郵輪傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析與防控研究

李亞斌

摘 要：針對(duì)郵輪呼吸道傳染病和消化道傳染病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，分別從船上人員、環(huán)境條件、行程活動(dòng)、診療條件等方面開展郵輪傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的因素分析，提出了加強(qiáng)疫情防控相關(guān)培訓(xùn)，提高郵輪防控能力，加強(qiáng)郵輪疫情傳播機(jī)理研究，針對(duì)性優(yōu)化改進(jìn)船舶結(jié)構(gòu)設(shè)備，加強(qiáng)郵輪診療設(shè)備，提高病患快速甄別能力，以及加強(qiáng)船港合作，建立疫情防控國際合作機(jī)制等郵輪傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)策。

關(guān)鍵詞：郵輪;新型冠狀病毒;傳染病暴發(fā);郵輪疫情;傳染病防控

中圖分類號(hào)：U698? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1006—7973（2022）01-0043-04

2020年初，新型冠狀病毒肆虐全球，“鉆石公主”號(hào)、“至尊公主”號(hào)、“威斯特丹”號(hào)等多艘大型郵輪上也接連發(fā)生了不同程度、范圍的病毒感染事件[1-3]，郵輪傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)被高度關(guān)注。

傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動(dòng)物與動(dòng)物或人與動(dòng)物之間相互傳播的疾病。病原體中大部分是微生物，小部分為寄生蟲。傳染病暴發(fā)是指在局限的區(qū)域范圍和短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生許多同類傳染病例的現(xiàn)象。 大型郵輪載客數(shù)量多，人員密度大，流動(dòng)性強(qiáng)，一旦暴發(fā)傳染病，不僅危害大量船上人員的生命健康，也會(huì)對(duì)產(chǎn)業(yè)及區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成巨大影響，甚至造成地區(qū)社會(huì)秩序紊亂。因此開展郵輪傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策研究，對(duì)降低郵輪運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，保障人命安全，促進(jìn)郵輪產(chǎn)業(yè)及區(qū)域經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展均具有重要意義。

1 郵輪易發(fā)的傳染病

可在郵輪上暴發(fā)的傳染病基本分為呼吸道傳染病和消化道傳染病兩種類型。

1.1呼吸道傳染病

是指由病原微生物引起的、經(jīng)空氣飛沫傳播、通過呼吸道侵入并能引起易感人群感染和流行的一類疾病。 常見易引起呼吸道傳染病暴發(fā)疾病有甲型H1N1流感、甲型流感、乙型流感、甲型H3N2流感、肺結(jié)核、軍團(tuán)菌、腦膜炎等[4]。通過對(duì)1973年以來的38篇郵輪傳染病暴發(fā)的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，共統(tǒng)計(jì)136次傳染病暴發(fā)事件中，呼吸道傳染病暴發(fā)事件為60次，占比44%，主要病原體是流感、軍團(tuán)菌和風(fēng)疹等[2]。

2020年在“鉆石公主”號(hào)等郵輪發(fā)生的新型冠狀病毒感染，也屬于呼吸道傳染病，該輪上3711人先后有712人被確診感染，感染率近20%，最終導(dǎo)致13人死亡[5]。類似的案例還有2010年 “富士丸”號(hào)郵輪發(fā)生的聚集性甲型H1N1流感疫情等[6]。

1.2消化道傳染病

是指由病原微生物引起的、經(jīng)口侵入腸道引起感染而導(dǎo)致的疾病，以糞——口為主要傳播途徑，病人或病毒攜帶者可通過排泄物（如嘔吐物、糞便等）排出病原體，然后通過污染食物和密切接觸造成感染和傳播。常見的消化道傳染病病原體包括：霍亂弧菌、沙門氏菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、志賀氏菌、副溶血性弧菌、金黃色葡萄球菌、彎曲桿菌、諾如病毒、輪狀病毒、沙波病毒、札幌病毒、戊肝病毒、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、環(huán)孢子蟲、旋毛蟲、隱孢子蟲、肉毒毒素、化學(xué)毒素等;

郵輪消化道傳染病暴發(fā)事件相對(duì)較多，美國疾病控制和預(yù)防中心在對(duì)2005年至2008年間發(fā)生的66起郵輪群體性腹瀉事件的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，47艘郵輪上9031 名旅客、船員發(fā)生的66 起腹瀉事件中，有59起事件能夠確定出病原體，其中的57起主要是由諾如病毒感染引發(fā)，占比 97%[7]。

2 郵輪傳染病暴發(fā)原因分析

2.1船上人員復(fù)雜

大型郵輪不但旅客、船員數(shù)量大，而且人員來源地也非常復(fù)雜，旅客、船員往往來自幾十個(gè)國家和地區(qū)，大量來自不同區(qū)域的人員密切接觸，客觀上導(dǎo)致了傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。

老年游客由于體力、語言等原因，較為青睞郵輪旅游，盡管根據(jù)國際郵輪協(xié)會(huì)對(duì)郵輪乘客調(diào)查結(jié)果表明，郵輪乘客中中青年比例近年有所增加，但超過60歲的乘客占比仍然高達(dá)28%，另有10%的旅客攜帶了兒童[8]。老人與兒童一般抵抗力較低，兒童衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)相對(duì)較差，傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。“鉆石公主”號(hào)之所以感染人數(shù)眾多，很大程度上與乘客年齡層有關(guān)。其中，80 歲以上的乘客多達(dá) 226 人，70～80歲之間有1 008人，60～70 歲之間有910人，不到60歲的僅僅522人[3]。

另外，郵輪航行過程可能遭遇惡劣天氣海況導(dǎo)致船舶顛簸，引起部分乘客暈船。暈船一方面使得人員免疫力降低，另一方面，嘔吐物中的病原體可能通過氣溶膠、飛沫等途徑造成他人感染，增大了疾病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2船舶環(huán)境條件有限

郵輪內(nèi)部空間相對(duì)狹窄，人員密集度高，艙內(nèi)空氣相對(duì)滯濁，病原體容易通過飛沫和氣溶膠發(fā)生人際傳播，造成傳染病暴發(fā)。郵輪一般都設(shè)置多種娛樂活動(dòng)場(chǎng)所，影劇院、卡拉0K廳、酒吧、商店、游泳池、健身運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所、閱覽室等，大量旅客、船員在上述場(chǎng)所聚集活動(dòng)，極易造成病毒傳播，導(dǎo)致疾病暴發(fā)，尤其是呼吸道疾病的感染。由于水密性能等原因，船舶空間大多有較強(qiáng)的密閉性，通風(fēng)性能不佳。大型郵輪的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)出于節(jié)約能耗等原因，普遍采用“新風(fēng)”與“回風(fēng)”混合后“送風(fēng)”的運(yùn)行機(jī)制，導(dǎo)致部分傳染病病原體可能通過空氣傳播造成人員感染，造成傳染病暴發(fā)[9-10]。

郵輪上的洗手間等公用設(shè)施清潔消毒不規(guī)范，可導(dǎo)致病毒傳播。根據(jù)2005-2008年對(duì)9家郵輪公司旗下的56艘大型郵輪上隨機(jī)選定的273個(gè)公共洗手間中的8344個(gè)區(qū)域表面進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)僅有37%目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行了按美國疾病控制中心的船舶衛(wèi)生控制程序（Vessel Sanitation Program，VSP） 進(jìn)行了日常的預(yù)防性清潔消毒[11]。缺乏對(duì)公共洗手間等公共設(shè)施的日常性清潔消毒可能是某些郵輪諾如病毒感染頻發(fā)的重要原因之一[12]。

郵輪航行期間旅客的食品、飲用水具由船方提供，如果船上食品、飲用水的采購、存儲(chǔ)、加工等環(huán)節(jié)受到病毒污染，也極易引發(fā)傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是消化道傳染病。

2.3行程活動(dòng)多且頻繁

一般郵輪旅途中會(huì)?？慷鄠€(gè)港口，尤其是短程郵輪多是夜間航行，白天靠港。郵輪靠港期間，大量旅客上岸觀光旅游。該過程中大量乘客短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域快速流動(dòng)，造成人員接觸大量“新”的微生物和病原體，客觀上增加了傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)。郵輪停靠港口的溫度、濕度等環(huán)境條件差異也較大，導(dǎo)致乘客體感疲勞，免疫力降低，更易于感染傳染病。旅客在岸期間也可能發(fā)生的就餐、飲水等，增加了消化道傳染病感染的風(fēng)險(xiǎn)。船員在船舶靠港期間需進(jìn)行補(bǔ)給等相關(guān)活動(dòng)中，也需與岸上人員進(jìn)行頻繁接觸，也增加了傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)。

部分郵輪航線會(huì)隨著季節(jié)、旅游淡旺季變化而調(diào)整，船舶會(huì)在全球不同區(qū)域的始發(fā)母港和航線運(yùn)行，造成船員等人員的區(qū)域間或洲際間、甚至全球范圍的流動(dòng)，郵輪該運(yùn)營地理季節(jié)性特征也增大了傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，多家郵輪企業(yè)開通了南北極航線，郵輪“兩極”旅游逐漸增多。根據(jù)南極旅游組織協(xié)會(huì)（IAATO）的相關(guān)要求，載客量少于500人的中小型郵輪可以開展登陸活動(dòng)。地球部分區(qū)域的古老冰川中存在一些未知病毒，青藏高原的冰川中就發(fā)現(xiàn)了28種未知病毒[13]。伴隨全球變暖，古老冰川融化導(dǎo)致一些人類未曾接觸的“全新”病毒解封，船上人員在登陸過程中有可能接觸上述病毒，導(dǎo)致“全新”的傳染病在郵輪首先暴發(fā)。

2.4診療條件不足

目前，對(duì)于船上人員數(shù)量，大型郵輪的船上診療設(shè)施、檢查手段技術(shù)以及接診能力都很有限，難以滿足傳染病風(fēng)險(xiǎn)防控需求。按照美國疾病控制和預(yù)防中心的船舶衛(wèi)生方案相關(guān)要求，郵輪上每1500名旅客要配備醫(yī)生和護(hù)士各1名，目前，大部分郵輪都不滿足此項(xiàng)要求。2018年我國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為2.59人，每千人口注冊(cè)護(hù)士為2.94人。郵輪的醫(yī)療環(huán)境相對(duì)“封閉”，加之乘客中老年人占比相對(duì)較大，因此，醫(yī)護(hù)人員配備的數(shù)量水平應(yīng)進(jìn)一步提高，以獲得不低于國家平均水平的實(shí)際診療效果。此外，郵輪上的醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏傳染病相關(guān)知識(shí)與防控能力，此前曾發(fā)生郵輪船醫(yī)將發(fā)病的肺結(jié)核病人診斷為“咯血待查”的案例[14]。郵輪醫(yī)護(hù)人員缺乏必要的傳染病防控技能，很可能造成對(duì)傳染病初發(fā)病例的錯(cuò)誤診斷，錯(cuò)失最佳防控時(shí)機(jī)，導(dǎo)致傳染病暴發(fā)。

3 防范措施建議

3.1加強(qiáng)疫情防控相關(guān)培訓(xùn)，提高郵輪防控能力

盡管在傳染病暴發(fā)階段，郵輪對(duì)其控制能力有限，但船上的初期防控工作對(duì)于疫情發(fā)展控制卻具有非常關(guān)鍵的作用。加強(qiáng)郵輪經(jīng)營管理人員的傳染病防控培訓(xùn)，除做好基本的衛(wèi)生、食品安全管理制度制定及執(zhí)行監(jiān)督外，還應(yīng)提高其傳染病風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好游輪傳染病防控預(yù)案。疫情防控應(yīng)成為航線、掛靠港的選擇因素，郵輪航線應(yīng)避免掛靠發(fā)生疫情的港口。同時(shí)，應(yīng)將相關(guān)港口的疫情防控能力、防控政策等納入決策因素，避免在郵輪傳染病暴發(fā)后，船舶無法靠港獲得有效救助。

加強(qiáng)隨船醫(yī)護(hù)人員傳染病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高其傳染病辨識(shí)、處置能力，研究制訂郵輪醫(yī)護(hù)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)增加醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，才能具備對(duì)傳染病“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”的條件。同時(shí)，增加郵輪病患隔離艙室數(shù)量，完善隔離艙室醫(yī)療設(shè)施配備，做到對(duì)傳染病的“早隔離”。同時(shí)郵輪運(yùn)營企業(yè)可以考慮與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，采取聘請(qǐng)“航次醫(yī)生”的模式解決隨船醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足的問題[15]。

加強(qiáng)船員的傳染病防控培訓(xùn)。當(dāng)郵輪上發(fā)生傳染病時(shí)，船員在保護(hù)自身免受感染的同時(shí)，還要履行崗位職責(zé)，維持郵輪服務(wù)體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，提高全體船員的傳染病防控意識(shí)及防控能力，在疫情初期能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)其進(jìn)行有效控制，對(duì)防止疫情暴發(fā)至關(guān)重要。

加強(qiáng)旅客傳染病防控培訓(xùn)。乘客登船后，應(yīng)做好傳染病防控知識(shí)培訓(xùn)，包括旅行途徑地易發(fā)傳染病的介紹與防護(hù)，郵輪傳染病信息報(bào)告，船舶傳染病防護(hù)設(shè)備設(shè)施配備及使用等，充分動(dòng)員乘客最大限度參與疫情防控。

3.2加強(qiáng)郵輪疫情傳播機(jī)理研究，針對(duì)性優(yōu)化改進(jìn)船舶結(jié)構(gòu)設(shè)備

“鉆石公主”號(hào)新冠疫情暴發(fā)后，疫情傳播與該船空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)關(guān)系問題的討論較多。本文建議針對(duì)新冠病毒肺炎等呼吸道傳染病傳播途徑問題，加強(qiáng)病原體郵輪內(nèi)部的人際傳播機(jī)理研究，科學(xué)評(píng)估在郵輪通風(fēng)系統(tǒng)引發(fā)傳染病暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。從經(jīng)濟(jì)和技術(shù)等方面論證郵輪通風(fēng)系統(tǒng)升級(jí)改造，改善郵輪室內(nèi)空氣質(zhì)量的必要性和可行性，通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，針對(duì)郵輪呼吸道傳染病制定防控技術(shù)方案，研究郵輪空調(diào)新風(fēng)比例、顆粒物過濾及病毒消殺等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，降低呼吸道傳染病通過空調(diào)回風(fēng)渠道傳播幾率。

相較于郵輪，飛機(jī)座艙多采用“垂直通風(fēng)”系統(tǒng)，即座椅上方設(shè)置送風(fēng)口，座艙下部設(shè)置排風(fēng)口，艙內(nèi)空氣自上而下垂直流動(dòng)，并在通風(fēng)系統(tǒng)中安裝高效空氣過濾器（High Efficiency Particulate Air filter，HEPA），有效控制艙內(nèi)空氣的污染顆粒物和二氧化碳濃度，避免病原體空氣傳播[16-17]。優(yōu)化船舶結(jié)構(gòu)，增加病患隔離艙室的數(shù)量，完善隔離艙室的醫(yī)療條件設(shè)施，在疫情初期能夠?qū)⒉』歼M(jìn)行有效隔離，是防止傳染病暴發(fā)的有效措施。

3.3增強(qiáng)郵輪診療設(shè)備，提高病患快速甄別能力

大型郵輪醫(yī)療條件有限，難以對(duì)船上出現(xiàn)的傳染病發(fā)病人員實(shí)施快速篩查甄別，尤其是初期感染者。而盡早發(fā)現(xiàn)初期感染者，對(duì)其隔離以切斷傳播途徑，對(duì)于防控傳染病暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。增加必要的健康監(jiān)測(cè)與醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備，提高傳染病在船監(jiān)測(cè)、檢測(cè)與控制能力;利用最新檢測(cè)技術(shù)與設(shè)備，提高船上人員的健康檢測(cè)效率，以快速甄別傳染病感染人員。例如，紅外熱成像的體溫快速篩查技術(shù)與設(shè)備在新冠疫情防控中就發(fā)揮了重要作用。

郵輪母港和掛靠港所在區(qū)域的衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫系統(tǒng)，也應(yīng)進(jìn)一步提高郵輪出入境人員健康狀況快速監(jiān)測(cè)能力。通過加強(qiáng)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等基礎(chǔ)能力建設(shè)，配備先進(jìn)檢驗(yàn)技術(shù)設(shè)備，增加檢驗(yàn)檢疫人員，增設(shè)檢驗(yàn)通道，實(shí)現(xiàn)檢疫效率和質(zhì)量的提高。在解決郵輪大量游客檢疫通關(guān)時(shí)間過長問題的同時(shí)，也可有效篩查甄別傳染病感染者，最大限度降低郵輪傳染病“岸上暴發(fā)”的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4加強(qiáng)船港合作，建立疫情防控國際合作機(jī)制

郵輪疫情發(fā)展至暴發(fā)階段，船上有大量人員感染時(shí)，依靠郵輪自身的防控資源和力量是無法有效應(yīng)對(duì)的。盡管郵輪疫情處置涉及到的管轄權(quán)、檢疫、防控責(zé)任等一系列問題[18-19]，但郵輪傳染病暴發(fā)階段的處置必須依靠船舶與相關(guān)港口的合作，充分利用港口的防控資源與防控力量，才有望實(shí)現(xiàn)疫情有效防控。因此，在IMO、IHO等組織的推動(dòng)下，建立郵輪疫情防控國際合作機(jī)制，郵輪與母港、掛靠港等港口的相關(guān)部門開展有效合作，包括信息溝通、防控協(xié)作、指揮協(xié)調(diào)等，充分依靠港口所在區(qū)域的衛(wèi)生防疫體系，安全、高效處置疫情，最大限度控制疫情傳播，而不是將染疫船舶棄之海上，放任疫情發(fā)展。

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本文獲得“智能船舶綜合測(cè)試與驗(yàn)證研究”項(xiàng)目（[2018]473）資助。