穴位埋線對多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者卵泡內(nèi)微環(huán)境及IVF-ET妊娠結(jié)局的影響

李小玉，郝鎂娟，盧娜，王旭初，馬建新，富宏怡

多囊卵巢綜合征是常見的造成婦女不孕的疾病，發(fā)病率5%～10%，主要臨床癥狀為月經(jīng)紊亂、肥胖以及高雄激素血癥[1]。相關(guān)研究表明，約有一半多囊卵巢綜合癥患者同時合并有胰島素抵抗，其治療一直是生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[2]。穴位埋線是由中國針灸發(fā)展而來的一種更為方便長效的穴位刺激治療方式，給患者帶來的痛苦較小[3]。前期文獻(xiàn)報(bào)道其對于肥胖型多囊卵巢綜合征有著較好的治療效果，能夠改善患者性激素和血脂水平[4]，但是其對于多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者的治療效果報(bào)道較少。本研究應(yīng)用穴位埋線對多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者進(jìn)行治療，對其臨床效果以及患者卵泡內(nèi)微環(huán)境的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年1月于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)治療的60例多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者的胰島素抵抗指數(shù)、病程、體質(zhì)量指數(shù)以及年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 在2個月內(nèi)未服用過激素類藥物；③ 患者及家屬知曉此項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有其它較為嚴(yán)重疾病，不能進(jìn)行輔助生殖治療；② 不符合檢查標(biāo)準(zhǔn)且不能積極配合治療；③ 對穴位埋線不耐受或者暈針。該研究經(jīng)過我院倫理委員會審批通過(審批編號P181025)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：依照《多囊卵巢綜合征診斷中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[5]，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：參照2003 年荷蘭鹿特丹PCOS會議修訂的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組專家共識。① 稀發(fā)排卵或無排卵：初潮2～3年不能建立規(guī)律月經(jīng)、閉經(jīng)(停經(jīng)時間超過3個月以上、月經(jīng)周期≥6個月)、月經(jīng)稀發(fā)，即周期≥35 d及每年≥3 個月不排卵；② 高雄激素癥，包括臨床表現(xiàn)(多毛、痤瘡)和(或)生化檢驗(yàn)指標(biāo)改變，最常用的是總睪酮(testosterone，T)。③ B超檢查：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個和(或)卵巢體積≥10 mL。符合以上2條即可診斷。

胰島素抵抗診斷標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)態(tài)模式評估法(homeostasis model assessment，HOMA)[6]，計(jì)算公式為：胰島素抵抗指數(shù)(HOMR-IR)=空腹胰島素(μU/mL)×空腹血糖(FBG,mmol/L)/22.5，當(dāng)HOMR-IR≥2.69即可診斷為胰島素抵抗。

1.3 治療方法

兩組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，于月經(jīng)周期第2天，進(jìn)行長效促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)醋酸亮丙瑞林(國藥準(zhǔn)字H20093852,麗珠制藥有限公司)皮下注射，注射后30～35 d對患者的孕酮、雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、血清促卵泡生成素以及竇卵泡直徑進(jìn)行檢測并進(jìn)行尿促性素(國藥準(zhǔn)字：H10940274，麗珠制藥有限公司)或者促性腺激素-重組卵泡刺激素(默克雪蘭諾公司)肌注。在卵泡成熟扳機(jī)36 h后進(jìn)行取卵手術(shù)，對卵細(xì)胞、受精以及胚胎發(fā)育情況進(jìn)行觀察。

觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋線治療，在前1周期月經(jīng)的第10天進(jìn)行埋線治療，選擇陰陵泉、足三里、豐隆、血海、關(guān)元、氣海、帶脈、大橫、天樞以及中脘穴位。應(yīng)用注線式方法進(jìn)行埋線，將可吸收外科縫線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品有限公司，醫(yī)用羊腸線)分割為1 cm的小段，并浸泡于75%乙醇中1 h，將皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，應(yīng)用鑷子將線放入一次性使用注線針(揚(yáng)州江洲醫(yī)療器械有限公司)內(nèi)，在相應(yīng)的穴位進(jìn)行線注射，針孔應(yīng)用3M醫(yī)用膠布進(jìn)行外敷。共治療3個月，其間當(dāng)B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有成熟卵泡排出后則停止治療。

1.4 觀察指標(biāo)

① 應(yīng)用ESCO實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)對胚胎的卵裂時間和模式參數(shù)進(jìn)行記錄，記錄1細(xì)胞分裂到2細(xì)胞所用的時間(t2)，記錄1細(xì)胞分裂到3細(xì)胞的時間(t3)以及1細(xì)胞分裂到4、5細(xì)胞的時間(t4、t5)，以及t3-t2(cc2)和t4-t3(s2)的時間間隔，精卵結(jié)合的時間點(diǎn)為t0。② 取卵同時收集患者的卵泡液并經(jīng)分離步驟收集顆粒細(xì)胞，應(yīng)用Western-blot對顆粒細(xì)胞中GLUT4以及p-Akt蛋白表達(dá)進(jìn)行檢測。③ 收集患者空腹靜脈血(禁食水8 h以上)，對空腹胰島素和空腹血糖水平進(jìn)行檢測，在患者月經(jīng)周期3～5 d收集患者靜脈血，對兩組患者的T、E2、FSH、LH進(jìn)行檢測。④ 取卵日收集患者的卵泡液，離心去除細(xì)胞成分，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對卵泡液中BMP15和GDF9濃度進(jìn)行檢測，試劑盒由美國Chemical公司提供，所有操作步驟均按照說明書進(jìn)行。⑤ 對兩組患者的臨床妊娠率、優(yōu)胚率以及受精率進(jìn)行記錄比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HOMR-IR變化

治療前，兩組患者的HOMR-IR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，觀察組患者的HOMR-IR較治療前降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者HOMR-IR變化

2.2 治療后兩組患者IVF-ET結(jié)局比較

兩組患者的臨床妊娠率和受精率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的優(yōu)胚率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療后兩組患者IVF-ET結(jié)局比較[%(例)]

2.3 兩組患者胚胎時間參數(shù)比較

兩組患者的t2、t3 、t5及s2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的t4、cc2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表4。

表4 兩組患者胚胎時間參數(shù)比較

2.4 兩組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白的表達(dá)比較

觀察組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白表達(dá)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表5、圖1。

表5 兩組患者顆粒細(xì)胞GLUT4與p-Akt蛋白表達(dá)比較

注：A觀察組，B對照組

2.5 兩組治療前后性激素、空腹血糖和空腹胰島素水平比較

治療前，兩組患者的各項(xiàng)性激素水平相似(P>0.05)，治療后，兩組患者的LH、FSH與T均降低，E2升高，且觀察組患者治療后的LH、FSH與T低于對照組，E2高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的空腹血糖、空腹胰島素和胰島素抵抗指數(shù)均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，詳見下頁表6。

表6 兩組治療前后性激素和血糖相關(guān)指數(shù)水平比較

2.6 兩組患者的卵泡內(nèi)微環(huán)境比較

觀察組患者卵泡液BMP15的含量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDF9含量高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表7。

表7 兩組患者卵泡內(nèi)環(huán)境比較

2.7 兩組患者妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局比較

對照組有1例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，2例患者出現(xiàn)子癇前期，4例患者出現(xiàn)妊娠期糖尿病，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。觀察組患者有1例患者出現(xiàn)妊娠期高血壓，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，觀察組的妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.192，P=0.023)。觀察組患者有1例流產(chǎn)，無新生兒死亡，對照組患者有6例流產(chǎn)，2例新生兒死亡。觀察組患者的妊娠成功率高于對照組(χ2=6.405，P=0.011)。

3 討論

多囊卵巢綜合征在女性生育期較為常見，是一種內(nèi)分泌紊亂的代謝性疾病，其致病原因較為復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制也不清晰，對女性的身心健康造成較為嚴(yán)重的影響[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征的發(fā)生與胰島素抵抗有著密切的關(guān)系，約有一半的多囊卵巢綜合征患者合并胰島素抵抗[8]。在祖國醫(yī)學(xué)中，后天之本為脾，脾氣可轉(zhuǎn)化水谷，脾氣變虛，其運(yùn)化之職失守，濕氣聚集成痰，在體內(nèi)停聚，肥胖則出現(xiàn)[9]。現(xiàn)代中醫(yī)也認(rèn)為人體代謝功能與脾臟密切相關(guān)，研究表明補(bǔ)腎健脾能夠?qū)σ葝u素抵抗進(jìn)行調(diào)節(jié)，能夠改善患者的血糖代謝[10]。

穴位埋線治療是一種新興的中醫(yī)治療手段，發(fā)展于中醫(yī)針灸治療，作為一種復(fù)合治療方法具有較好的療效[11]。之前研究表明，穴位埋線能夠治療肥胖合并胰島素抵抗患者[12]。其主要的作用機(jī)制為：① 有相對較長的刺激時間，治療后腸線會滯留在患者的穴位中，當(dāng)患者進(jìn)行機(jī)體活動，穴位中的腸線會出現(xiàn)相對運(yùn)動，進(jìn)而進(jìn)行長久的刺激，而且腸線在人體中以異物蛋白的形式存在，能夠?qū)颊叩哪c胃運(yùn)動進(jìn)行抑制，對患者的植物神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，對新陳代謝平衡進(jìn)行維持[13]。② 具有較為特殊的針刺效應(yīng)，所用針為8號針，其直徑較粗，具有較大的刺激量[14]。

本研究中選擇陰陵泉、足三里、豐隆、血海、關(guān)元、氣海、帶脈、大橫、天樞以及中脘等穴位，其中足三里能夠健脾益氣，陰陵泉和豐隆能夠祛濕化痰，血海能夠活血化瘀，大橫、天樞和中脘能夠運(yùn)化水谷，而帶脈能對其起到約束作用，關(guān)元和氣海能夠固本培元[15-16]。諸穴合用，能夠共奏束脾胃、調(diào)帶脈的作用。臍周八穴(天樞、水分、外陵、陰交、滑肉門、命門、足三里、豐隆)分屬任脈和胃經(jīng)。其中天樞、滑肉門、外陵屬胃經(jīng)，天樞為大腸募穴，具有調(diào)節(jié)腸腑，雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，是減肥要穴；滑肉門有和胃降逆、去濕化濁的作用；外陵含義為胃風(fēng)吹揚(yáng)的脾土微粒在此沉降，可調(diào)節(jié)脾胃；陰交、水分為任脈穴，《百癥賦》言“陰陵、水分去水腫之臍盈?！标幗豢稍黾幽蛄慷{(diào)整機(jī)體水液代謝。

本研究顯示，應(yīng)用穴位埋線治療后觀察組患者的HOMR-IR低于對照組，兩組患者的受精率和臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者的優(yōu)胚率高于對照組；兩組患者的t2、t3、t5和s2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者的t4和cc2小于對照組；觀察組患者顆粒細(xì)胞的p-Akt和GLUT4蛋白表達(dá)水平高于對照組，這表明穴位埋線能夠通過對PI3K/Akt信號通路對GLUT4蛋白表達(dá)進(jìn)行上調(diào)，從而改善患者的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，提高患者的卵細(xì)胞質(zhì)量。曾有研究表明胰島素抵抗大鼠的胰島素抵抗水平會隨著PI3K/Akt通路中的GLUT4和p-Akt水平升高而降低，本研究結(jié)果與此相符。

GDF9與BMP15是最近幾年新發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)化因子β家族的新成員，兩者有著相似的結(jié)構(gòu)且關(guān)系密切[17]。GDF9與BMP15主要由卵母細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其能夠通過旁分泌作用以及自分泌作用對周圍的顆粒細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)，對優(yōu)勢卵母細(xì)胞的成熟以及卵泡的形成進(jìn)行調(diào)控[18]。BMP15能夠促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖、抑制顆粒細(xì)胞黃體化，同時能夠在優(yōu)勢卵泡選擇中發(fā)揮一定的作用[19]。GDF9能夠誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞透明質(zhì)酸酶2的分泌，為卵母細(xì)胞的生長提供適宜的環(huán)境，并且調(diào)節(jié)多種激素產(chǎn)生，促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖[20]。本研究結(jié)果顯示，穴位埋線治療后觀察組患者的BMP15含量高于對照組，雖然觀察組的GDF9含量有上升趨勢，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本量較少存在數(shù)據(jù)偏倚。我們推斷，穴位埋線能夠改善多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者內(nèi)微環(huán)境，提高患者的卵子質(zhì)量，提高患者的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目。

綜上所述，穴位埋線對多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者的治療效果顯著，能夠改善患者卵泡內(nèi)微環(huán)境和IVF-ET的治療結(jié)局。但是本研究納入對象較少，希望以后能與多家生殖中心聯(lián)合研究，為穴位埋線治療多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗患者提供更好的臨床依據(jù)。