本科生醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)的實(shí)踐與思考

孫文正

放射治療是治療惡性腫瘤的常用技術(shù)之一[1-3]。它通過(guò)由醫(yī)生、物理師、技師、護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)緊密合作[4-6]，為患者提供一個(gè)安全的高劑量照射治療[7-10]。醫(yī)學(xué)物理師的臨床工作涉及與放射治療有關(guān)的所有物理技術(shù)，與惡性腫瘤患者的治療效果戚戚相關(guān)。文莉娜等[11]發(fā)表的文章概述了世界范圍內(nèi)發(fā)生的一系列嚴(yán)重的放射治療錯(cuò)誤，其中一些錯(cuò)誤對(duì)患者造成了嚴(yán)重傷害，有些甚至直接導(dǎo)致了患者的死亡。這些不幸事件往往可以追溯到醫(yī)院人員配備水平不足、質(zhì)量保證方面知識(shí)缺乏或新技術(shù)實(shí)施不當(dāng)。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)物理師進(jìn)行適當(dāng)教育和臨床培訓(xùn)是對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行精準(zhǔn)且安全放射治療的重要保證。目前，雖然隨著放射治療的發(fā)展及醫(yī)學(xué)物理師培養(yǎng)的正規(guī)化，醫(yī)學(xué)物理學(xué)生就業(yè)形勢(shì)越來(lái)越來(lái)嚴(yán)峻。要進(jìn)入較好的三甲醫(yī)院工作，至少需要碩士學(xué)歷，很多頭部三甲醫(yī)院甚至要求博士學(xué)歷[12]。但基層醫(yī)院還是以本科生為主[13]，而基層醫(yī)院在人員配備、質(zhì)量保證以及新技術(shù)實(shí)施方面相對(duì)水平較低，更加需針對(duì)人員進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)。因此，針對(duì)本科生的醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)非常重要。

1 放射治療科醫(yī)學(xué)物理師臨床培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)

由于時(shí)間有限，科室針對(duì)醫(yī)學(xué)物理師的臨床工作[14-19]，結(jié)合醫(yī)學(xué)物理學(xué)科的自身特點(diǎn)及本科生的特殊性，設(shè)計(jì)了針對(duì)本科生的醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)課程，主要包括以下六個(gè)方面：（1）基礎(chǔ)理論介紹。主要培訓(xùn)學(xué)生放射治療整體流程、醫(yī)學(xué)物理師主要臨床工作、注意事項(xiàng)及放射治療科行為規(guī)范等介紹（約1 周）；（2）模擬定位及計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）掃描（約1 周）。主要培訓(xùn)學(xué)生固定膜、泡沫墊等的制作，患者的復(fù)位以及CT 的具體操作等。（3）醫(yī)學(xué)圖像導(dǎo)入及融合。主要培訓(xùn)學(xué)生醫(yī)學(xué)圖像導(dǎo)入計(jì)劃系統(tǒng)的操作以及針對(duì)CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等多種模態(tài)醫(yī)學(xué)圖像的融合操作。（4）醫(yī)用直線加速器外照射治療操作（約1 周）。主要培訓(xùn)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行治療定位，使用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）進(jìn)行圖像配準(zhǔn)以及醫(yī)用直線加速器的實(shí)際操作等。（5）患者個(gè)體化放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)、優(yōu)化與評(píng)估（約4 個(gè)月）。主要培訓(xùn)學(xué)生根據(jù)放射治療科臨床醫(yī)生具體要求，針對(duì)患者制定精準(zhǔn)可行的個(gè)體化放射治療計(jì)劃，并保證計(jì)劃的實(shí)施；（6）質(zhì)量控制與質(zhì)量保證（約6 個(gè)月）。主要培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行質(zhì)量保證與質(zhì)量控制，包括與放射治療相關(guān)各項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制、患者特異性治療以及劑量驗(yàn)證等等；（7）輻射安全培訓(xùn)（約1 個(gè)月）。主要培訓(xùn)學(xué)生如何保證放射治療整個(gè)過(guò)程中的輻射安全，包括治療室和成像室的設(shè)計(jì)、對(duì)放射治療科相關(guān)人員的個(gè)人輻射情況監(jiān)測(cè)以及回答患者、醫(yī)院?jiǎn)T工提出的輻射相關(guān)問(wèn)題等。

2 臨床培訓(xùn)帶教中存在的主要問(wèn)題

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射治療科最初按照上述課程，將對(duì)進(jìn)修物理師的臨床培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)帶到本科生帶教中，發(fā)現(xiàn)帶教效果較差。針對(duì)這個(gè)現(xiàn)象，科室分析總結(jié)了本科生醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)中存在的主要問(wèn)題，主要包括四個(gè)方面。

（1）理論基礎(chǔ)薄弱。本科生之前未進(jìn)行任何臨床培訓(xùn)，而醫(yī)學(xué)物理課程中的公式、概念以及專有名詞又較為晦澀難懂，且未與實(shí)際相結(jié)合。導(dǎo)致了本科生對(duì)課程并未深刻理解，理論基礎(chǔ)較為薄弱，嚴(yán)重制約地了本科生的臨床實(shí)習(xí)工作。

（2）無(wú)法發(fā)現(xiàn)臨床工作中的不足。學(xué)生之前僅在學(xué)校進(jìn)行了較為基礎(chǔ)的理論學(xué)習(xí)，并未獨(dú)立進(jìn)行臨床工作，且在醫(yī)院培訓(xùn)時(shí)間較為緊張，導(dǎo)致很多時(shí)候無(wú)法發(fā)現(xiàn)自身臨床工作中的不足，眼高手低。

（3）與考研就業(yè)時(shí)間矛盾。本科生進(jìn)入科室進(jìn)行醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)時(shí)已是大三末期，無(wú)法處理好科室臨床培訓(xùn)與考研、就業(yè)以及畢業(yè)論文間的矛盾。學(xué)生很多時(shí)候需要在有限時(shí)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行多件事情，從而導(dǎo)致每件事情都無(wú)法盡善盡美。

（4）外文閱讀能力較弱。本科學(xué)生大多缺乏閱讀大量外文文獻(xiàn)的經(jīng)歷，導(dǎo)致很多設(shè)備或軟件的相關(guān)說(shuō)明無(wú)法很好的理解，給臨床學(xué)習(xí)帶來(lái)了較為嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙。

3 針對(duì)上述問(wèn)題的解決方案

科室針對(duì)上述總結(jié)的四個(gè)主要問(wèn)題進(jìn)行了深入討論及調(diào)研，最終針對(duì)性地制定了以下四項(xiàng)解決方案。

3.1 結(jié)合實(shí)踐教學(xué)與多媒體教學(xué)

針對(duì)本科生醫(yī)學(xué)物理在臨床培訓(xùn)中表現(xiàn)出的理論基礎(chǔ)薄弱問(wèn)題?？剖疫M(jìn)行補(bǔ)充多媒體教學(xué)課程，采用視頻、動(dòng)畫(huà)等多媒體手段對(duì)臨床中需要重點(diǎn)理解的醫(yī)學(xué)物理學(xué)概念、公式等進(jìn)行詳細(xì)講解。增加枯燥無(wú)味的醫(yī)學(xué)物理學(xué)概念的趣味性，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。讓學(xué)生可以對(duì)重點(diǎn)概念有總體上的把握。并在此基礎(chǔ)之上，引入實(shí)踐教學(xué)。即在實(shí)踐中對(duì)醫(yī)學(xué)物理學(xué)的重點(diǎn)概念及公式等進(jìn)行教學(xué)。例如，在直線加速器空閑時(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生參觀直線加速器，借助實(shí)物幫助學(xué)生深刻地理解有關(guān)醫(yī)用直線加速器的抽象概念，如等中心、源皮距、多葉準(zhǔn)直器、鉛門(mén)、機(jī)頭角度、小機(jī)頭角度、坐標(biāo)系等等。再如，在計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃的制作過(guò)程中，為學(xué)生講解射野、劑量、通量、劑量體積直方圖等概念以及各個(gè)器官的具體限量。通過(guò)一段時(shí)間帶教后，筆者所在通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)正在進(jìn)行培訓(xùn)的3 名學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)物理學(xué)整體的把握程度及學(xué)習(xí)興趣大幅增加，醫(yī)學(xué)物理基礎(chǔ)也有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

3.2 獨(dú)立完成臨床任務(wù)

針對(duì)本科生在醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)中表現(xiàn)出的無(wú)法發(fā)現(xiàn)臨床工作中不足問(wèn)題。在保證不影響臨床治療效果的基礎(chǔ)上，給予學(xué)生獨(dú)立完成物理師臨床工作的機(jī)會(huì)。具體地，患者治療計(jì)劃制定方面，在為學(xué)生演示治療計(jì)劃制作過(guò)程之后，將已治療完成的計(jì)劃拷貝出來(lái)，讓學(xué)生自己獨(dú)立完成整個(gè)治療計(jì)劃，帶教老師則在他們完成之后，指出整體的不足。讓學(xué)生可以在實(shí)踐中正視自己的不足，從而快速提升自身臨床水平；質(zhì)量控制與質(zhì)量保證方面，則需要邊演示質(zhì)量控制與質(zhì)量保證過(guò)程邊講解它們的原理、機(jī)制，讓學(xué)生對(duì)質(zhì)量控制與質(zhì)量保證的意義有更加深刻直白的理解。之后，讓學(xué)生分組進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量控制與質(zhì)量保證，帶教老師則在旁邊確保學(xué)生使用機(jī)器設(shè)備的安全性，并記錄學(xué)生的錯(cuò)誤或不規(guī)范之處，在學(xué)生獨(dú)立完成全部任務(wù)后，統(tǒng)一指出。通過(guò)對(duì)比學(xué)生培訓(xùn)的近期與往期效果，筆者所在教研團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)通過(guò)學(xué)生獨(dú)立完成臨床任務(wù)的方式有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身臨床培訓(xùn)中的不足，從而較大大幅度地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

3.3 充分自由時(shí)間與一對(duì)一指導(dǎo)

針對(duì)本科生醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)與考研就業(yè)時(shí)間矛盾的問(wèn)題。無(wú)論學(xué)生選擇工作或是繼續(xù)讀研深造，科室均給予充分的自由時(shí)間。除周末進(jìn)行質(zhì)量控制與質(zhì)量保證演示及操作外，科室不強(qiáng)制規(guī)定學(xué)生在崗時(shí)間，僅在進(jìn)行重要臨床演示及課程講解時(shí)提前通知學(xué)生參加。并利用錄制視頻的方式進(jìn)行在線教學(xué)，令學(xué)生自由安排自己的臨床培訓(xùn)時(shí)間，完成之后再由帶教老師統(tǒng)一修正錯(cuò)誤。避免與學(xué)生找工作時(shí)間沖突的同時(shí)，也讓學(xué)生有更多的時(shí)間進(jìn)行考研復(fù)習(xí)。此外，科室組織具有書(shū)寫(xiě)論文經(jīng)驗(yàn)的物理師老師對(duì)學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計(jì)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，讓學(xué)生可以快速進(jìn)入醫(yī)學(xué)物理科研狀態(tài)，從而提高效率，大幅降低書(shū)寫(xiě)畢業(yè)設(shè)計(jì)時(shí)間，為找工作、考研復(fù)習(xí)及臨床培訓(xùn)節(jié)省更多時(shí)間。筆者所在教研團(tuán)隊(duì)針對(duì)臨床培訓(xùn)的本科生進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，通過(guò)自由安排時(shí)間以及一對(duì)一指導(dǎo)，本科生的考研、找工作時(shí)間有了較大幅度提高，正在進(jìn)行培訓(xùn)的3 名學(xué)生基本可以協(xié)調(diào)處理好幾者間的時(shí)間沖突。

3.4 雙語(yǔ)帶教

針對(duì)本科生在醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)中表現(xiàn)出的外文閱讀能力較弱問(wèn)題。為提高學(xué)生專業(yè)英文的閱讀能力，科室將總結(jié)的醫(yī)學(xué)物理學(xué)常用名詞收集制成參考手冊(cè)，分發(fā)給臨床培訓(xùn)學(xué)生，方便學(xué)生日常學(xué)習(xí)、查詢。此外，科室收集了大量的英文視聽(tīng)資料，如放射治療醫(yī)用直線加速器工作原理、患者個(gè)體化放療計(jì)劃設(shè)計(jì)與優(yōu)化、放射治療實(shí)施流程介紹等，為學(xué)生進(jìn)行多媒體教學(xué)播放。若遇較難理解的過(guò)程、概念，筆者所在教研團(tuán)隊(duì)會(huì)反復(fù)進(jìn)行視頻資料的播放，并結(jié)合幻燈片為學(xué)生進(jìn)行仔細(xì)講解，以期學(xué)生可以更加深刻地理解醫(yī)學(xué)物理知識(shí)的同時(shí)增強(qiáng)外語(yǔ)的試聽(tīng)、閱讀能力。通過(guò)針對(duì)臨床培訓(xùn)本科生的考察及反饋，筆者所在教研團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)正在進(jìn)行培訓(xùn)的3 名學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)物理學(xué)的英文閱讀、理解能力均有較大的提高，盡管對(duì)大幅的英文文獻(xiàn)的閱讀還存在較大問(wèn)題，但閱讀機(jī)械、軟件英文說(shuō)明書(shū)等臨床硬性要求已經(jīng)基本達(dá)標(biāo)，語(yǔ)言障礙問(wèn)題得到了較大程度的改善。

4 總結(jié)

放射治療的目標(biāo)是在保證腫瘤區(qū)域照射劑量的同時(shí)最大限度地保護(hù)正常組織器官，降低并發(fā)癥[20-23]。醫(yī)學(xué)物理師是這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中不可或缺的一份子。針對(duì)醫(yī)學(xué)物理師的臨床教學(xué)與培訓(xùn)非常重要[24-26]。

教學(xué)與培訓(xùn)都是面向?qū)W生的信息傳遞過(guò)程，無(wú)論哪種教學(xué)方法，都應(yīng)將學(xué)生作為中心。文章總結(jié)了本科學(xué)生醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)中存在的四個(gè)主要問(wèn)題：理論基礎(chǔ)薄弱、無(wú)法發(fā)現(xiàn)臨床工作中的不足、與考研就業(yè)時(shí)間矛盾、外文閱讀能力較弱。并對(duì)解決問(wèn)題的方法進(jìn)行了較為深刻的探討，制定了結(jié)合實(shí)踐教學(xué)與多媒體教學(xué)、獨(dú)立完成臨床任務(wù)、充分自由時(shí)間與一對(duì)一指導(dǎo)雙語(yǔ)帶教四項(xiàng)對(duì)應(yīng)改革措施，較大幅度地提高了醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)效果。在以后的帶教中，老師將繼續(xù)精細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)物理師培養(yǎng)方式，進(jìn)一步開(kāi)闊學(xué)生視野，增強(qiáng)學(xué)生的整體醫(yī)學(xué)物理臨床競(jìng)爭(zhēng)力，為基層醫(yī)院輸送更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)物理師人才。

目前，筆者對(duì)本科生醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但由于該臨床培訓(xùn)項(xiàng)目仍然處于較為早期的階段，在帶教中仍會(huì)遇到很多的問(wèn)題，還需在以后帶教實(shí)踐中進(jìn)一步完善培訓(xùn)體系，并對(duì)帶教方法進(jìn)行大膽探索與改革，從而提高科室醫(yī)學(xué)物理臨床培訓(xùn)的整體質(zhì)量。