學導式教學法聯合改良Mini-CEX評估在針灸推拿學專業(yè)本科實習生臨床教學中的應用教改方案

藺桂連，周正清，陳麗，陳陵芳，胡潔

湖南省民族中醫(yī)院科教科，湖南吉首 416000

高等醫(yī)學教育的目標是讓學生在掌握基礎知識的同時熟悉臨床分析問題的思路，使學生具有鑒別診斷和施治的能力。臨床實習是學生從醫(yī)學理論學習走向臨床實踐，鞏固和加強所學理論知識，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段。針灸推拿學專業(yè)需要學生理論聯系實際，操作性較強。如何引導實習生將理論所學與臨床實踐聯合起來，如何培養(yǎng)實習生獨立思考及解決問題能力，提高其學習的自覺性，解決帶教老師因材施教不便的難題等，急需探索解決以上問題的思路和方法。本文就關于學導式教學法聯合改良Mini-CEX評估在針灸推拿學專業(yè)本科實習生臨床教學中的改革進行分析，為本科生提供一種新的誘導式學習方式，提高其學習的主動性。

1 中醫(yī)針灸推拿臨床實踐教學現存問題與對策

中醫(yī)學是一門復雜系統(tǒng)的科學，一名醫(yī)學生成長為一名中醫(yī)醫(yī)師，需要經過醫(yī)學院校的系統(tǒng)理論知識學習和臨床實踐過程，臨床實習是迅速提高醫(yī)學生技能和轉換角色的重要階段，在醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)過程中占有十分重要的地位，實習質量的好壞直接影響醫(yī)學教育質量和學生畢業(yè)后的就業(yè)率[1]。而針灸推拿專業(yè)是中醫(yī)學中一個主要的分支，具有極強的實踐操作性和臨床應用性，一名優(yōu)秀的針灸推拿醫(yī)師應具備扎實的理論基礎和針灸推拿臨床應用能力。實踐教學是連接針灸推拿專業(yè)學生理論知識與臨床技能的重要橋梁[2]。針灸推拿專業(yè)人才培養(yǎng)質量的高低與實踐教學息息相關。但在臨床實習教學過程中，發(fā)現存在不少問題：①由于近年來，各大醫(yī)學院校擴大招生，實習生進入臨床教學醫(yī)院的人數日益增加，實習生整體素質下降，而各大醫(yī)院專職管理教學人手有限，對臨床實習教學質量的監(jiān)管不足；②臨床帶教老師工作繁忙導致教學意識、教學能力參差不齊，在臨床實習過程中，多數實習生是跟隨老師查房、書寫病歷、觀摩操作等，實際參與診療的機會較少；③近年來患者自我保護意識的增強、醫(yī)患關系緊張等情況，使實習生獲得的臨床資源明顯受限，實踐操作的機會甚少；④電子病歷系統(tǒng)的使用，減少了臨床醫(yī)師的大量工作量，但實習生依靠電子病歷的模塊化操作，易造成實習生在對癥狀、體征、辨病辨證分析時缺乏獨立思考、綜合分析能力的和橫向思維能力。實習生了解患者病情、學習疾病的途徑多為跟隨查房、臨床觀摩和查閱電子病歷系統(tǒng)，但臨床疾病種類繁多，臨床知識碎片化，從而難以形成整體的診療思路。

本課題旨在通過學導式教學法聯合改良Mini-CEX評估在針灸推拿專業(yè)本科實習生臨床實習教學中的運用，充分調動實習生的積極性、主動性，引導實習生參與醫(yī)療實踐過程，實現較快地理論結合臨床，提高其中醫(yī)臨床思維能力，縮短“醫(yī)學生”到“醫(yī)師”的距離；帶教老師通過Mini-CEX對實習生進行反復的評估與反饋，幫助學生在實習過程中全面認識自己，及時查漏補缺，做到動“腦”與動“手”相結合，不斷提升針灸推拿專業(yè)本科實習生的臨床綜合能力，同時能讓帶教老師認識到教學過程中存在的不足，不斷改進自己的教學方法，提高教學質量，實現教學相長[3]。在傳統(tǒng)臨床教學模式的基礎上改革為學導式教學模式，重在規(guī)范能力培訓，以及低成本高產出，為實現教學差異化和個性化提供實證研究案例。同時，對充實和完善醫(yī)學實習生的理論與臨床結合教育理論研究意義重大。

2 針灸推拿專業(yè)臨床實習教學改革預期目標

“傳承精華、守正創(chuàng)新”培養(yǎng)具有傳承創(chuàng)新精神和較強實踐能力的高素質中醫(yī)醫(yī)學人才是目前21世紀探索新型的高等醫(yī)學教育模式迫切所需。這是開展臨床實習教學改革的主要目的[4]。本課題以針灸推拿科為試點，圍繞針灸推拿本科實習生進行臨床實習教學模式的改革，及在實習前后入科出科考試和實習過程中使用改良Mini-CEX量表評估，達到培養(yǎng)一批具有優(yōu)秀品質，能傳承創(chuàng)新精神、有較強實踐能力的中醫(yī)針灸推拿人才；同時，通過科研課題的實施和在院內推廣運用，達到培養(yǎng)實習生、進修生、中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的中醫(yī)臨床思維能力的目的，為整個湘西地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)中醫(yī)藥服務人才，為建設健康中國服務。

3 針灸推拿專業(yè)臨床實踐教學教改方案

3.1 教改方案內容

①本課題在傳統(tǒng)臨床教學模式的基礎上改革為學導式教學模式，改革傳統(tǒng)臨床實習教學中培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力模式的單一性[5]。建立以學生為主體、老師指導為輔的“講課、教學查房、病歷匯報、病歷討論、知識技能競賽”等靈活多樣的教學方法,以傳承帶教老師的臨床經驗和實習生個體化培養(yǎng)相結合，把中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)貫穿于實習的全過程，提高學生傳承創(chuàng)新思維和實踐操作的能力[6]。在臨床實踐過程中，通過教學方法的改革充分調動實習生的主動性，積極參與醫(yī)療實踐活動中，帶教老師通過自身的臨床資源提供給實習生更多的實操機會，培養(yǎng)實習生中醫(yī)臨床思維能力和針灸推拿?？撇僮髂芰?。

②強化帶教師資培訓，提高臨床醫(yī)師的帶教意識和帶教水平，培養(yǎng)一批具有較高專業(yè)理論知識和豐富臨床經驗的臨床實習教學能手的教師[7]。

③參照美國內科醫(yī)學會開發(fā)并推薦使用的Mini-CEX評估表格[8-10]，及浙江中醫(yī)藥大學等一批中醫(yī)藥高等院校嘗試將中醫(yī)臨床技能融合到Mini-CEX評估中的經驗和做法，結合中醫(yī)思維方式和針灸推拿專業(yè)實際，改良Mini-CEX。增加中醫(yī)四診、中醫(yī)十問歌、中醫(yī)診斷、病歷書寫、針灸推拿操作等內容，并不斷優(yōu)化、制訂了具有中醫(yī)特色的、可量化的評估考核細則[11]。將中醫(yī)基礎診斷和針灸推拿操作的特色引入到考核過程中，凸顯出中醫(yī)針灸推拿特色。

④重視中醫(yī)病歷書寫，在實習過程中，面對復雜多樣的臨床病例，要求實習生手寫中醫(yī)病歷，帶教老師按照病歷書寫要求進行指導修改，從主訴、現病史、辨證論治、理法方藥等方面，逐步構建實習生的中醫(yī)臨床思維，避免電子化病歷的模板處理不利于實習生臨床思維和橫向思維的成長[12]。

⑤改革傳統(tǒng)單一的出科考試模式，建立切合臨床教學的多樣化考核方法。參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對針灸推拿專業(yè)本科實習生在針灸推拿科實習前后進行筆試、實操測試評分；同時，在實習過程中以改良Mini-CEX量表對實習生進行評價、再實習（反饋與改進）、再評價[13-14]；使實習生在整個實習過程中全面了解自身能力，在實習過程中不斷改進，提升自身能力，以達到培養(yǎng)目標。

3.2 教改方案設計

①改良迷你臨床演練（mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）量表。

②在臨床實習教學中采取學導式教學法。

③在教學第0、4、8周進行改良Mini-CEX評價。

④參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對針灸推拿專業(yè)本科實習生在針灸推拿科實習前后進行筆試、實操測試評分，統(tǒng)計考核得分進行數據分析。見圖1。

圖1 教改方案設計圖

3.3 教改方案實施

①師資培訓：本課題以本院針灸推拿科為試點，選擇針灸推拿科有多年臨床教學經驗的優(yōu)秀帶教老師參與本次研究，研究前，課題組組織參與研究的帶教老師進行培訓，帶教老師從傳統(tǒng)教學模式以“教”為主轉變?yōu)閷W生以“學”為主的“學導式”教學模式。

②研究對象：本院針灸推拿科為期兩個月臨床實習的本科實習生，共計60名。

③研究方法：帶教老師、教學內容、教學與評價方法、評價內容一致，并對每位帶教老師在開始研究前進行教學模式改革的統(tǒng)一培訓。在臨床實習過程中，帶教老師和實習生采取1:2比例帶教，采取方式是學導式教學法+改良Mini-CEX評估，在教學第0、4、8周進行Mini-CEX評價，通過實習前后的評價對照，以評價醫(yī)學生的中醫(yī)臨床思維能力[15]。

④質量評價：參照國家中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，采取筆試和技能考核形式對針推專業(yè)本科實習生在針灸推拿科實習前后進行筆試、實操測試評分，并進行統(tǒng)計分析，以對針灸推拿專業(yè)本科實習生臨床教學模式改革的效果進行評價。進行前后比較，統(tǒng)計考核得分進行數據分析[16-18]。

4 總結

本課題組研究方案切合臨床實習帶教的實際需要。改革學導式教學方法，充分體現學生為主的教學方式，調動學生的積極性和主動性，培養(yǎng)實習生人文關懷、醫(yī)患溝通能力及對醫(yī)療事業(yè)的愛崗敬業(yè)精神；Mini-CEX量表的使用引進了中醫(yī)思維方式和針灸推拿實操能力，著重培養(yǎng)了實習生的臨床思維能力和針灸推拿技能實操和臨床運用能力；通過帶教老師和實習生反復的階段性評估，建立良好的教學關系，解決了帶教老師因材施教的不便。通過臨床實習教改方案的實施，引導實習生將理論與臨床實踐聯合起來，培養(yǎng)實習生獨立思考以及解決問題的能力等，提高其傳承創(chuàng)新和臨床實踐的能力，縮短醫(yī)學生和醫(yī)生之間的距離，達到預期培養(yǎng)目標。