過80%的SLE患者AECA陽性，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)SLE患者AECA陽性率不到10%[3-4]?？梢姡瑢τ赟LE患者血清AECA陽性率分歧較大，究其原因可能與檢測方法、抗體類型、疾病嚴重程度等相關(guān)。為了更清晰地認識AECA在SLE中的臨床價值，本研究綜合運用Meta分析方法，探討SLE患者血清AECA的陽性率及其異質(zhì)性來源。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)2020年8月1日以前已發(fā)表的關(guān)于血清AECA與SLE相關(guān)的中英文文獻；(2)研究類型為病例對照研究；(3)病例組為SLE患者，診斷符合1982年修訂的美國風(fēng)濕病協(xié)會(ARA)標準或1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的SLE分類標準；(4)對照組是同時期健康人群；(5)檢測指標包括血清AECA水平。排除標準：(1)病例系列報道、診斷性試驗研究、體內(nèi)外細胞實驗研究、動物實驗研究、評論和綜述等文獻；(2)重復(fù)報道，共用數(shù)據(jù)，結(jié)果描述不清、數(shù)據(jù)不全而無法提取數(shù)據(jù)的文獻；(3)外文文獻則排除英語以外的小語種；(4)未設(shè)置健康人群作對照的研究文獻。

1.2文獻檢索策略 規(guī)范檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed和Embase數(shù)據(jù)庫中符合檢索策略的中、英文文獻，文獻收錄的時間為建庫至2020年8月1日，文獻語言為中文和英文。中文檢索詞為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”“抗內(nèi)皮細胞抗體”；英文檢索詞包括：systemic lupus erythematosus、anti-endothelial cell antibody、endothelial cells、autoantibodies、anti-endothelial antibody、Libman Sacks Disease、lupus erythematosus disseminatus、lupus nephritis、neuropsychiatric lupus等。以上檢索詞用邏輯連接詞or或and連接。由2名研究者獨立檢索各個數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索包括綜述在內(nèi)的已有文獻的參考文獻。

1.3數(shù)據(jù)提取和文獻質(zhì)量評價 通過電子圖書館、館際互借、丁香園求助、求助原作者等途徑獲取文獻，由2名經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的研究者獨立篩選文獻，評估文獻質(zhì)量，提取數(shù)據(jù)，交叉核對，存在分歧時，由3名以上研究小組成員討論達成一致。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容主要包括第一作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、患者性別、年齡、檢測方法、檢測結(jié)果及類型等。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評分[5]評價文獻質(zhì)量。

1.4數(shù)據(jù)分析 采用R3.5.1軟件Meta包進行分析，根據(jù)研究指標的不同綜合運用了常規(guī)Meta分析、單個率Meta分析和相關(guān)系數(shù)Meta分析方法[6-7]。按照Cochrane循證評價流程，對納入的所有研究進行異質(zhì)性檢驗，當I2≤40.0%，P>0.05時，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當I2>40.0%，P<0.05時，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進行亞組分析和敏感性分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖、Harbord′s檢驗和Peter′s檢驗進行評估[8]。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩檢結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫聯(lián)合手工檢索共檢索到文獻310篇(其中PubMed 93篇，Embase 67篇，CNKI 15篇，CBM 29篇，Wanfang 31篇，VIP 41篇，手工檢索34篇)，剔除重復(fù)文獻161篇，閱讀文獻標題及摘要后剔除明顯與主題不相關(guān)文獻40篇，獲得文獻109篇。進一步獲取并閱讀全文，根據(jù)文獻納入及排除標準，排除68篇文獻(無法獲取全文6篇，綜述2篇，主題不相關(guān)5篇，小語種5篇，未設(shè)置健康對照組13篇，AECA水平描述不清、數(shù)據(jù)無法提取19篇，動物實驗或體內(nèi)外細胞實驗4篇，診斷性試驗研究4篇，重復(fù)使用的試驗組或?qū)φ战M數(shù)據(jù)10篇)，最終納入41項病例對照研究[3-4,9-47]。

2.2納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 最終納入的41項研究[3-4,9-47]的一般情況見表1。41項研究共納入1 970例SLE患者，1 796例健康者；41項研究中18項明確報道了2組在性別、年齡方面具有可比性，其余研究未報道2組的可比性；有10項研究報道了系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)評分，其中6項分析了SLEDAI評分與AECA水平的相關(guān)性；AECA檢測方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)、間接免疫熒光法(IIF)、免疫印跡法(IB)和流式細胞術(shù)(FCM)；采用NOS評分評價文獻質(zhì)量，41篇文獻NOS評分4～8分，其中5分的15篇，6分的14篇，7分的9篇，8分的2篇，整體質(zhì)量良好。

表1 納入研究的一般情況及NOS評分

2.3病例組血清AECA陽性率明顯升高 所有研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=49.34%，P<0.01，提示各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，病例組血清AECA陽性率明顯高于對照組[OR=34.03(95%CI:21.79～53.14)，P<0.01]。單個率Meta分析顯示，病例組血清AECA陽性率為56.4%[(95%CI:48.10～64.70)，I2=95.00%]。根據(jù)不同檢測方法進行分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性來源于ELISA的檢測方法(I2=62.68%)，其余檢測方法無異質(zhì)性，見圖1。敏感性分析顯示合并效應(yīng)量穩(wěn)健。

圖1 病例組與對照組不同檢測方法下血清AECA陽性情況的森林圖

進一步分析了251例患者的SLEDAI評分與血清AECA水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，SLE患者血清AECA水平與SLEDAI評分呈正相關(guān)[r=0.349(95%CI:0.23～0.46)，P<0.001，I2=15.20%]。

2.4SLE患者血清不同AECA抗體類型的陽性率 共25項研究明確報道了血清AECA抗體類型，各研究間無異質(zhì)性(I2=24.27%，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，病例組血清中各型AECA抗體均高于健康對照組(P<0.001)，IgA型AECA的OR值為8.62(95%CI：4.16～17.88)，IgG型AECA的OR值為38.38(95%CI：24.89～59.18)，IgM型AECA的OR值為6.54(95%CI：1.91～22.41)，見圖2。敏感性分析提示結(jié)果穩(wěn)健。單個率Meta分析顯示，病例組血清AECA陽性率為50.6%(95%CI：38.80～62.40)，其中IgA型AECA占33.2%(95%CI：26.70～39.70)，IgG型AECA占58.8%(95%CI：48.10～69.50)，IgM型AECA占12.7%(95%CI：2.60～22.70)，3種AECA抗體類型陽性數(shù)占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，IgG型AECA陽性數(shù)占比高于IgA型、IgM型(P<0.001)。

圖2 血清AECA不同抗體類型陽性情況的森林圖

2.5不同靶器官受累SLE患者血清AECA的陽性率 為了探究不同靶器官受累SLE(SLE亞型)患者血清AECA水平的差異，本研究根據(jù)靶器官受累提取數(shù)據(jù)，結(jié)果有8項研究涉及狼瘡腎炎，2項涉及神經(jīng)精神狼瘡，1項涉及血液系統(tǒng)，1項抗磷脂綜合征。為方便定量分析，僅對狼瘡腎炎和神經(jīng)精神狼瘡進行了Meta分析。結(jié)果顯示，進行了2種SLE亞型血清IgG型AECA水平研究的有6項[4,22,25,36-37,42]，其余4項中未指明抗體類型的2項[19,29]，IgA型抗體1項[9]，IgM型抗體1項[22]，故未納入分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=0.00%，P=0.82，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。狼瘡腎炎和神經(jīng)精神狼瘡患者血清IgG型AECA水平均高于對照者[OR=38.04(95%CI：17.91～80.81)，P<0.001]，但這兩亞組間之間OR值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69)，見圖3。敏感性分析提示結(jié)果可靠。

圖3 狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡組及對照組血清IgG型AECA陽性率比較的森林圖

2.6發(fā)表偏倚 采用漏斗圖評估所有納入研究的發(fā)表偏倚，漏斗圖呈現(xiàn)大致對稱分布，見圖4，說明無明顯的發(fā)表偏倚。Hardord′s檢驗(t=-0.106，P=0.916)和Peters′s檢驗(t=0.293，P=0.771)結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖4 所有納入研究的漏斗圖

3 討 論

AECA是一種能識別內(nèi)皮細胞上不同表位的異質(zhì)性自身免疫性抗體，其靶抗原很多，一般是相對分子質(zhì)量為(15～200)×103的大分子。1971年，LINDQVIST和OSTERLAND以小鼠腎切片為底物，采用IIF發(fā)現(xiàn)了SLE患者血清中的IgG型AECA，自此開啟了AECA的研究[29]。AECA的檢測方法主要有4種：ELISA、FCM、IB和IIF。本研究發(fā)現(xiàn)4種檢測方法，SLE患者AECA的OR值不同，ELISA為39.06，F(xiàn)CM為32.32，IB為41.99，而IIF為13.94。這與4種檢測方法的檢測效能相關(guān)：IIF利用人類臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVECs)或其他血管內(nèi)皮細胞作底物，特異性較高，可確定抗原的分布特點，是自身免疫抗體的標準檢測方法，但IIF靈敏度低，假陰性率升高；ELISA需要提純抗原，將內(nèi)皮細胞抗原吸附于固相板上，但制備純化抗原過程中，不可避免混入細胞質(zhì)、細胞核、胎牛血清等外源性抗原，導(dǎo)致假陽性率升高[48]；IB和FCM也同樣面臨相同的問題。本研究提示不同檢測方法對AECA的檢測效能明顯不同，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意區(qū)分。

AECA分為IgA、IgM和IgG3種Ig類型。Meta分析發(fā)現(xiàn)，SLE血清IgG型AECA陽性數(shù)占比最高，為58.8%(95%CI：48.10～69.50)，而IgA型為33.2%(95%CI：26.70～39.70)、IgM型為12.7%(95%CI：2.60～22.70)，均明顯低于IgG型，提示SLE以IgG型AECA升高為主。許多研究表明，川崎病和大動脈炎患者以IgM型AECA升高為主，IgG陽性率相對低；過敏性紫癜、膜性腎病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則以IgA型AECA為主[49]；而系統(tǒng)性硬化癥、SLE以IgG型陽性率較高[21,24,28,42]；此外，韋格納肉芽腫患者血清IgG型AECA主要與相對分子質(zhì)量為38×103、55×103、70×103、105×103的抗原結(jié)合，而IgM型主要結(jié)合相對分子質(zhì)量33×103、45×103、65×103、80×103、105×103、200×103的抗原，提示不同AECA抗體類型可能在致病過程中發(fā)揮不同的作用[23,49]。

有學(xué)者認為僅IgA型AECA水平與SLE病情活動相關(guān)，而IgG型無明顯相關(guān)性[4,9,20,25,50]，CONSTANS等[24]則得出了完全相反的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，血清AECA水平與SLEDAI評分呈正相關(guān)[r=0.349(95%CI：0.23～0.46)，P<0.001]，但AECA水平在多種疾病中均會明顯升高，特異性不強，可作為SLE病情的監(jiān)測指標之一[12,22,43]。

天然AECA存在于健康受試者體內(nèi)，對內(nèi)皮細胞具有一定保護作用，然而病理性高水平AECA可能與內(nèi)皮細胞紊亂、血管內(nèi)皮損害相關(guān)。韋薇等[10]、KONDO等[37]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)狼瘡腎炎患者血清AECA水平較非腎炎的SLE患者升高，且血清IgA型AECA水平與狼瘡腎炎活動度呈正相關(guān)，LI等[43]發(fā)現(xiàn)SLE并發(fā)皮膚血管炎、雷諾現(xiàn)象、血小板減少、抗磷脂綜合征和腎炎者，IgG型AECA血清水平相對更高。本研究結(jié)果顯示，SLE患者血清IgG型AECA相對于健康者的OR值在SLE患者中(不區(qū)分靶器官)為38.04(95%CI：17.91～80.81)，狼瘡腎炎患者為40.75(95%CI：16.35～101.57)，神經(jīng)精神狼瘡患者為29.95(95%CI：8.82～101.73)，兩亞組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.69)，尚不能明確狼瘡腎炎與神經(jīng)精神狼瘡AECA陽性率存在差異。病理學(xué)研究表明，SLE腎臟組織免疫熒光檢查幾乎全部存在IgG和補體的沉積，但出現(xiàn)狼瘡腎臟損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)者僅占45%～85%，換而言之，腎臟作為一個血管最為豐富的器官，最容易成為病理性AECA損傷對象，所以筆者推測AECA可能是狼瘡腎炎或某些器官損傷和SLE合并血管損傷的重要血清標志物[13,29,31]，或可間接提示疾病預(yù)后，但AECA抗體類型、血清水平與SLE血管損害程度及SLE靶器官損害的關(guān)系仍需進一步研究。

本研究的局限性：(1)本研究主要納入了NOS評分5～7分的病例對照研究，并對其進行定量分析，文獻質(zhì)量不高，也無法避免研究中的選擇性偏倚；(2)研究納入了公開發(fā)表的中英文期刊論文和會議論文，但未公開發(fā)表的文獻依舊可能存在，不能排除有發(fā)表偏倚的影響；(3)納入的SLEDAI評分與AECA水平相關(guān)性研究較少，而且研究采用的AECA檢測標準及截斷值不同，導(dǎo)致結(jié)果的異質(zhì)性增加；(4)尚無不同組織病理類型與AECA相關(guān)性的研究，特別是不同AECA抗體類型、血清水平與SLE血管損害程度的關(guān)聯(lián)研究；(5)仍缺乏療效與AECA不同抗體類型關(guān)系的前瞻性研究。盡管如此，本研究對臨床實踐及后續(xù)研究仍有一定參考價值。

綜上所述，AECA陽性率受檢測方法、抗體類型和疾病狀態(tài)的影響，其檢測方法各有優(yōu)劣勢，提高檢測方法特異性的關(guān)鍵是尋找和選擇與疾病相關(guān)的恰當?shù)目乖?，形成標準試劑盒。AECA存在于許多疾病中，不具備疾病特異性，但AECA不同Ig類型可能與SLE疾病活動度或靶器官損害相關(guān)，可能參與了SLE的致病過程，或可用于疾病的隨訪監(jiān)測及預(yù)后判斷。期待將來從高質(zhì)量的臨床隊列和臨床基礎(chǔ)研究中獲得更高強度的證據(jù)及新認識。