1例EBUS-TBNA引起結(jié)核性肉芽腫臨床報(bào)道

王子君 魏光 何明恒 厲銀平

支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)是將超聲與傳統(tǒng)支氣管鏡相結(jié)合，逐步取代了傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鏡盲穿及縱隔鏡檢查，成為肺內(nèi)外惡性腫瘤、縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)的病理組織學(xué)診斷的首選檢查手段[1-2]。自2003年EBUS-TBNA問世以來，最常見并發(fā)癥報(bào)道[3-5]有少許出血，其它的如一過性心律失常、低氧、縱隔感染、縱隔氣腫、炎性息肉等并發(fā)癥也偶有報(bào)道，其中EBUS-TBNA引起的穿刺處炎性息肉，國內(nèi)外僅有數(shù)例報(bào)道，我科今發(fā)現(xiàn)1例行EBUS-TBNA后出現(xiàn)結(jié)核性炎性息肉的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

病歷資料

患者，女，70歲，因“咳嗽兩周”于2020年9月2日收入我科，患者主要癥狀為干咳，未訴發(fā)熱、咯血、喘氣等不適。既往有高血壓和糖尿病病史。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、癌胚抗原、痰抗酸染色、自免全套、C12腫瘤標(biāo)志物、ANCA抗體、ACE均正常， T-spot陽性。胸部CT平掃及增強(qiáng)示：1.縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大；2.雙肺纖維灶及多發(fā)結(jié)節(jié)，部分鈣化；3.雙側(cè)胸腔少量積液。全身PET-CT提示縱隔及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝增高，考慮炎性病變，余全身未見惡性腫瘤性病變。于9月10日行氣管鏡及EBUS-TBNA檢查，常規(guī)氣管鏡下未見明顯異常，于4R區(qū)及7區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，穿刺結(jié)果顯示主要為血細(xì)胞，少許炎癥細(xì)胞及纖維結(jié)締組織伴壞死及碳末沉積，未見肉芽腫形成，未見腫瘤細(xì)胞。穿刺樣本結(jié)核分枝桿菌核酸檢測結(jié)果為陽性。最后綜合上述檢查結(jié)果診斷為“縱隔淋巴結(jié)結(jié)核”，出院后給予異煙肼、吡嗪酰胺片、利福噴丁膠囊、乙胺丁醇抗結(jié)核治療。于11月15日患者又因“咳嗽加重一周伴痰中帶血、氣短”來門診復(fù)診：縱隔及雙肺門見淋巴結(jié)腫大，氣管下段隆突上、雙側(cè)左右主支氣管可見軟組織結(jié)節(jié)影突入腔內(nèi)。11月20日支氣管鏡(圖1～3)提示：氣管下段、左主支氣管及右主支氣管開口處腫物，腫物表面呈暗紅色和黑色，堵塞大部分管腔。氣管下段及左右主支氣管內(nèi)腫物予以活檢，活檢病理報(bào)告示：慢性肉芽腫性炎癥，免疫組化染色：PCK(未見異常上皮分布)，PAS(-)，抗酸染色(-)，但活檢標(biāo)本PCR熒光探針法結(jié)核分枝桿菌核酸(TB-DNA)檢測結(jié)果陽性(湖南圣湘生物科技有限公司)。結(jié)合病史、病理資料，考慮管腔內(nèi)新生物為穿刺后縱隔淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成結(jié)核性肉芽腫。治療上在抗感染、化痰、平喘、抗結(jié)核、控制血糖基礎(chǔ)上先后兩次在氣管鏡下給予下圈套、激光治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)后于12月24日出院繼續(xù)口服抗結(jié)核治療，因患者無明顯喘氣癥狀，正值年前患者未同意再次行介入治療，囑繼續(xù)口服抗結(jié)核治療后隨訪。于2021年3月15日患者來門診復(fù)診訴咳嗽明顯，活動后有氣短，遂入院于3月23日復(fù)查氣管鏡(圖4～7)見原隆突上新生物治療后消失，僅有炭末沉著；左右主支氣管內(nèi)側(cè)壁各見已約5 mm大新生物,表面呈黑色和暗紅色，較2020年11月20日稍縮小，活檢后分別給予氬氣結(jié)合冷凍治療，活檢病理報(bào)告為慢性炎癥，X-pert檢測陰性，癥狀好轉(zhuǎn)后出院隨訪。

圖1 氣管鏡見隆突4R穿刺處半球形息肉樣新生物;圖2 左主支氣管7組淋巴結(jié)穿刺處兩個(gè)黑色半球形新生物;圖3 右主支氣管7組淋巴結(jié)穿刺處見新生物;圖4 3.23復(fù)查氣管鏡見隆突處僅見炭末正常;圖5 3.23氣管鏡下見左主支氣管內(nèi)側(cè)壁新生物;圖6 3.23氣管鏡下見右主支氣管內(nèi)側(cè)壁新生物;圖7 3.23新生物氬氣治療后

討 論

超聲支氣管鏡自2008年首次引入我國，因其微創(chuàng)性、實(shí)時(shí)可視性以及高準(zhǔn)確率，安全性好的優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用于肺門及縱隔病變的檢查，并發(fā)癥的報(bào)道均較少，不過隨著開展例數(shù)的增多，一些少見的并發(fā)癥如炎性息肉并也偶有報(bào)道。2010年韓國Gupta等[6]首先報(bào)道經(jīng)EBUS-TBNA診斷后的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者2個(gè)月后右主支氣管側(cè)壁近隆突處新生肉芽結(jié)節(jié)病灶，活檢后病理診斷為肉芽腫性炎癥。2018年國內(nèi)羅莉等[7]也報(bào)道了3例行EBUS-TBNA后出現(xiàn)炎性息肉的并發(fā)癥。該患者行EBUS-TBNA確診為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核1個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽氣短，

復(fù)查胸部CT、氣管鏡見三處穿刺點(diǎn)均出現(xiàn)新生物，活檢病理證實(shí)為肉芽腫性炎癥，活檢標(biāo)本PCR熒光探針法，結(jié)核分枝桿菌核酸(TB-DNA)檢測結(jié)果陽性，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病理資料考慮這種炎性息肉為結(jié)核性肉芽腫。據(jù)報(bào)道結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者并發(fā)引流竇的患病率估計(jì)為2%～23%[8]，這種并發(fā)癥的出現(xiàn)可能為穿刺的部位、次數(shù)、病變大小有關(guān)。目前穿刺后炎性息肉形成的具體原因不是很明確，Samter[9]提出了炎性息肉的進(jìn)展過程：一系列的損傷包括創(chuàng)傷、二次感染、易感細(xì)菌或其他藥物導(dǎo)致了毛細(xì)血管滲透性增加、炎性細(xì)胞的浸入進(jìn)而造成血管充血和組織水腫，由此產(chǎn)生的壓力推動黏膜形成褶皺和突起，形成大量粘液疝。該例患者也有可能是EBUS-TBNA直接導(dǎo)致淋巴結(jié)結(jié)核破潰入氣道形成的結(jié)核性淋巴結(jié)瘺型。淋巴結(jié)瘺型又分為破潰前期、破潰期、破潰后期，該患者支氣管鏡下表現(xiàn)為破潰前期(局部支氣管因淋巴結(jié)結(jié)核外壓、侵襲導(dǎo)致的黏膜充血、水腫、粗糙及管腔狹窄)[10]，結(jié)核分枝桿菌在淋巴結(jié)中的繁殖伴隨著遲發(fā)型超敏反應(yīng)，淋巴結(jié)中心的炎癥導(dǎo)致淋巴結(jié)腫脹和變暗。淋巴結(jié)中心變軟，干酪樣物質(zhì)會破裂進(jìn)入周圍組織，且在開始抗結(jié)核治療后，免疫反應(yīng)變得更加強(qiáng)烈，此時(shí)由于EBUS-TBNA穿刺時(shí)是在縱隔淋巴結(jié)中有一個(gè)引流通道，穿刺部位黏膜的完整性破壞，支氣管黏膜啟動修復(fù)程序，導(dǎo)致息肉形成，穿刺針有可能將淋巴結(jié)中的干酪樣壞死物或結(jié)核分枝桿菌沿穿刺部位帶出，同時(shí)受侵犯的淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大、液化壞死時(shí)，出現(xiàn)張力升高的情況，穿刺后淋巴結(jié)包膜完整性破壞，使張力有釋放的可能，多種因素促進(jìn)局部瘺口的形成，最終形成結(jié)核性林巴結(jié)瘺[11]。另外該患者有糖尿病也可能是促進(jìn)因素。因此對考慮縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的患者實(shí)施EBUS-TBNA檢查時(shí)，可以結(jié)合快速現(xiàn)場評價(jià)(ROSE)技術(shù)在明確診斷的前提下盡量選擇直徑較小的穿刺針，減少穿刺次數(shù)，結(jié)合支氣管鏡下超聲及術(shù)前增強(qiáng)影像避免選擇液化壞死處進(jìn)行穿刺，從而減少淋巴結(jié)內(nèi)物質(zhì)溢出的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少因EBUS-TBNA并發(fā)結(jié)核性肉芽腫的概率。

患者在行EBUS-TBNA檢查后出現(xiàn)炎性息肉的時(shí)間并不一致，術(shù)后若出現(xiàn)氣短或持續(xù)性咳嗽，應(yīng)及時(shí)行支氣管鏡檢查明確，當(dāng)炎性息肉的增生使患者出現(xiàn)干咳、胸悶等癥狀，導(dǎo)致支氣管狹窄，影響患者通氣功能時(shí)，可在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上經(jīng)支氣管鏡下行鉗夾、熱消融、冷凍以及聯(lián)合藥物灌注等治療清除炎性息肉[6,12]。