影像導(dǎo)航在鼻內(nèi)鏡手術(shù)住培中的應(yīng)用探討

陳夢婕 朱敏輝 張國平 陳世彩 鄭宏良

鼻內(nèi)鏡手術(shù)（nasal endoscopic surgery，NES）是目前鼻科的主要外科技術(shù)，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作精準，被廣泛開展，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的重點培訓(xùn)內(nèi)容之一[1]。然而，由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)這種腔隙性手術(shù)的難度和風(fēng)險較大，一直以來是鼻科教學(xué)的難點[2]。筆者反復(fù)分析，總結(jié)經(jīng)驗，歸納出以下五點原因：（1）學(xué)習(xí)時間緊，學(xué)習(xí)任務(wù)重；（2）鼻-鼻竇解剖復(fù)雜；（3）住培醫(yī)師影像閱片能力尚有待提高；（4）內(nèi)鏡視野靈活卻缺乏層次感和方向感；（5）住培醫(yī)師內(nèi)鏡操作不熟練，對操作缺乏自信心。為提高住培醫(yī)師的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作能力，筆者所在教研團隊將導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng)（image-guided endoscopic system，IGES）引入耳鼻咽喉科住培醫(yī)師鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)中，針對上述鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)中的五點問題，有針對性性地設(shè)置了理論講授、鼻部影像閱片、影像導(dǎo)航內(nèi)鏡解剖教學(xué)、鼻內(nèi)鏡操作基本功訓(xùn)練與影像導(dǎo)航輔助的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作訓(xùn)練結(jié)合的教學(xué)方式，經(jīng)過一年的教學(xué)實踐活動，取得了良好效果。

1 理論講授

解剖是臨床的基礎(chǔ)[3]，如何通過教學(xué)來引導(dǎo)住培醫(yī)師適應(yīng)臨床解剖學(xué)習(xí)的特點是十分關(guān)鍵和必要的[4]。鼻部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼻腔鼻竇內(nèi)“溝壑縱橫”，深在且交通復(fù)雜，解剖標志不易辨識；同時由于鼻腔、鼻竇毗鄰鼻淚管、眼眶、顱底、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、垂體等重要結(jié)構(gòu)[5]，不慎損傷可導(dǎo)致無法挽回的后果，是耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的重點和難點之一[6]。為此，教員針對鼻部的結(jié)構(gòu)特點結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難點、重點、疑點展開著重講解。

在理論講授中，教員逐個講授對于鼻竇、顱底有標志性的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)和對應(yīng)的臨床意義，如中鼻道、篩泡、鉤突、竇口鼻道復(fù)合體、上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇、篩頂、顱底、眼眶、視交叉、頸內(nèi)動脈等。鑒于損傷顱底、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，可能會造成災(zāi)難性后果，因此對于上述解剖結(jié)構(gòu)必須著重講解并且反復(fù)強調(diào)其臨床意義[7]。術(shù)中需要術(shù)者能夠熟練辨認重要的解剖標志，如頸內(nèi)動脈隆起的位置、形態(tài)，視神經(jīng)壓跡、篩頂與顱底的關(guān)系等，在不同情況下的解剖變異和手術(shù)中辨認的方法，尤其要強調(diào)如何進行保護，避免致命性出血、失明、腦脊液漏等風(fēng)險的發(fā)生[8-9]。

以上講授將解剖與臨床意義相結(jié)合，重點突出，不僅能使住培醫(yī)生在較短時間內(nèi)較全面地掌握鼻內(nèi)鏡手術(shù)的解剖知識，還能幫助住培醫(yī)師完成從解剖基礎(chǔ)到臨床實踐的適應(yīng)和轉(zhuǎn)變，為接下來的鼻內(nèi)鏡操作打下堅實的基礎(chǔ)。

2 鼻部影像閱片

鼻竇是鼻腔周圍骨壁內(nèi)的一些含氣的腔[10]，猶如山體中密布的巖洞，空間解剖結(jié)構(gòu)錯落復(fù)雜，必須通過影像掃描才能窺其全貌[11]。教研室在10 年的住培教學(xué)過程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)師的影像閱片能力仍待提高，由于CT、磁共振等影像為斷層掃描，學(xué)生在接觸鼻科初期，對鼻、鼻竇三維解剖關(guān)系不熟悉，難以從斷層掃描的剖面影像中構(gòu)建出立體的鼻、鼻竇結(jié)構(gòu)。周兵[12]認為影像技術(shù)是重要的檢查和診斷手段，鼻科學(xué)在內(nèi)鏡時代的快速發(fā)展得益于鼻部解剖和影像的研究和臨床應(yīng)用。

因此，帶教教員針對前期理論講授的重點解剖結(jié)構(gòu)，于課前精選正常的和典型臨床案例的鼻部影像資料，在授課時從軸位、冠狀位、矢狀位和三維重建多個維度引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和理解鼻部解剖的三維立體結(jié)構(gòu)。定期開展讀片討論會，增強學(xué)習(xí)的針對性和趣味性。引導(dǎo)學(xué)生發(fā)表自己對案例的診斷思路、結(jié)論及相關(guān)依據(jù)，鼓勵其他學(xué)生就不同看法或者意見進行課堂討論或補充。如此既強化了學(xué)生對鼻部影像的閱片能力，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床診療思維。

3 影像導(dǎo)航內(nèi)鏡解剖教學(xué)

影像導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng)誕生于上世紀80 年代，由德國AACHEN 等開發(fā)出用于鼻部手術(shù)的計算機輔助系統(tǒng)。該系統(tǒng)將鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的器械實時定位顯示于CT 或MRI影像上，使得術(shù)者在手術(shù)過程中能隨時獲得鼻、鼻竇的三維解剖定位，從而解決了傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻竇解剖復(fù)雜、缺乏層次感的難題，使得鼻內(nèi)鏡手術(shù)更加安全[13-14]。因此這一技術(shù)在近10 年得到了推廣和普及，并被認為適用于臨床教學(xué)中[15]。

如前所述，鼻部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一方面，鼻腔、鼻竇深在且交通復(fù)雜，解剖標志不易辨識；另一方面，鼻腔、鼻竇毗鄰鼻淚管、眼眶、顱底、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、垂體等重要結(jié)構(gòu)，是耳鼻咽喉頭頸外科的教學(xué)重點[16]。在傳統(tǒng)教學(xué)過程中，對于鼻竇及其毗鄰關(guān)系的描述，學(xué)生往往感到抽象難懂。即便結(jié)合局部解剖及PVC 模型教具，依然難以建立鼻腔內(nèi)部、鼻竇之間的三維立體結(jié)構(gòu)關(guān)系。因此既往的鼻部解剖教學(xué)不易取得良好的效果，成為耳鼻咽喉頭頸外科臨床教學(xué)的難點。

現(xiàn)在影像導(dǎo)航內(nèi)鏡系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于鼻科及鼻顱底手術(shù)和解剖教學(xué)中。它利用影像數(shù)據(jù)重建患者3D 模型，并將影像數(shù)據(jù)和當前的內(nèi)窺鏡視野進行實時匹配，通過跟蹤并顯示手術(shù)器械，來實現(xiàn)在手術(shù)過程中的精準定位[17]。教研室使用MATRIX POLAR 導(dǎo)航鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)（XION 公司，德國）對住培醫(yī)師進行尸頭解剖示教，該系統(tǒng)兩個顯示屏可最多同時顯示5 個視窗，可將一個解剖結(jié)構(gòu)的CT 三維重建、軸位、冠狀位、矢狀位圖像和鼻內(nèi)鏡視角精確定位顯示，在操作過程中可以隨時使用探針或其他經(jīng)注冊的器械了解任何一個解剖結(jié)構(gòu)的上述所有位置信息。將內(nèi)鏡圖像、多維度的影像與解剖結(jié)構(gòu)相互對應(yīng)、相互印證，大大提高了住培醫(yī)師鼻科解剖學(xué)習(xí)的效率，使得鼻科解剖教學(xué)生動形象。內(nèi)窺鏡與影像技術(shù)的結(jié)合，還增強了住培醫(yī)師的影像閱片能力。

4 鼻內(nèi)鏡操作基本功訓(xùn)練

當住培醫(yī)生掌握了鼻部解剖和影像閱片后，需要開始鼻內(nèi)鏡操作基本功的訓(xùn)練[18]。鼻內(nèi)鏡下手和直視下手術(shù)操作最大的區(qū)別就是鼻內(nèi)鏡手術(shù)要求操作者手眼協(xié)調(diào)能力強。一方面，鼻內(nèi)鏡操作缺乏觸感和真實距離感，另一方面，鼻內(nèi)鏡的鏡頭具有魚眼效應(yīng)，其視野及角度靈活變換，術(shù)者容易喪失層次感和方向感，難以精準定位[19]。

為訓(xùn)練住培醫(yī)師在鼻內(nèi)鏡下的手眼協(xié)調(diào)能力和圖像適應(yīng)能力，教員將青椒從尖端切除直徑約1 cm 的圓孔，來模擬鼻內(nèi)鏡手術(shù)情景，讓住培醫(yī)師經(jīng)該圓孔導(dǎo)入鼻內(nèi)窺鏡及手術(shù)器械，摘取青椒腔內(nèi)的辣椒籽。通過一段時間的訓(xùn)練，住培醫(yī)師可以自如地操控鼻內(nèi)鏡到達青椒內(nèi)的各個方位，并避免損傷其他結(jié)構(gòu)，同時還很好地適應(yīng)了鼻內(nèi)鏡的魚眼視野，鍛煉了手眼協(xié)調(diào)能力。自此，住培醫(yī)生基本具備了在人體開展鼻內(nèi)鏡基本操作的能力。隨后，住培醫(yī)師可在帶教教員的指導(dǎo)下，逐步開展簡單的鼻內(nèi)鏡操作，如鼻內(nèi)鏡術(shù)前填塞表面麻醉棉片、鼻內(nèi)鏡鼻腔探查等操作。

5 影像導(dǎo)航輔助的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作訓(xùn)練

根據(jù)2020 年國家衛(wèi)生健康委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（2020 修訂）》總則與耳鼻咽喉科培訓(xùn)細則的要求，住培醫(yī)師在鼻科病房輪轉(zhuǎn)時間為6 個月，期間需要學(xué)習(xí)慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、鼻竇囊腫、鼻出血、鼻-鼻竇良惡性腫瘤等鼻部病種，需要參與鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇手術(shù)至少20 例[1]。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)必須按照合理的教學(xué)步驟，循序漸進地開展，才能獲得良好的教學(xué)效果[20]。在真實的手術(shù)操作中，教員會安排住培醫(yī)師從助手做起。當主刀教員完成一步操作后，可交由助手持鏡，從不同角度觀察真實的解剖結(jié)構(gòu)，并在腦海中模擬、重復(fù)教員之前的操作。在整個觀察過程中，住培醫(yī)師在主刀教員的指導(dǎo)下只觀察，不做操作，因此不會給患者造成任何傷害。雖然還是觀察，但這一步驟卻是之前的理論講授和模擬訓(xùn)練無法替代的。住培醫(yī)師通過手術(shù)中最直接的觀察，實現(xiàn)了從模擬操作到真實患者、真實結(jié)構(gòu)的過渡，經(jīng)過這一步的訓(xùn)練，住培醫(yī)師才基本達到了鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作的基本要求。

DIXON 等對低年資住院醫(yī)師進行了導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助的尸頭解剖對操作者挫敗感的研究，結(jié)果顯示，導(dǎo)航內(nèi)鏡輔助下住院醫(yī)師的手術(shù)挫敗感明顯降低[21]。這是由于影像導(dǎo)航內(nèi)鏡可實時定位器械位置，使得操作醫(yī)師對鼻內(nèi)鏡視野中骨壁后方的結(jié)構(gòu)也能“心中有數(shù)”，可在一定程度上增加操作者的自信心，減輕心理負擔。

6 考核

影像導(dǎo)航系統(tǒng)輔助的鼻內(nèi)鏡手術(shù)訓(xùn)練使耳鼻咽喉頭頸外科解剖理論、影像學(xué)理論及臨床手術(shù)相互融合、印證，使學(xué)員更加透徹的理解和掌握所學(xué)理論知識，并且積累了一部分心得體會。教員“趁熱打鐵”，安排住培醫(yī)師開展“小講課”活動，具體是在帶教教員的指導(dǎo)下，住培醫(yī)師準備鼻部解剖、鼻內(nèi)鏡手術(shù)重要解剖結(jié)構(gòu)的特點、影像閱片、臨床意義、手術(shù)方案、手術(shù)注意事項等內(nèi)容的講義，向科室高年資教員匯報，然后由教員們進行提問和指正。這種鍛煉方式讓住培醫(yī)師從教員的角度去考慮問題，體會重點內(nèi)容之所以成為重點內(nèi)容的意義。同時該方法通過學(xué)員自講和教員提問，也達到了考核教學(xué)效果的目的。

7 結(jié)語

住規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1]。教研室通過對一系列教學(xué)方法的改革和創(chuàng)新，使住培醫(yī)師掌握了鼻內(nèi)鏡手術(shù)必備的理論和操作的基本功，實現(xiàn)了從理論知識學(xué)習(xí)到鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作的層層遞進。需要強調(diào)的是，這種教學(xué)模式對教員提出了更高的要求：教員需要在課前查找更多資料，精心準備圖片和影像、安排合適的手術(shù)患者，推敲帶教過程中的每個操作步驟，靈活解決手術(shù)過程中出現(xiàn)的各種問題，在手術(shù)操作中教會住培醫(yī)師如何規(guī)避風(fēng)險并提高住培醫(yī)師的手術(shù)安全意識。

綜上所述，將影像導(dǎo)航鼻系統(tǒng)應(yīng)用于耳鼻咽喉科住培醫(yī)師鼻內(nèi)鏡手術(shù)教學(xué)中，改變了傳統(tǒng)的鼻科手術(shù)訓(xùn)練教學(xué)不直觀，教、學(xué)兩難的狀況，提高了教學(xué)質(zhì)量，是耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)住培教學(xué)的一種新的嘗試和探索。