淺談多學科協作診療（MDT）對“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的作用

張 靖 陶潤儀 屈航英 張 佳

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科 陜西西安 710061）

引言

2014年我國教育部及國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，2015年印發(fā)《關于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導方案的通知》，標志著我國開始全面培養(yǎng)“5+3”型臨床專業(yè)型研究生，即：5 年的臨床醫(yī)學本科教育+3年的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或 3 年住院醫(yī)識規(guī)范化培訓，全面構建以5+3為主體的高層次臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)體系。自2015年國家全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策正式開始招生，旨在強化醫(yī)學生臨床思維和臨床實踐能力，完善臨床醫(yī)學培養(yǎng)模式，提高人才培養(yǎng)質量，為國家和社會輸送更高層次的醫(yī)學人才[1]。經過5年的實踐，針對該專業(yè)的各項政策不斷完善并落實，存在許多值得探索及討論的問題，也讓我們注意到該專業(yè)當前存在的優(yōu)勢與劣勢。

多學科綜合診療協作（MDT）是一種綜合各學科特長的全面診治模式，向患者提供一種個體化為中心的全面、更加精確的診斷治療模式。即根據病人的基礎身體狀況，腫瘤類型、病理分期和發(fā)展趨勢，旨在最大限度于初發(fā)、初治的源頭上合理地整合歸納應用現有各科治療方法，提高腫瘤患者治愈率和改善患者的生活質量。其早期發(fā)現和系統(tǒng)診治的模式在發(fā)明之初便備受關注，也被證實在惡性腫瘤方面極富成效[2]?，F如今全國眾多醫(yī)院院校已在不同方向開展該項目，我院目前進行中的MDT項目包括肺癌、胃癌、結直腸癌、食管癌、乳腺癌、肝癌等，涉及全院30余個科室。而該數量很可能在未來發(fā)展中進一步增加。西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科開展的肺結節(jié)MDT門診在診療的同時，安排在我科 “5+3”臨床型研究生及在我科進行通科實習的該專業(yè)學生進行參與。本文通過臨床發(fā)現及查閱相關文獻資料并結合自身代教經驗淺談MDT討論在胸外科專業(yè)對“5+3”臨床型研究生學生培養(yǎng)和未來發(fā)展引導上的一些思考。

一、“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)現狀

1.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢

“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的優(yōu)勢首先在于本碩無縫對接，學生無考研壓力，可以在通科實習階段進行更加扎實的實習，并擁有相較于5年制提前至少半年的導師接觸時間，可以提前開始進行本碩過渡銜接，更好適應研究生工作日常[3]。其次，由于“四證合一”的政策支持，學制結束時，學生可拿到執(zhí)醫(yī)證、規(guī)培證、研究生畢業(yè)證、碩士學位證，省去3年規(guī)培時間，可省去很多培養(yǎng)時間，直接上崗成為醫(yī)生。同時，由于研究生3年時間均在規(guī)范化培訓，又無畢業(yè)論文的壓力，學生臨床能力更強，更加適應臨床工作。

2.“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)當前存在的問題

（1）確定導師時間過早，無法切實了解自身方向

即便各院校培養(yǎng)方式有所差異，我們發(fā)現該專業(yè)確認導師時間均在通科實習前期，甚至更早。不同于5年制考研報名或保研時才確認導師及二級學科，“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)需要學生提前考慮未來發(fā)展。但受限于通科實習輪轉科室不全面和報名階段該專業(yè)學生并未實際接觸較多科室的客觀因素，大量該專業(yè)學生在選擇二級學科及尋找導師的過程中產生迷茫情緒。

（2）科研能力不足，處于競爭劣勢

對于進入碩士培養(yǎng)階段的學生而言，由于培養(yǎng)核心在臨床部分，臨床工作占用日常絕大多數時間，長期處于同一思考模式下，又缺少個人系統(tǒng)歸納和分析，導致該專業(yè)學生難以發(fā)現臨床問題，最終引起科研能力普遍不足的問題，于科研方向無競爭優(yōu)勢。絕大多數時間處于臨床實踐也必定導致學生實驗室經驗的缺失，及論文產出低下和論文質量的參差不齊，從而對自身發(fā)展產生限制。

（3）理論與實踐脫節(jié)，缺少專長部分

碩士培養(yǎng)階段，學生大多數時間是在二級學科下的各科室規(guī)培輪轉，而?？苾热莸睦碚搶W習卻并不相匹配。以西安交通大學第一附屬醫(yī)院為例，第9-10學期為通科實習階段，無理論課程，第11學期雖有較多課程，但仍無針對學科的理論體系，等同于在進入臨床規(guī)培前有至少1年時間脫離專科理論學習，這幾乎注定了理論與實踐脫節(jié)的情況。同時“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)政策免去了畢業(yè)論文的要求，雖免除了科研壓力，卻也使學生對于自身學習方向的思考有所欠缺，最終出現“泛而不精”的現象。

二、MDT在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)中的應用及意義

1.MDT在胸外科對“5+3”臨床型研究生一體化學生培養(yǎng)中的應用

由胸外科牽頭的肺結節(jié)MDT討論，聯合本院呼吸與危重學科、影像科、腫瘤內科、病理科等學科教授開展。并安排參與各科“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的學生和于科室內進行通科實習的該專業(yè)學生參與。

根據患者病情需要，由我科醫(yī)師綜合評估后聯系我院MDT負責人，完成相關程序啟動肺結節(jié)MDT，在確定的MDT討論時間前由二線帶教老師指導“5+3”臨床型研究生完成PPT匯報制作，包括對參診患者相關資料進行收集，除主訴、現病史、既往史外，尤以影像學檢查、診療建議、手術方式等為主。同時也需要對患者進行定期隨訪工作，長線觀察患者病情及預后，并及時對患者需求進行反饋。面對隨訪過程中患者提出的各類問題，學生需要對患者情況進行充分了解掌握，全方位分析不同背景下診療建議的著手點、予以不同手術方式的原因和病理檢驗結果的意義。并在帶教老師的協助下于MDT現場匯報，由各科專家教授現場討論并總結，提出問題并解決問題，向患者及家屬提出的疑問做出科學的、個體化的精確解答，最終向患者提供最佳的個體化診療方案。即在各科教授探討下，共同分析結節(jié)形態(tài)及特征，確定是否需行CT引導下經皮肺結節(jié)穿刺明確診斷，還是對于1cm左右結節(jié)行手術治療或者定期隨訪，明確結節(jié)性質及良惡性，分情況指定后續(xù)手術方式、隨訪時間或放化療綜合治療，通過MDT討論決策出最適宜患者的個體化治療方案，最大程度避免漏診、誤診，貫徹早發(fā)現、早診斷、早治療，提高癌癥生存率及生存質量?；颊呒覍賲⑴c整個MDT討論，對診療過程非常滿意。MDT結束后將對患者實施全程規(guī)范化管理，以期患者最終最大限度地獲益。在整個MDT討論的會前準備、會中討論、會后總結及實施中“5+3”臨床型研究生不僅僅獲得了豐富的相關專業(yè)知識，更是在參與其中后明確了自己初為主管大夫應盡的職責，以及對新的共識、指南、理念、?？蒲由?，及思維能力的鍛煉。

2.MDT對 “5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)的教學反饋

選取各參與學科共15名“5+3”臨床型研究生一體化學生參與MDT討論，并于參與前及參與4月后（2020年6月15日至2020年11月16日）采取問卷調查形式進行反饋評價。主要內容包括：對深化理論知識理解、自主學習的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實踐結合能力、結合臨床激發(fā)科研思維分為10個等級。由專門小組考核評估，包括全身系統(tǒng)常見臨床疾病不僅僅限于肺結節(jié)的診療。分別抽取4個疾病的病例報告及4個不同分期肺癌病人的病例報告進行綜合評估，分別占50份。重點評估學生綜合分析思路、診斷要點、鑒別診斷要點、本疾病相關知識拓展、臨床處理思路等。結果采用SPSS 22.0軟件進行數據統(tǒng)計。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

總計獲取參與前后共40組報告，均為匿名填寫。結果顯示，不管是在本專業(yè)的疾病處理還是其他類型疾病在對深化理論知識理解、自主學習的投入程度、與患者溝通的能力、臨床理論實踐結合能力、結合臨床激發(fā)科研思維方面實驗組（參 加MDT的學生）（7.26±0.51，8.37±0.21，7.20±0.55，8.91±0.67，8.11±0.51）與對照組（未參與過MDT討論的學生）（5.11±0.54，4.76±0.34，4.12±0.44，4.89±0.51，3.11±0.67）相比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。臨床考核結果提示：不管是對本專業(yè)疾病還是其他專業(yè)疾病的處理中實驗組（55.12±5.55，57.12±5.01，78.76±6.01）與 對照組（35.12±5.11，35.67±4.11，41.18±5.19）均具有明顯的統(tǒng)計學擦差異（P＜0.01）。

三、MDT在培養(yǎng)“5+3”臨床型研究生一體化學生中的意義

1.拓展臨床思維，對多學科進行了解，了解個人興趣所在

MDT本身仍是一種從診斷到治療的綜合醫(yī)學處理，在參與整理患者信息，旁聽各科導師對該患者進行分析診斷的過程中，能夠更深層次地了解該患者的病情、病例特點、切入角度，同時產生多角度啟發(fā)，從而鍛煉并拓展臨床思維。MDT中包含較多二級學科，學生在參與中可了解到各科臨床側重點及學科特色，從中尋找自身興趣所在或培養(yǎng)興趣，確定未來方向。更多學科的接觸也可能對于該專業(yè)學生的從業(yè)分流提供幫助，使人才分布更加均衡。

2.發(fā)現臨床問題，提升科研能力

由于各科導師依據學科特性對病例的分析角度各有不同，在討論中不可避免會展現出學科思維碰撞，這些碰撞會提供許多本學科思維中忽略的臨床問題，不僅能使學生更加全方位地了解患者及所患疾病，還可提升學生發(fā)現臨床問題的能力，啟發(fā)研究靈感。從臨床問題轉化應用于科學研究，再將科學研究應用于臨床發(fā)現新的問題，在提升自身能力的同時提高科研能力，不僅對學生的未來發(fā)展產生積極影響，還對加強學科建設起到促進意義。

3.增強理論學習，促進理論實踐結合學習

為在隨訪患者時能夠做到“問有所答”，為在患者擁有異常情況時能夠及時識別并匯報，“5+3”臨床型研究生一體化學生需要全方位分析患者基本情況、診療著手點、了解手術原因及病理檢驗意義。對于臨床實踐經驗并不充分的學生而言，自行學習理論知識幾乎是解決自身不足的唯一方式。在壓力下進行理論學習，既擁有精確的學科針對性，又在與實踐進行結合后加深記憶，促進了理論知識與實踐結合。同時，在隨訪過程中，學生會與患者大量交流，側面培養(yǎng)了學生與患者溝通的能力。

4.思考研究重點，培養(yǎng)個人專長

相較于快節(jié)奏的病房實習，MDT更加系統(tǒng)、全面，步驟更加清晰，更接近于教學節(jié)奏，適于學生進行理解并逐步掌握。在此期間，學生擁有足夠思考相關疾病和問題的時間，并且在理論知識的學習和發(fā)現臨床問題的過程中，逐步了解自身未來的研究方向，產生學習研究重點，并深入研究最終形成個人專長。

四、討論

回顧當前最常用的幾種醫(yī)學教育模式，傳統(tǒng)理論授課（LBL）以理論知識的傳授為中心，最常應用于對理論初次接觸的情況，學習方法以記憶為主。LBL模式在使學生“從無到有”的知識掌握過程中，較易忽視互動部分，于學生理論實踐結合方面最為薄弱[4]。

現階段理論實踐結合教學最廣泛應用的是PBL模式，該模式以問題為基礎導向，通過一到多個基礎病例進行問題提出，并對提出的問題進行理論分析。PBL模式在學生理論和實踐結合方面有極大的進步，且較LBL模式能夠更好地培養(yǎng)診療思路[5]。但一般使用的病例都較為典型，且為文字描述形式，沒有與患者直接接觸，因此學生對看診并沒有非常直觀的認識。

MDT模式在近些年廣受歡迎，各院校MDT教學試點大多為MDT與PBL模式聯合授課，多學科講解病例，通過不同學科碰撞拓展學生思路，較單純PBL模式能夠同時提高老師及學生的臨床科研思路[6]。但該模式下學生并未實地接觸患者與醫(yī)療環(huán)境。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院胸外科當前采取“5+3”臨床型研究生一體化學生直接參與MDT臨床診療的方式進行教學和實踐應用，擁有現場對病例進行即時分析和與患者及家屬溝通的示范，相較于前幾種模式，實踐性更強，對該專業(yè)學生理論實踐結合能力要求更高[4]。MDT教學模式生動有趣，學生全程參與，能獲得更多的成就感，及作為一名主治醫(yī)師的強烈責任感，從而更大程度地調動學生在上學期間對于學習的積極性以及對臨床的探索精神。MDT模式在“5+3”臨床型研究生一體化培養(yǎng)體系中構建起教師與學生、專家教授與住院醫(yī)師之間的橋梁，不僅給臨床帶教導師提供了更加豐富的臨床帶教思路和經驗，而且為國家培養(yǎng)出更多高層次臨床專業(yè)研究生打下堅實的基礎。在這個過程中也暴露出一些問題。由于MDT模式在我院尚且處于起步階段，培養(yǎng)的學生較少，導致樣本量較小，并不能確定該模式是否適用于大多數“5+3”臨床型研究生一體化學生。介于教授們大多時間有限，在MDT討論中各學科教授是否切實參與并進行充分論述展示仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)。希望未來更加完善的MDT體系的建立可以為我們提供一個更加優(yōu)異的平臺。