脆性X綜合征患者IVF助孕后羊水穿刺產(chǎn)前診斷基因型正常后代1例

趙培娟，齊越凡，譚麗，張丹，項云改，程蘭蘭，禹果

脆性X綜合征(fragile X syndrome，F(xiàn)XS)是發(fā)病率僅次于唐氏綜合征的遺傳性智力低下疾病，也是引起孤獨癥譜系障礙最主要的單基因遺傳疾病，在智力障礙患者中的發(fā)病率為1%～2%[1-3]。目前，僅通過臨床癥狀難以明確診斷，F(xiàn)MR1基因分子遺傳學檢測是確診FXS的唯一方法。因此，對疑似FXS患者進行孕前基因篩查，進而制定合理的生育方案，給予患者必要的遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷是預防FXS患兒出生的關(guān)鍵?，F(xiàn)對鄭州大學第二附屬醫(yī)院生殖中心收治的首例FMR1基因全突變攜帶者產(chǎn)前診斷胎兒基因型正常，并分娩健康后代的病例進行分析，結(jié)合文獻復習，探討對不明原因智力障礙和孤獨癥樣癥狀的患者進行孕前基因篩查，進而對其家庭成員進行遺傳學咨詢和產(chǎn)前診斷，在預防FXS患兒出生的重要性。

1 病例資料

患者34歲，因產(chǎn)后未避孕未孕8年，雙側(cè)輸卵管阻塞要求做試管嬰兒于2019-05-04就診。平素月經(jīng)規(guī)律， 2011-06-09足月順產(chǎn)1女嬰(自然受孕)，現(xiàn)體健。2019-04-02行輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)檢查，提示雙側(cè)輸卵管阻塞；染色體核型：46，XX。男方精液常規(guī)提示：精子濃度10.51×106/mL，前向活動精子比率(PR)17.98%，正常形態(tài)精子百分率3%，DNA碎片率(DNA fragmentation index,DFI)17.01%；染色體核型：46，XY。初步診斷：1.繼發(fā)性不孕；2.雙側(cè)輸卵管阻塞；3.男方少弱精子癥。在溝通交流時發(fā)現(xiàn)患者語言交流障礙，根據(jù)家屬描述患者還有自閉和攻擊性行為，建議行脆性X綜合征-FMR1基因檢測，簽署知情同意書后，抽取患者外周血送檢，脆性X綜合征-FMR1基因檢測及相關(guān)遺傳咨詢流程圖如圖1。2019-05-24基因檢測結(jié)果回示: FMR1基因CGG重復數(shù)目為全突變型，(CGG)n的重復數(shù)為：30/>200，提示為FMR1基因全突變攜帶者。我們對患者夫婦進行了詳細的遺傳學咨詢，即該夫婦生育的男性后代50%的概率會發(fā)病，女性后代50%的概率和該患者一樣為攜帶者，建議其進行胚胎植入前遺傳學檢測(preimplantation genetic testing，PGT)和產(chǎn)前診斷，但是患者及家屬因經(jīng)濟原因拒絕行PGT，因此，告知患者孕中期應行產(chǎn)前診斷，如果胎兒為FXS患兒，需終止妊娠，患者及家屬知情后簽署同意書并按常規(guī)體外受精助孕完善相關(guān)檢查。

圖1 脆性X綜合征檢測及遺傳咨詢流程圖

按本中心常規(guī)方案[4]，采用早卵泡期長效長方案，月經(jīng)第2天給予曲普瑞林(達必佳，輝凌制藥)3.75 mg降調(diào)節(jié)，達到降調(diào)標準后用尿源性促卵泡激素(麗申寶，75 IU，中國珠海麗珠集團麗珠制藥廠)促排，卵泡發(fā)育成熟時肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG，中國珠海麗珠集團麗珠制藥廠)10 000 IU，36 h后取卵，獲卵18枚，行卵泡漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，2PN 11枚。根據(jù)Gardner胚胎質(zhì)量評分標準，第3天胚胎8細胞(8/I)5個，7細胞(7/I)1個，新鮮周期移植2枚8/I胚胎，移植后43 d查彩超提示：宮內(nèi)可見15 mm×13 mm×19 mm的妊娠囊回聲，未見胎芽及胎心搏動，診斷為早孕，胚胎停育，行清宮術(shù)。

2019-12-17(月經(jīng)第3 d)來診，患者要求復蘇移植，給予芬嗎通紅片(雅培公司，美國)早、中、晚各2 mg，連服14 d。B超提示：子宮內(nèi)膜厚約13 mm，B型，給予黃體酮針(60 mg/d，im)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，共3 d，復蘇移植2枚8/I胚胎。移植14 d，血β-hCG 700 IU/L，移植35 d彩超提示：宮內(nèi)可見25 mm×13 mm×19 mm的妊娠囊回聲，胎心可見。孕15周行羊水穿刺產(chǎn)前診斷，結(jié)果提示：胎兒FMR1基因型正常。于2020-09-16足月順產(chǎn)1名男嬰，體重3.6 kg，身長50 cm，留臍帶血進行基因驗證，結(jié)果提示：FMR1基因的CGG重復次數(shù)為：30次。

為了追溯該家族FMR1突變基因分布情況，經(jīng)患者及家屬知情同意，抽取患者父親、哥哥、女兒及丈夫外周血送檢，F(xiàn)MR1基因檢測結(jié)果均為正常?；颊吣赣H已病故(無法獲得樣本)，據(jù)描述其生前與患者有相同的智力低下和行為異常等癥狀，推測患者的全突變?nèi)旧w來源于其母親(圖2)：

注：箭頭表示先證者，問號代表先證者的母親可能是FMR1基因全突變攜帶者

2 討論

FXS是一種X染色體連鎖不完全顯性遺傳疾病。99%以上的FXS是由于X染色體(Xq 27.3)的脆性X智力低下基因(fragile X mental retardation gene 1，F(xiàn)MR1)5’端非編碼區(qū)三核苷酸重復序列(CGG)n過度擴增(即n≥200，全突變)及其上游啟動子島高度甲基化引起的FMR1基因翻譯產(chǎn)物脆性X智力低下蛋白(fragile X mental retardation protein，F(xiàn)MRP)缺失所致[5-6]。FMRP是一種轉(zhuǎn)錄水平的調(diào)控因子，在神經(jīng)元中大量存在，并可作為信使RNA(messsenger RNA，mRNA)參與大腦功能調(diào)節(jié)[7]。作為FXS發(fā)病的核心特點，F(xiàn)MRP的缺乏可在多種層面影響大腦及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，從而影響患者的大腦功能，引起神經(jīng)細胞發(fā)育和電生理活動障礙，出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智力低下、語言和行為異常、自閉癥及精神疾病等。(CGG)n具有高度多態(tài)性，在一般人群中n在26～38之間變化[8]。美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學會建議將CGG重復序列分為4類：第1類正常人群，n=5～44，傳代過程中CGG重復序列穩(wěn)定，受檢者不必進行產(chǎn)前診斷[9]。第2類“灰區(qū)”，也稱為中間區(qū)域，n=45～54，受檢者通常不出現(xiàn)FXS的表現(xiàn)，但可出現(xiàn)共濟失調(diào)、外周神經(jīng)病變、抑郁或焦慮等[10]。17%灰區(qū)人群基因不穩(wěn)定，其中女性受檢者后代更易轉(zhuǎn)變?yōu)榍巴蛔內(nèi)巳篬2]；第3類“前突變”，n=55～200，后代有很大的擴增風險，需進行遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷[11]；第4類“全突變”，n≥200，最好行PGT或者孕中期進行產(chǎn)前診斷。

攜帶FMR1全突變基因的男性一般都是FXS患者，而女性全突變攜帶者，智力正常到重度智力低下都有可能存在[12]，這是人群中女性更易漏查漏診的原因之一。2019年北京大學第一醫(yī)院對11 819名孕期或孕前個體進行篩查，結(jié)果顯示FMR1基因全突變攜帶率為1/3 940(CI:1/11 765-1/1 351)[13]。但是，由于實驗室檢測條件限制，國內(nèi)僅有少部分醫(yī)院開展FXS分子遺傳學檢測，導致大部分FXS患者無法得到確診。有研究報道50%的患者家庭在先證者未明確診斷前再次妊娠，其中43%再次生育患兒[14]。

FXS發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)復雜，無有效的治療手段。因此，孕前FXS基因篩查、PGT和產(chǎn)前診斷是防止患兒出生的有效手段。席惠等[15]對6個病因不明智力低下家系進行FXS患者基因篩查，進一步對篩查出的2例陽性病例家系進行基因診斷和產(chǎn)前診斷，為家系1預防了一名FMR1全突變等位基因患兒的出生。羅詩坤[16]報道1例FMR1基因全突變女性選擇PGT結(jié)合產(chǎn)前診斷，生育一正常男性后代。本例中，我們對患者親屬也進行了FXS基因篩查，為他們消除了生育患兒的顧慮。該患者因經(jīng)濟原因只進行體外受精-胚胎移植及凍融胚胎移植，未行PGT，但幸運的是孕中期產(chǎn)前診斷確認胎兒基因型正常。在其分娩后，對新生兒再次行FMR1基因驗證，確認基因型正常，排除了致病基因垂直傳遞的可能性。雖然該患者兩次受孕均未將異常X染色體傳遞給后代，但如果再生育，仍有生育FXS患兒風險，其男性后代有一半概率為FXS患兒，女性后代仍有一半概率可攜帶FMR1全突變等位基因，因此，不能存有僥幸心理。

綜上所述，對有陽性家族史或疑似FXS的患者，應提早進行孕前基因篩查以明確有無FMR1基因突變及突變類型，對全突變患者進行必要的孕前遺傳咨詢和風險評估，有條件者建議首選PGT進行助孕，未行PGT者，必須在孕中期通過羊水細胞進行產(chǎn)前診斷，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時告知孕婦及家屬，建議盡早終止妊娠，預防患兒的出生。