血清miR-377、α-SMA水平在急性腎功能衰竭患者治療前后變化及對(duì)轉(zhuǎn)化慢性腎臟病的預(yù)測(cè)價(jià)值*

邵潔, 趙靜, 危娜

西安市第九醫(yī)院血液透析室(陜西西安 710054)

急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是臨床常見(jiàn)危重癥，所有住院2 d以上的患者ARF發(fā)病率為8.79%，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。由于腎臟代償能力較強(qiáng)，多數(shù)ARF患者經(jīng)治療后血肌酐可恢復(fù)至發(fā)病前水平，但仍然存在較高轉(zhuǎn)化為慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療。因此，早期預(yù)測(cè)ARF轉(zhuǎn)化為CKD風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取干預(yù)方案是降低CKD發(fā)生率的重要舉措。有研究證實(shí)，ARF主要通過(guò)加劇腎纖維化轉(zhuǎn)化為CKD[2]。微小RNA-377(microRNA，miR-377)、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)在纖維化進(jìn)展中均有積極表達(dá)[3-4]。近年來(lái)臨床關(guān)于ARF轉(zhuǎn)化CKD相關(guān)機(jī)制的研究逐漸增多，但臨床尚無(wú)通過(guò)血清miR-377、α-SMA水平預(yù)測(cè)ARF轉(zhuǎn)化CKD風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道。本研究以ARF患者為研究對(duì)象，通過(guò)分析血清miR-377、α-SMA水平對(duì)ARF轉(zhuǎn)化CKD的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床診療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年10月我院ARF患者157例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)B超檢查顯示腎體積異常增大、腎皮質(zhì)增厚；(3)入院前腎功能正常；(4)7 d內(nèi)血肌酐水平提高至基準(zhǔn)線1.5倍及以上或2 d內(nèi)血肌酐水平>26.5 μmol/L；(5)首次發(fā)?。?6)年齡>18歲；(7)認(rèn)知功能、溝通能力正常；(8)知情本研究、簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實(shí)施心臟或大血管手術(shù)；(2)實(shí)施腎臟相關(guān)手術(shù)；(3)長(zhǎng)期透析治療；(4)合并慢性心力衰竭、腦水腫、肺水腫；(5)合并惡性腫瘤；(6)近期輸血史；(7)腎前性氮質(zhì)血癥或腎后性尿路梗阻；(8)合并急性間質(zhì)性腎炎。

157例ARF患者中男86例，女71例；年齡42～66歲，平均(53.99±5.73)歲；體質(zhì)指數(shù)19.4～29.1 kg/m2，平均(24.34±2.17)kg/m2。另選取同期健康體檢者157例為對(duì)照，其中男90例，女67例；年齡41～68歲，平均(55.40±6.02)歲；體質(zhì)指數(shù)18.9～29.5 kg/m2，平均(24.04±2.26)kg/m2。ARF患者與健康對(duì)照者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(201869)。

1.2 研究方法 (1)血清miR-377、α-SMA水平檢測(cè)：抽取空腹靜脈血4 mL，離心5 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)，取上層清液保存，以實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清miR-377水平，試劑盒購(gòu)自廣東銳博生物技術(shù)有限公司；以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清α-SMA水平，試劑盒購(gòu)自上海原鑫生物科技有限公司。(2)一般資料收集：通過(guò)自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷、查詢病史等方式收集患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并癥(高血壓、糖尿病)、腎損傷分期，查詢治療前是否應(yīng)用利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB)/血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)。以貝克曼庫(kù)爾特的尿常規(guī)檢測(cè)儀檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率、尿蛋白量，以血蛋白檢測(cè)儀檢測(cè)血白蛋白。腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)：1期：血肌酐提高基線值的1.5～1.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)6～12 h；2期：血肌酐提高至基線值的2.0～2.9倍，尿量<0.5 mL/(kg·h)持續(xù)時(shí)間>12 h；血肌酐提高至基線值的3.0倍及以上，尿量<0.3 mL/(kg·h)持續(xù)時(shí)間>24 h或持續(xù)12 h無(wú)尿。(3)ARF治療：明確ARF發(fā)生原因并積極控制，糾正血容量不足，確保營(yíng)養(yǎng)攝入，維持血流動(dòng)力學(xué)平衡，停用腎毒性藥物，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，針對(duì)性抗感染，采用連續(xù)腎臟替代療法治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較ARF患者治療前后與健康對(duì)照者血清miR-377、α-SMA水平。(2)隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)ARF患者CKD發(fā)生情況。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：出現(xiàn)以下≥1種情況且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月：①白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h)；②尿沉渣異常；③腎小管病變；④腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/(min·1.73 m2)；⑤影像學(xué)檢查可見(jiàn)結(jié)構(gòu)異常。(3)比較是否轉(zhuǎn)化CKD的ARF患者一般資料。(4)以logistic回歸模型分析ARF轉(zhuǎn)化CKD的影響因素。(5)分析血清miR-377、α-SMA水平對(duì)ARF患者發(fā)生CKD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 血清miR-377、α-SMA水平比較 ARF患者治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平均高于健康對(duì)照者，且ARF患者治療前血清miR-377、α-SMA水平高于治療2周(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血清miR-377、α-SMA水平比較

2.2 是否轉(zhuǎn)化CKD的ARF患者一般資料比較 隨訪3個(gè)月，兩組均無(wú)病例脫落，157例ARF患者共出現(xiàn)CKD 54例，CKD發(fā)生率為34.39%(54/157)。年齡、合并高血壓、腎損傷分期、腎小球?yàn)V過(guò)率、治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平與ARF患者轉(zhuǎn)化CKD有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 是否轉(zhuǎn)化CKD的ARF患者一般資料比較

2.3 ARF患者轉(zhuǎn)化CKD的多因素分析 將年齡、合并高血壓、腎損傷分期、腎小球?yàn)V過(guò)率、治療前及治療2周血清miR-377、α-SMA水平進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腎損傷分期、腎小球?yàn)V過(guò)率、治療前血清miR-377及α-SMA水平與治療2周血清miR-377、α-SMA水平存在多重共線性(方差膨脹系數(shù)>10)，手動(dòng)移除腎損傷分期、腎小球?yàn)V過(guò)率、治療前血清miR-377及α-SMA水平。以ARF患者是否轉(zhuǎn)化為CKD為因變量，以年齡、合并高血壓、治療2周血清miR-377、α-SMA水平為自變量，根據(jù)表3方案賦值納入logistic多因素分析，校正年齡、合并高血壓后，治療2周血清miR-377、α-SMA水平是ARF患者轉(zhuǎn)化CKD的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 ARF患者轉(zhuǎn)化CKD的多因素分析賦值方案

表4 ARF患者轉(zhuǎn)化CKD的多因素分析

2.4 血清miR-377、α-SMA水平對(duì)ARF轉(zhuǎn)化CKD的預(yù)測(cè)價(jià)值 以CKD患者數(shù)據(jù)作為陽(yáng)性數(shù)據(jù)，以無(wú)CKD患者數(shù)據(jù)作為陰性數(shù)據(jù)繪制預(yù)測(cè)CKD的ROC曲線，結(jié)果顯示，血清miR-377、α-SMA水平預(yù)測(cè)CKD的AUC值分別為0.833、0.858，進(jìn)一步實(shí)施logistic二元回歸擬合得到預(yù)測(cè)概率模型Logit(p)預(yù)測(cè)CKD的AUC值為0.930，大于miR-377(2=3.902，P<0.001)、α-SMA(2=2.019，P=0.049)單獨(dú)預(yù)測(cè)。見(jiàn)表5、圖1。

表5 血清miR-377、α-SMA水平對(duì)ARF轉(zhuǎn)化CKD的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1ROC曲線

3 討論

ARF是病理涉及多個(gè)領(lǐng)域的嚴(yán)重綜合疾病，即便血肌酐可恢復(fù)至發(fā)病前水平，但腎功能及組織結(jié)構(gòu)難以完全修復(fù)，存在19%～38%的患者可轉(zhuǎn)化為CKD，是進(jìn)展為終末期腎病的重要原因[7-8]。本研究ARF患者CKD轉(zhuǎn)化率為34.39%，處于較高水平，反映ARF轉(zhuǎn)化為CKD的問(wèn)題嚴(yán)峻，對(duì)患者預(yù)后影響深遠(yuǎn)。因此。探究ARF轉(zhuǎn)化CKD的預(yù)警機(jī)制具有臨床研究?jī)r(jià)值。

CKD進(jìn)展的機(jī)制主要與腎纖維化有關(guān)，而miRNA與腎纖維化關(guān)系則在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[9-12]中得到證實(shí)。miRNA具有調(diào)控細(xì)胞代謝、存活、凋亡、增殖、分化作用，可通過(guò)沉默相應(yīng)信使核糖核酸或抑制基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控靶基因表達(dá)，其水平異常變化可造成細(xì)胞功能損傷，促使腎纖維化發(fā)生或進(jìn)展[13-14]。miR-377是miRNA家族的重要成員，本研究發(fā)現(xiàn)ARF患者血清miR-377水平明顯高于健康人群，其原因在于ARF患者存在全身反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致腎細(xì)胞膜出現(xiàn)肥大、凋亡及氧化損傷，促使miR-377水平提高；miR-377高表達(dá)會(huì)直接造成蛋白纖維化，并受轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)調(diào)控參與腎纖維化進(jìn)展，本研究中轉(zhuǎn)化為CKD患者的血清miR-377水平更高，即是由于TGF-β可通過(guò)啟動(dòng)SMAD信號(hào)通路引發(fā)腎炎及腎纖維化，miR-377作為TGF-β的下游因子，可增強(qiáng)TGF-β誘導(dǎo)的纖維化反應(yīng)，且能通過(guò)誘導(dǎo)肥大細(xì)胞提高纖維因子表達(dá)進(jìn)一步促使纖維化進(jìn)展[15-16]。由此可見(jiàn)，ARF發(fā)生后血清miR-377處于高水平表達(dá)，且可促進(jìn)ARF轉(zhuǎn)化CKD。

α-SMA是肌纖維母細(xì)胞標(biāo)志蛋白，可用于評(píng)估腎間質(zhì)纖維化損傷程度。腎纖維化進(jìn)展過(guò)程中，腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，表現(xiàn)為α-SMA呈高水平表達(dá)[17-18]；相較于一般成纖維細(xì)胞，肌成纖維細(xì)胞增殖、分泌膠原的能力更強(qiáng)，且具有收縮性，可促使腎纖維化形成、攣縮，導(dǎo)致腎臟組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，促使腎功能異常[19-21]。本研究數(shù)據(jù)顯示ARF患者血清α-SMA水平明顯較高，其原因在于ARF發(fā)生后激活TGF-β/SMAD信號(hào)通路，誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞合成、分泌，激活下游SMAD蛋白并使其發(fā)生核移位，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)分化，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞喪失附著力并向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，在此過(guò)程中α-SMA水平特異性提高。國(guó)外有研究[22-23]表明，通過(guò)TGF-β通路降低α-SMA水平有助于抑制腎小管上皮細(xì)胞凋亡及纖維化，證實(shí)α-SMA在腎纖維化進(jìn)展中的積極作用。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后血清α-SMA水平顯著下降，且轉(zhuǎn)化為CKD的ARF患者α-SMA水平明顯更高，與上述研究結(jié)果一致。分析其機(jī)制在于α-SMA高水平表達(dá)能分泌大量膠原，加快系膜細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)，同時(shí)對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)降解有抑制作用，導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞聚集，表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化及不可逆轉(zhuǎn)的腎功能損害。因此，ARF患者血清α-SMA水平異常升高，若治療后仍持續(xù)高水平表達(dá)則表明CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究通過(guò)Logistic回歸方程分析發(fā)現(xiàn)，血清miR-377、α-SMA高水平表達(dá)是ARF轉(zhuǎn)化為CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線進(jìn)一步分析，結(jié)果提示血清miR-377、α-SMA水平可有效預(yù)測(cè)ARF轉(zhuǎn)化CKD的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床及早采取預(yù)防措施。

綜上所述，ARF患者血清miR-377、α-SMA均呈高水平表達(dá)，經(jīng)治療后其水平有所降低；血清miR-377、α-SMA水平升高可提高CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生機(jī)制與腎纖維化進(jìn)展有關(guān)，臨床對(duì)血清miR-377、α-SMA水平偏高的ARF患者應(yīng)及早采取干預(yù)措施預(yù)防CKD發(fā)生。本研究局限性在于未進(jìn)一步深入分析miR-377、α-SMA的后續(xù)影響蛋白，可作為下一步研究方向。