畢雪夢(mèng),韓 旭
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)
癡呆,病根據(jù)發(fā)病年齡不同,主要分為早老性癡呆與老年性癡呆,老年性癡呆多指發(fā)生于60~85歲老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰退性疾病,常兼有抑郁、焦慮、恐慌等心理紊亂癥狀,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量與信心[1]。隨現(xiàn)代生活水平的提升及生活方式的改變,該病發(fā)生率正逐年上升;研究統(tǒng)計(jì),至2050年,每85人中便有1人罹患老年性癡呆[2]。隨著年齡逐漸增加,老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生老年性改變,記憶力、認(rèn)知能力以及日常生活活動(dòng)能力逐漸下降,出現(xiàn)善忘等癥狀[3],并可伴隨震顫、抑郁、譫妄等并發(fā)癥[4]。
韓旭教授針對(duì)老年性癡呆一病研究頗深,認(rèn)為老年性癡呆多為虛、瘀、郁共存,腎虛為本、郁瘀相搏所致,故遣方用藥常以補(bǔ)腎益腦為主,兼以活血化瘀、理氣行郁,補(bǔ)虛瀉實(shí),攻補(bǔ)兼施,用于臨床,收效頗佳。現(xiàn)將韓旭從虛、瘀、郁論治老年性癡呆的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
老年性癡呆屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)呆病、癡證、善忘、健忘、郁證等范疇。所謂呆者,“癡也、癲也、不慧也、不明理也”,癥輕者常見(jiàn)神情淡漠,寡言少語(yǔ),反應(yīng)遲鈍,善忘等;癥重者則可見(jiàn)閉門自居,終日不語(yǔ),言辭顛倒,行為失常,數(shù)日不知饑飽。其基本病機(jī)為腎虛髓減、神機(jī)失用[5]。《醫(yī)林改錯(cuò)》有言:“靈機(jī)記性,不在心在腦”“所以小兒無(wú)記性者,腦髓未滿;高年無(wú)記性者,腦髓漸空。”韓旭認(rèn)為,老年性癡呆的病因繁雜,究其根本不離腎臟虛損,髓海失充,不能上充于腦,其病理變化可概括為臟腑失養(yǎng),陰陽(yáng)失調(diào)?!肚Ы鹨矸健吩唬骸叭宋迨陨详?yáng)氣始衰,損與日至,心力漸退,忘失前后,興居怠惰。”隨年事漸高,臟腑之氣漸衰,腦失濡養(yǎng);加之生活方式改變,飲食勞倦、七情內(nèi)傷,上擾神明,終至老年性癡呆的發(fā)生[6]?!鹅`樞·天年》言:老人“六十歲,心氣始衰,苦憂悲,血?dú)庑付?,故好臥……八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤。”即謂老年人腎氣漸衰,精髓乏源,腦髓空虛,神機(jī)失用,病發(fā)癡呆。腎虛髓減、腦脈失養(yǎng)為老年性癡呆生理病理的基本特點(diǎn)。血瘀、氣郁的形成,多因氣機(jī)失調(diào),升降失司,久致郁滯,思慮內(nèi)結(jié),壅滯于腦,樞機(jī)不利,陰陽(yáng)失調(diào),即所謂“喜怒不常則傷臟”,臨床常見(jiàn)情感淡漠、抑郁不歡、焦躁多疑等表現(xiàn)[7];《血證論》曰:“氣結(jié)則血凝?!崩夏耆司貌〕绅?,加之素體虛弱,腎氣漸衰,營(yíng)衛(wèi)失和,終至瘀毒內(nèi)滯,損傷腦絡(luò)[8],出現(xiàn)面色晦暗,頭部刺痛之癥;二者相搏,出現(xiàn)瘀郁搏結(jié)之征象。故而,韓旭指出,年老體弱之人病呆,一曰腎虛,二曰氣郁,三曰血瘀。腎氣虛衰為老年性癡呆致病之本[9],瘀郁互結(jié)為其致病之標(biāo),臨證擬方治療當(dāng)從補(bǔ)腎益腦、理氣解郁、化瘀祛毒入手。
2.1 補(bǔ)益臟腑,充髓益腦養(yǎng)神 “腦為髓之海,為元神之府”“腎主骨,生髓通于腦”,若年老腎衰、久病不復(fù),導(dǎo)致腦髓空虛,神機(jī)失用,則智能、思維活動(dòng)減弱,甚至失常。故言腎氣漸衰為老年人的生理病理特點(diǎn)。所謂腎藏精,精充髓,髓榮腦;腎氣旺盛,髓海充足得以上充于腦,濡養(yǎng)腦絡(luò),神機(jī)得以正常運(yùn)行。《素問(wèn)·逆調(diào)論》有言:“腎不生,則髓不能滿?!崩夏耆四I氣衰弱,無(wú)以生髓充腦,腎精虛衰不得上濡于腦,腦脈失濡、神明失養(yǎng)則善忘呆鈍;加之老年人脾胃功能減弱,運(yùn)化失司,元?dú)獠蛔?,終至腦絡(luò)不得通、神機(jī)不得用,陰陽(yáng)失衡而呆鈍愚笨[10]。正如《靈樞·五癃津液別》所言:“五谷之精液和合而為膏者,內(nèi)滲于骨空,補(bǔ)益腦髓。”脾胃氣虛失運(yùn),腦髓失其補(bǔ)益,加重老年性癡呆的發(fā)生。韓旭認(rèn)為,老年性癡呆治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛以補(bǔ)益腎臟、生髓充腦為主,兼健脾益氣,補(bǔ)虛瀉實(shí),顧其標(biāo)本。方擬益腎健脾湯,藥用黨參、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、菟絲子、益智仁,以補(bǔ)腎健脾,益精填髓。又慮其體質(zhì)偏虛,虛不受補(bǔ)的特點(diǎn),選藥多擇藥性平和之品,并總結(jié)出“補(bǔ)虛為主并貫穿全程,中期理氣解郁,晚期兼化瘀毒”的老年性癡呆臨床序貫療法。“腎主智,腎虛則智不足”,對(duì)于初期腎氣虛弱,腎精不沛,髓海失足患者,自擬補(bǔ)腎生髓益智方,藥用生曬參、酒黃精、熟地黃、菟絲子、益智仁等以滋養(yǎng)先天、濡潤(rùn)腦髓;中期伴有脾腎兩虛,兼有郁滯者,腎虛髓減,脾失健運(yùn),氣機(jī)失調(diào),郁滯腦絡(luò),臨床多見(jiàn)頭昏健忘、不思言語(yǔ),擬益智解郁方,黨參、黃芪、黃精、石菖蒲、郁金、川芎等入藥;癡呆晚期,久病成瘀,腎精衰漸,瘀毒壅滯,腦絡(luò)不通,神機(jī)失用,方選經(jīng)驗(yàn)方“參黃沖劑”加減,藥用黨參、酒黃精、熟地黃、制首烏、淫羊藿、菟絲子、益智仁等補(bǔ)腎填精、益智醒神,配伍石菖蒲、郁金理氣解郁、醒神開(kāi)竅,虎杖、烏蕨草等兼化瘀毒。
2.2 理氣解郁,柔肝運(yùn)脾健腦 肝郁脾虛是老年性癡呆的重要病因。《辨證錄·呆病門》曰:“大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰。肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而成呆病矣?!憋嬍巢还?jié)、情志失調(diào),氣機(jī)失調(diào),滯于腦絡(luò)則致郁。肝主疏泄,主藏精血,調(diào)暢氣機(jī);老年癡呆患者常伴有情志失調(diào),氣郁不暢,思慮過(guò)度則傷脾,肝火旺盛則礙脾氣運(yùn)行。脾為后天之本,氣機(jī)運(yùn)行的關(guān)鍵樞紐;老年患者肝氣郁滯,久之損傷脾氣,失于健運(yùn),終致腦絡(luò)失于濡養(yǎng),神機(jī)失用則病癡呆[11]。析其病機(jī)為腎虛髓減為本,肝氣郁結(jié)為標(biāo)。韓旭臨床善以補(bǔ)腎虛為主,兼理氣疏肝健脾,擬方補(bǔ)腎解郁湯,方選黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、石菖蒲、郁金,標(biāo)本兼治,相得益彰。若中焦脾胃滯運(yùn)日久,臨床癥見(jiàn)不思飲食、大便不調(diào)、苔膩脈滑者,酌加薏苡仁、扁豆、半夏、厚樸等開(kāi)胃運(yùn)脾,健運(yùn)中焦,以助清竅醒神。久病抑郁,臟腑失和,郁而化熱者,臨床多見(jiàn)性格急躁,情緒不寧,善怒易哭,苔黃脈弦,兼以丹梔逍遙散加減,補(bǔ)腎健腦同時(shí)兼以疏肝解郁、清肝瀉火;然顧及老人陰虛體質(zhì),理氣解郁不宜過(guò)用芳香燥濕之品,多選合歡皮、郁金、玫瑰花等藥性較為平和之品,漸解其郁,疏暢情志。
2.3 化瘀祛毒,通絡(luò)開(kāi)竅醒神 《傷寒論》指出:“其人善忘者,必有蓄血?!薄毒霸廊珪芬嘌裕骸胺残挠叙鲅?,亦令健忘?!敝嗅t(yī)理論認(rèn)為,久滯成瘀,瘀血必兼氣滯。呆病日久,氣滯血瘀壅滯于絡(luò),瘀血內(nèi)阻,腦脈不通,腦氣不得與臟氣相接;加之腎虛日久,腦絡(luò)失養(yǎng),瘀血阻滯,蒙蔽清竅,從而出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、神情淡漠、譫狂妄想、肢體麻木疼痛、舌暗瘀斑、脈細(xì)澀等臨床表現(xiàn)。營(yíng)血是流動(dòng)于脈內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),具有濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑的功能。正如《靈樞·平人絕谷》言:“血脈和利,精神乃居”[12]。若血行凝滯,瘀于脈內(nèi),則無(wú)以濡潤(rùn)腦竅,神明失養(yǎng)而病患癡呆。老年人年邁久病,耗傷氣血,加之脾胃之氣衰憊,氣血生化乏源,人體臟腑失于調(diào)和,氣血運(yùn)行失調(diào),血脈壅滯,易致瘀血內(nèi)生。韓旭指出,老年人病癡呆,初期癥情輕淺,常不以為意,不能及時(shí)補(bǔ)益腎氣,填補(bǔ)髓海之空,大腦失于濡養(yǎng),日久兼夾瘀郁,病理產(chǎn)物內(nèi)生,阻于腦絡(luò),甚則瘀毒內(nèi)生,病情頑固,病機(jī)復(fù)雜。此時(shí)用藥不宜藥性過(guò)猛,圖一時(shí)之快,治標(biāo)不治本。治療上主張搭配使用通絡(luò)化瘀軟堅(jiān)之品,擬方化瘀搜絡(luò)醒神湯,藥用太子參、茯苓、白術(shù)、赤芍、虎杖、地龍、牡蠣、雞血藤、絡(luò)石藤、石菖蒲、郁金等,徐而圖之。
3.1 首分虛實(shí)寒熱,明辨氣血陰陽(yáng) 老年人體質(zhì)多虛,兼夾氣郁血瘀,而成虛實(shí)錯(cuò)雜之證。韓旭認(rèn)為,治療老年性癡呆,臨床辨病時(shí)應(yīng)分清臟腑虛實(shí),顧其寒熱病性。若患者癥見(jiàn)記憶力下降,頭暈乏力,不善言語(yǔ),耳聾耳鳴,舌體瘦小,舌淡,脈沉弱,脾腎氣虛為主,可臨證增量配伍白術(shù)、茯苓、山藥、杜仲等藥健脾補(bǔ)腎,加強(qiáng)全方補(bǔ)養(yǎng)之力;若見(jiàn)神志亢進(jìn),癲狂譫語(yǔ),則選用質(zhì)重苦降之品,如磁石、生龍骨、生牡蠣、代赭石之類配伍焦楂曲、佛手以平降陽(yáng)亢、顧護(hù)脾胃。其次,臨床針對(duì)癡呆患者,應(yīng)明其體質(zhì)特點(diǎn),析其氣血陰陽(yáng),以平和為期。若患者體質(zhì)以氣虛為重,平素易于外感,汗出煩作,臨證可對(duì)癥加減麻黃根、浮小麥、糯稻根等加強(qiáng)斂汗之功,同時(shí)配伍防風(fēng)、白術(shù)以固其表,增強(qiáng)體質(zhì);老年女性患者,往往血虛偏重而伴見(jiàn)面白舌淡、頭暈眼花、乏力時(shí)作,臨證常選當(dāng)歸、阿膠配川芎、白芍以調(diào)血理氣。年老陽(yáng)虛,體質(zhì)偏寒,癥見(jiàn)手足冰冷、倦怠健忘,則選用干姜、肉桂配杜仲、牛膝助補(bǔ)益陽(yáng)氣;心煩潮熱、盜汗時(shí)作等陰虛為主體質(zhì)偏熱患者,選用牡丹皮、丹參配梔子、五味子以滋陰清熱。此類治法,皆可助脾腎健運(yùn),瘀郁得化,氣血運(yùn)行通暢,腦髓得其濡養(yǎng),神智漸復(fù)。
3.2 善用辨證藥對(duì),兼顧主次緩急 選用藥對(duì)辨證用藥,以“七情和合”理論,增強(qiáng)組方療效,已成為選方遣藥基本的中藥配伍方式。韓旭認(rèn)為,老年人病發(fā)癡呆,究其本質(zhì)不離腎虛,加之平素飲食失節(jié)、情志失調(diào)的影響,呆病日久,郁瘀搏結(jié),滯于腦絡(luò),加重癡呆癥狀。故治療針對(duì)腎虛本質(zhì),選用藥對(duì)增強(qiáng)療效,多選用黨參、黃精為君藥藥對(duì),相輔相成,滋補(bǔ)腎陰腎陽(yáng);同時(shí)善用地黃、菟絲子補(bǔ)精填髓益智,填髓??仗摚衷鲅a(bǔ)腎之功。其次,韓旭常選用益智仁、石菖蒲二藥作全方引經(jīng)藥,引藥入腦,醒神益智,療效顯著,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“益腎通腦開(kāi)竅”的治呆理論。癡呆一病,往往病機(jī)復(fù)雜,所謂“間者并行,甚者獨(dú)行”,若病勢(shì)較深,病情較急,則多配伍應(yīng)用專一有力的方藥。韓旭主張中西醫(yī)并重同治,直達(dá)病所。若病勢(shì)輕緩者,施方遣藥則較為寬泛,主次兼顧,針對(duì)伴隨兼癥,標(biāo)本同治,顧其緩急;若兼有氣滯痰瘀,癥見(jiàn)體型肥碩、食欲下降、偶有胸悶,舌質(zhì)淡胖,苔白膩,脈滑者,則應(yīng)增豁痰化瘀之力,選全瓜蔞、半夏健脾化痰,赤芍、丹皮兼化血瘀;兼心肝火旺,善忘、急躁易怒、心煩失眠、舌紅苔黃者,配伍黃連、梔子清解郁熱,柴胡、白芍疏肝理脾,臨證擬方,相得益彰。
3.3 調(diào)暢疏導(dǎo)情志,身心同治延年 老年病呆,日久不愈,年老體衰,加之情志不遂,五志內(nèi)傷,臟腑功能失調(diào),腦髓空虛,易出現(xiàn)健忘、焦慮、抑郁等癥狀,為郁瘀內(nèi)生,上閉清竅,腦絡(luò)不通,腦髓不充所致?!度A佗神醫(yī)秘傳》中對(duì)癡呆一病有這樣的描述:“此病患者,常抑郁不舒,有由憤怒而成者,有由羞恚而成者。”認(rèn)為此病多由肝郁不疏,氣機(jī)不暢所致[13]。韓旭防治老年性癡呆一病,除中西醫(yī)調(diào)治之外,還主張身心同治,強(qiáng)調(diào)日常生活中的情緒調(diào)攝,鼓勵(lì)老年患者積極參加社會(huì)活動(dòng),從事力所能及的腦力勞動(dòng);特別是退休后的老年人,要盡可能地多與子女生活在一起,不脫離家庭,不脫離社會(huì),可有助于延緩疾病進(jìn)程?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言:“恬淡虛無(wú),真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來(lái)?!狈e極適當(dāng)?shù)那榫w疏導(dǎo),可助老人宣泄不良情緒,暢達(dá)肝氣,安其神志,很大程度上利于癡呆一病的預(yù)防調(diào)攝。
陳某,男,68歲,2021年2月24日初診?;颊哂洃浟ο陆?年余,神情淡漠,寡言少語(yǔ),頭昏頭痛,下肢乏力,無(wú)手腳麻木,無(wú)頸項(xiàng)酸楚,納谷欠佳,夜寐尚可,大便時(shí)干時(shí)稀,小便自調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉細(xì)。于外院行頭顱CT提示腦萎縮。MMSE量表(簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表)評(píng)分:21分[14]。中醫(yī)診斷:老年性癡呆;腎脾兩虛、氣郁血瘀證。治法:補(bǔ)腎健脾益智,解郁化瘀醒腦。擬參黃沖劑加減。藥用:黨參15 g,酒黃精12 g,熟地黃10 g,菟絲子10 g,淫羊藿10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓10 g,益智仁10 g,虎杖15 g,石菖蒲10 g,廣郁金10 g,炒焦山楂15 g,炒焦六神曲15 g。14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。
2021年3月24日二診:患者服藥后癥狀稍緩,仍感頭昏頭痛,下肢乏力,食欲較前增進(jìn),夜寐尚安,二便尚可。慮其腦絡(luò)不通,神明失養(yǎng),加強(qiáng)前方疏通腦絡(luò)、益氣醒神之功,加天麻10 g,鉤藤10 g,藁本10 g,潼白蒺藜各10 g,土茯苓40 g(先煎),炙黃芪10 g,路路通15 g,續(xù)服14劑。
2021年4月22日三診:患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn),言語(yǔ)增多,頭暈頭痛間作,下肢乏力好轉(zhuǎn),大便3~4日1行,苔脈好轉(zhuǎn)。予前方中藥加火麻仁(打碎)30 g,續(xù)服30劑。
2021年10月7日就診:患者服藥后癥情基本平穩(wěn),無(wú)特殊病情變化,記憶力較前好轉(zhuǎn),性情大好,時(shí)有頭昏,納谷尚可,夜寐尚安,二便自調(diào)。復(fù)測(cè)MMSE量表評(píng)分:24分。予前方中藥改膏方續(xù)服。
按:老年患者久病癡呆,嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量與生活信心?!毒霸廊珪るs證謨》中提出:“癡呆證……言辭顛倒,舉動(dòng)不經(jīng),或多汗,或善愁,其證則千奇百怪,無(wú)所不至。”本案患者脾腎漸虛,無(wú)以濡養(yǎng)腦絡(luò),加之飲食失節(jié)、情志不調(diào),腦髓失養(yǎng),神明失用。韓旭遵“失養(yǎng)者補(bǔ)之,郁滯者行之,不通者通之”理論與經(jīng)驗(yàn),擬方加減,黨參、黃精補(bǔ)益氣血,熟地黃、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎生髓充腦,白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣,益智仁、石菖蒲、郁金通腦解郁醒神,虎杖化痰活血,焦楂曲顧護(hù)胃氣。后患者脾胃之氣漸行,納谷尚可,仍伴頭昏頭痛、下肢乏力,予天麻、鉤藤、藁本、潼白蒺藜、土茯苓、路路通舒通腦絡(luò),調(diào)和臟腑,加以黃芪輔黃精益氣,服之收效較佳?!爸尾∪绯榻z”,癡呆癥多為臟腑虛衰,積損而成,本案患者依從性佳,堅(jiān)持守法服藥,6個(gè)月后癥狀明顯好轉(zhuǎn),后改湯劑為膏方,徐而治之,緩解老年癡呆癥狀。
韓旭從虛、瘀、郁論治老年性癡呆,為治療老年性癡呆帶來(lái)臨證新理念。其不同于老年病專補(bǔ)其虛、癡呆患者專補(bǔ)其腦的思想,倡導(dǎo)治療本病從補(bǔ)腎充髓益腦、理氣解郁運(yùn)脾、化瘀祛毒開(kāi)竅入手,兼顧標(biāo)本緩急,明辨虛實(shí)夾雜,臨證加減,以期臟腑調(diào)和,髓充腦健,助患者癥去而神安,臨床療效較好。