溫陽強心湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的研究

趙振霞，王　進，趙振敏，朱毅新，趙習(xí)德

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；3. 河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

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溫陽強心湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的研究

趙振霞1，王進2，趙振敏3，朱毅新3，趙習(xí)德1

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100；2. 湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065；3. 河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

[摘要]目的觀察溫陽強心湯聯(lián)合西藥治療心腎陽虛夾血瘀型慢性心力衰竭的臨床療效。方法將86例心腎陽虛夾血瘀型慢性心力衰竭患者按照入院順序隨機分為2組，對照組43例給予環(huán)磷腺苷40 mg/d靜脈滴注，地高辛片0.25 mg/d口服；治療組43例給予環(huán)磷腺苷40 mg/d靜脈滴注，溫陽強心湯1劑/d口服。2組均以2周為1個療程，觀察2組治療前后心功能、中醫(yī)證候、血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況，統(tǒng)計2組臨床療效。結(jié)果2組治療后心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。治療后治療組胸悶、心悸、水腫、夜尿積分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，對照組胸悶、心悸積分較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組治療后各單癥狀積分和總積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。2組治療后血漿黏度均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)；2組治療后全血高、低切黏度均無明顯變化，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論溫陽強心湯聯(lián)合西藥能夠明顯改善心腎陽虛夾血瘀型慢性心力衰竭患者心功能和腎虛癥狀，降低血漿黏度，可以在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]心腎陽虛夾血瘀型；慢性心力衰竭；心功能；溫陽強心湯

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病的最終結(jié)局，嚴(yán)重危害患者的生命健康及生活質(zhì)量。我國慢性心力衰竭患病率為0.5%～1.8%，以老年患者為主，約50%的患者在5年內(nèi)死亡[1]。目前該病尚無特效治療方法，其治療目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，延緩心肌重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展。雖然洋地黃制劑可有效增強心肌收縮力，用于治療心力衰竭已經(jīng)得到公認，但較大劑量應(yīng)用會產(chǎn)生毒副作用。中醫(yī)認為心力衰竭屬于本虛標(biāo)實之證，本虛以心氣虛、心陽虛多見，標(biāo)實則以血瘀、痰凝為主，且中老年慢性心力衰竭患者存在不同程度的腎虛夾瘀的癥狀，因此依照“心腎相關(guān)”的理論，筆者觀察了溫陽強心湯聯(lián)合環(huán)磷腺苷注射液治療心腎陽虛夾血瘀型慢性心力衰竭患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2015年2—10月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的慢性心力衰竭患者86例，西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]：有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征，有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等；左室增大及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。心功能NYHA分級[2]Ⅱ～Ⅲ級。 中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，屬于心腎陽虛夾血瘀型，癥見：心悸，氣短，畏寒，小便短少，雙下肢水腫，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細澀?；颊呔炇鹬橥鈺?。排除頑固性心力衰竭或心功能Ⅰ級者，妊娠期或哺乳期婦女，患有結(jié)核、腫瘤者，心力衰竭合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者，嚴(yán)重精神疾病不能配合治療者，對多種藥物過敏者，LVEF≤30%者。按照患者入院順序隨機分為2組：治療組43例，男25例，女18例；年齡40～73(54.8±5.2)歲；病程0.8～23(6.3±0.6)年；伴有高血壓11例，糖尿病3例，高血脂8例。對照組43例，男28例，女15例；年齡42～75(55.7±6.7)歲；病程0.7～22.5(6.0±0.4)年；伴有高血壓13例，糖尿病5例，高血脂9例。2組性別、年齡、病程、伴發(fā)疾病情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組均給予基礎(chǔ)治療：低鹽低脂飲食，限水，吸氧、休息與適當(dāng)運動，常規(guī)口服利尿藥螺內(nèi)酯40 mg 3次/d及呋塞米20 mg 1次/d，重度水腫者可臨時給予呋塞米注射液40～60 mg 1次/d靜脈注射。在此基礎(chǔ)上，對照組給予環(huán)磷腺苷40 mg/次靜脈滴注，1次/d ；地高辛片(成都第一藥業(yè)有限公司，批號：20120648)0.25 mg/次口服，1次/d；心率快(>100次/min)時給予去乙酰毛花苷0.2 mg+5%葡萄糖注射液20 mL靜脈注射；酒石酸美托洛爾6.25～12.5 mg/次口服,2次/d，1周后加倍。治療組給予環(huán)磷腺苷40 mg/次靜脈滴注，1次/d ；同時給予溫陽強心湯(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科驗方，組方：淫羊藿15 g、附子3 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g、赤芍10 g、川芎6 g、人參10 g、茯苓20 g、麥冬6 g、五味子6 g)口服，1劑/d，水煎分早晚2次服；心率快(>100次/min)時給予酒石酸美托洛爾6.25～12.5 mg/次口服,2次/d，1周后加倍。2組均以 2周為1個療程。

1.3觀察項目①治療前后心功能變化情況。采用多普勒彩色超聲診斷儀(探頭頻率2.5 MHz)檢查收縮功能和舒張功能，包括每搏量(SV)、LVEF、心室短軸縮短分?jǐn)?shù)(FS)、二尖瓣血流舒張早期峰值流速(E)、二尖瓣血流房縮期峰值流速(A)，所有數(shù)值均取3個心動周期均值 。②治療前后胸悶、心悸、水腫、夜尿中醫(yī)證候積分。參照2002年《新藥中藥臨床研究指導(dǎo)原則》證候積分量表并根據(jù)臨床實際情況確定積分評定方法，每項按照嚴(yán)重程度各計為0，1，2，3分。③治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化。④2組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，30%≤證候總積分下降<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候總積分下降<30%。

2結(jié)果

2.12組治療前后心功能比較2組治療前SV、EF、FS、E、A比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后SV、EF、FS、E、A均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后心功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療組治療后胸悶、心悸、水腫、夜尿積分及總積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，對照組治療后胸悶、心悸積分及總積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療組治療后各單項癥狀積分及總積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后中醫(yī)證候積分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較2組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療后血漿黏度均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組顯著低于對照組(P<0.05)；2組治療后全血高、低切黏度均無明顯變化，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血液流變學(xué)變化比較±s，mPa·s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況2組治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

慢性心力衰竭是由于心臟收縮功能或舒張功能減退導(dǎo)致的臨床綜合征。其基本機制是多因素導(dǎo)致的心肌重構(gòu)，心肌及其間質(zhì)為適應(yīng)增加的心臟負荷，細胞結(jié)構(gòu)、功能和數(shù)量發(fā)生了適應(yīng)性、增生性的變化。心室重構(gòu)中心室肌細胞受牽張后釋放了NT-ProBNP，它是一項能夠反映心臟損傷的指標(biāo)[4]。其機制繼“神經(jīng)內(nèi)分泌激活”和“心室重構(gòu)”理論之后，因能量代謝貫穿于心肌從代償性肥大到衰竭的全過程，是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展和惡化的重要因素之一[5]，故近年開始從心肌細胞能量代謝方面研發(fā)治療心力衰竭藥物。目前慢性心力衰竭的治療用藥包括強心、利尿、擴血管藥，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、改善心室重構(gòu)之血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等；非藥物治療有心臟再同步化治療、細胞移植、基因治療、心室輔助裝置、心室成形術(shù)、心臟移植等。但非藥物治療并不適合大多數(shù)患者，目前還是以藥物治療為主。

心力衰竭至今沒有統(tǒng)一的中醫(yī)病名，中醫(yī)學(xué)根據(jù)對心力衰竭的認識多將患者的癥狀歸納于 “心悸”“喘證”“ 痰飲”“水腫”等范疇[6]。心力衰竭時病位在心，但與肺、脾、肝、腎關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認為陽氣是生命活動的基礎(chǔ)，張景岳《類經(jīng)圖翼》曰：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！标枤馓撍ィ瑹o力推動和溫煦血脈，因虛致實。腎為諸陽之本，心之陽氣賴腎陽資助，心腎之陽，相須為用，無論心陽虛日久及腎，還是腎陽不足心失所養(yǎng)，最終心腎陽虛，臨床見心悸、畏寒、小便短少、雙下肢水腫、脈細癥狀。在心力衰竭末期時，常為腎陽不足或腎之陰陽俱虛，通過溫腎陽搶救重癥心力衰竭，常可起死回生。劉坤申[7]曾提出，小青龍湯是急性肺水腫的“消泡劑”。對于心力衰竭患者肺部濕啰音較多者，可應(yīng)用小青龍湯，因肺主水，通調(diào)水道，輔助心臟推動和調(diào)節(jié)血液運行。腎虛是慢性心力衰竭的重要病理基礎(chǔ)，腎臟的陰陽虛衰和失調(diào)會影響心臟陰陽虛衰和失調(diào)，明朝王沂說“腎之受邪必傳于心”。腎虛以腎中精氣不足、腎陰和腎陽虛多見。腎虛可以引起血脂增高[6]，腎陽虛則脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，痰濁形成；或心陽不振，血脈失于溫運使動，神倦怯寒；腎精虧虛，化生氣血不足，腎陰虛損，水不涵木，脾胃運化失調(diào)。中醫(yī)學(xué)認為，腎為先天之本為氣之根，如張景岳云“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”，又如“心失腎陰滋養(yǎng)就會發(fā)生水火不濟”，如心陰失去腎陽溫煦，必致心血瘀阻。 陽不振必導(dǎo)致血液瘀阻，而血液瘀阻必導(dǎo)致心陽更加郁遏，久之形成惡性循環(huán)，腎虛必兼血瘀。心腎虧虛與血瘀并非獨立存在，血瘀貫穿于慢性心力衰竭病機的始終，心腎陽虛為“本”，瘀血為“標(biāo)”。

溫陽強心湯方中淫羊藿、附子為君藥，淫羊藿性溫而不燥，補而不峻，助陽而不傷陰，為平補腎陽之要藥，《本草綱目》曰：“淫羊藿補腎強腰膝，通陽強心力?！备阶訙啬I暖土，以助陽氣，溫元陽大補先天，二藥配合溫陽之力大增，另人參大補元氣，附子溫原陽大補先天，二藥配合益氣溫陽，人參得附子溫陽補氣泉源有根，附子得人參陽得氣載升運無窮；研究表明，附子毒性的主要來源為生物堿中脂溶性部分，而其水溶性成分則具有改善房室傳導(dǎo)，恢復(fù)竇性心律以及增壓與擴張血管作用[8]。當(dāng)人參存在時，可使興奮心肌細胞B受體的烏頭類生物堿失去正性頻率作用，保留正性肌力作用，明顯改善心功能[9]。川芎具有改善心肌微循環(huán)、減輕心室重塑、擴張血管、減輕組織瘀血作用[10-11]。麥冬滋陰，滋陰補陽，正如張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！北痉街鳛檠a虛、標(biāo)本兼顧，緊扣病機，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的治療思想?，F(xiàn)代藥理研究表明：益氣溫陽藥物有強心作用，利尿滲濕藥物有利尿作用，活血化瘀藥物多數(shù)有擴張血管作用[12]，益氣溫陽、活血利水法對心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作用相似，有可能改善心力衰竭患者的心室重構(gòu)，通過抑制血小板活性，還可防止血栓形成，改善心力衰竭進程[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，且治療組改善情況均明顯優(yōu)于對照組。治療后治療組胸悶、心悸、水腫、夜尿積分及總積分均較治療前明顯降低，對照組胸悶、心悸積分較治療前明顯降低，治療組治療后各單癥狀積分和總積分均明顯低于對照組。2組治療后血漿黏度均較治療前明顯降低，且治療組顯著低于對照組；治療組總有效率明顯高于對照組。說明溫陽強心湯能改善慢性心力衰竭患者的心功能及胸悶、心悸、水腫、夜尿癥狀，一定程度上可改善血漿黏度，顯示了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的優(yōu)勢，可以在臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical research of Wengyang Qaingxin decotion combine with western medicine on chronic heart failure

ZHAO Zhenxia1, WANG Jin2, ZHAO Zhenmin3, ZHU Yixin3, ZHAO Xide1

(1.The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College，Weihui 453100，Henan，China；2. Hubei University of Traditional Chinese Medicine, Wuhan 430065, Hubei, China;3. Xinxiang Health Center for Women and Children, Xinxiang 453000，Henan, China)

AbstractObjective It is to observe the clinical effect of Wenyang Qiangxin decoction on chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis. Methods 86 patients with chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis were randomly divided into 2 groups, the control group (n=43) was given cyclic adenosine monomphsopate 40 mg/d by intravenous drip and Digoxin tablets 0.25 mg/d by oral administration; the treatment group (n=43) was treated with intravenous infusion of adenosine 40 mg/d, and Wenyang Qiangxin decoction one dose per day, 2 weeks as one treatment course in both groups. The changes of clinical symptoms, cardiac function and blood rheology were observed in the two groups before and after treatment. Results Compared with that before treatment, the cardiac function indexes all were significantly improved in both groups after treatment(P<0.05), and the improvements in treatment group were better than those in control group (P<0.05). Compared with that before treatment, the scores of chest tightness, heart palpitations, edema, and enuresis nocturna and total scores all decreased significantly after treatment in treatment groups(P all<0.05), but in control group only chest tightness, heart palpitations decreased significantly(P all<0.05), and the single scores and total scores were all lower in treatment group than those in control group (P all<0.05). Plasma viscosity significantly decreased in both groups after treatment compared with that before treatment (P all<0.05), and the decrease was more significant in treatment group (P<0.05), there was no significant difference in whole blood high and low shear viscosity before and after treatment in each group and between the two groups(P all<0.05). The total effective rate in treatment group was higher than that in control group (P<0.05).Conclusion Wenyang Qiangxin decoction combined with western medicine can effectively improve the heart function and kidney deficiency symptoms, decrease plasma viscosity in the patients with chronic heart failure with heart and kidney Yang deficiency and blood stasis, which be widely used in clinic.

Key words:heart and kidney Yang deficiency with blood stasis; chronic heart failure; heart function; Wenyang Qiangxin decoction

[收稿日期]2015-10-10

[中圖分類號]R541.6

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)05-0463-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.05.003

[基金項目]湖北省衛(wèi)生廳資助項目(JX3C02)

[作者簡介]趙振霞，女，主治醫(yī)師，碩士，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病、腦血管病。[通信作者]趙習(xí)德，E-mail：lunwen320@163.com