護士共情能力在醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力的中介效應(yīng)分析

李進俊，李牧玲，劉月，黃思敏，盧慧琦，涂錦怡，賈淼，周宏珍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.護理部；b.眼科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

護理人文關(guān)懷能力是指護士在一定文化背景下形成的內(nèi)在特征，通過為患者提供人文護理而體現(xiàn)，是由多種品質(zhì)和特征構(gòu)成的、 通過不斷學(xué)習(xí)可以得到有效提升的內(nèi)在素養(yǎng)[1]。 敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的醫(yī)務(wù)人員所實踐的醫(yī)學(xué)， 而醫(yī)學(xué)敘事能力是指認(rèn)識、 吸收、 解釋并被患者的疾病故事感動的能力，其核心是反思和共情[2-3]。 研究表明加強醫(yī)學(xué)敘事能力的培訓(xùn)，有助于提高護士人文關(guān)懷能力，敘事護理作為人文護理的新途徑， 能夠激發(fā)護士與患者共情，引導(dǎo)患者及其家屬構(gòu)建正視疾病的認(rèn)知，對疾病的康復(fù)大有裨益， 同時也有利于護患關(guān)系和諧，增強護士共情能力[4-6]。共情是從他人的角度理解他人經(jīng)歷的能力，即設(shè)身處地為他人著想的能力[7]，被認(rèn)為是醫(yī)護人員必備素質(zhì)之一，對提高護理質(zhì)量，促進和諧護患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛有重大意義[8-9]。 既往研究顯示， 共情能力與人文關(guān)懷能力之間存在正相關(guān)關(guān)系，護士共情能力越強，越能理解患者因疾病引起的身體和心理傷痛，患者更能感受到關(guān)懷[10-11]。醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力均與人文關(guān)懷能力相關(guān)，但針對醫(yī)學(xué)敘事能力和共情能力協(xié)調(diào)促進人文關(guān)懷能力的研究較少， 共情能力對醫(yī)學(xué)敘事能力和人文關(guān)懷能力的作用機制尚未明確。因此，本研究旨在分析護士醫(yī)學(xué)敘事能力、 共情能力和人文關(guān)懷能力三者之間的關(guān)系， 探究共情能力在醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法， 于2021 年10—12 月，選取廣州市2 所三級甲等醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）和1 所二級甲等醫(yī)院（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院）的護士作為調(diào)查對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得護士執(zhí)業(yè)證書并注冊；（2）在醫(yī)院工作1 年及以上；（3）自愿簽署知情同意書的護士。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查期間未在崗的護士；（2）實習(xí)及進修護士。 （3）中途退出的護士。2021 年10 月便利抽取28 名南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的護士進行預(yù)調(diào)查， 護士的人文關(guān)懷能力總分的標(biāo)準(zhǔn)差為18.11 分。 樣本量的計算根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=（uα/2σ/δ）2[12]。α=0.05，uα/2=1.96；取δ=2，以保證精確度；得出n=315。另外考慮20%的失訪率，即樣本量為394 名。本研究實際納入561 名護士。 本研究方案經(jīng)過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（NFEC-2022-052）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行編制，包括性別、年齡、工作科室、工作年限、職稱、學(xué)歷、用工性質(zhì)、同事的關(guān)懷程度、工作滿意度。

1.2.2 醫(yī)學(xué)敘事能力量表 （Narrative Competence Scale，NCS） 由馬婉貞[13]于2020 年編制，用于評估醫(yī)護人員敘事能力，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.950，該量表共有27 個條目，3 個維度，分別為關(guān)注傾聽9個條目、理解回應(yīng)12 個條目、反思再現(xiàn)6 個條目。均采用Likert 7 級評分法，從完全不符合～完全符合分別賦值1～7 分，其中條目4、11 為反向問題進行反向計分。 總分為27～189 分，得分越高表示受試者的醫(yī)學(xué)敘事能力越強。 本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.961。

1.2.3 杰弗遜共情量表 (the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals， JSE-HP)由Hojat[14]于2002 年編制， 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.870。安秀琴[15]于2008 年翻譯，用于評價醫(yī)護人員的共情能力，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.750；該量表共有20 個條目，3 個維度，分別為觀點采擇10 個條目、情感護理7 個條目、 換位思考3 個條目。 均采用Likert 7 級評分法，從完全不同意～完全同意分別賦值1～7 分，量表有10 個反向問題進行反向計分。 總分為20～140 分， 得分越高表示受試護士的共情能力越強。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.864。1.2.4 人文關(guān)懷能力量表（Caring Ability Inventory，CAI） 由Nkongho[16]于1990 年編制。 許娟[17]于2008年漢化，用于測量醫(yī)護人員的人文關(guān)懷能力，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.840； 該量表共有37 個條目，3個維度，分別為認(rèn)知14 個條目、勇氣13 個條目、耐心10 個條目。 均采用Likert 7 級評分法，從完全反對～完全贊同分別賦值1～7 分，反向問題反向計分?？偡譃?7～259 分，分值越高表示受試對象的人文關(guān)懷能力越強。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.845。

1.3 資料收集方法 由調(diào)查者聯(lián)系護理部主任及護士長，取得其配合和支持。本研究采用線上問卷和現(xiàn)場問卷相結(jié)合的方法進行調(diào)查， 其中對南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院和南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護士采用線上問卷進行調(diào)查，對南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護士進行現(xiàn)場調(diào)查。 線上問卷使用問卷星編制和填寫（https://www.wjx.cn/vj/h4d8Jrh.aspx）， 問卷附統(tǒng)一的指導(dǎo)語，說明本研究的目的和意義、 問卷填寫方法和注意事項，限制每個IP 僅允許答題1 次避免重復(fù)答題。 現(xiàn)場問卷發(fā)放前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語， 向受試對象介紹調(diào)查的目的，獲得知情同意后由其獨立完成，問卷當(dāng)場回收，并且核實缺漏部分，確保有效率。 共回收線上問卷445 份， 有效問卷426 份； 發(fā)放紙質(zhì)問卷135份，有效問卷135 份；問卷總有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比來描述，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。 采用Pearson 相關(guān)分析檢驗護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力的關(guān)系；采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并用Bootstrap 法檢驗中介效應(yīng)的顯著性。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入561 名護士，其中男17 名（3.0%），女544 名（97.0%）；年齡：20～29 歲255名（45.5%），30～39 歲196 名（34.9%），≥40 歲110 名（19.6%）；科室：急診科49 名（8.7%），內(nèi)科230 名（41.0%），外科119 名（21.2%），婦產(chǎn)科40 名（7.1%），兒科14 名（2.5%），其他109 名（19.5%）；工作年限：1～5 年195 名（34.8%），6～10 年155 名（27.6%），≥11年211 名（37.6%）；學(xué)歷：大專及以下128 名（22.8%），本科416 名（74.2%），碩士及以上17 名（3.0%）；職稱：護士62 名（11.1%），護師277 名（49.3%），主管護師162 名（28.9%），副主任護師及以上60 名（10.7%）；用工性質(zhì)多為合同制387 名（69.0%）； 同事關(guān)懷程度：一般115 名（20.5%），比較關(guān)懷292 名（52.0%），非常關(guān)懷154 名（27.5%）；工作滿意度：不滿意10 名（1.8%），一般244 名（43.5%），滿意307 名（54.7%）。2.2 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力得分情況 本組561 名護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（149.03±20.27）分，共情能力總分為（115.19±13.58）分，人文關(guān)懷能力總分為（193.71±17.43）分。 結(jié)果詳見表1。

表1 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力得分情況（n=561，±S，分）

表1 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力得分情況（n=561，±S，分）

項目醫(yī)學(xué)敘事能力總分關(guān)注傾聽理解回應(yīng)反思再現(xiàn)共情能力總分觀點采擇情感護理換位思考人文關(guān)懷能力總分認(rèn)知勇氣耐心條目數(shù)27 9 12 6 20 10 73 37 14 13 10滿分范圍27～189 9～63 12～84 6～42 20～140 10～70 7～49 3～21 37～259 14～98 13～91 10～70得分149.03±20.27 50.08±6.55 65.76±9.97 33.19±5.04 115.19±13.58 57.84±7.05 40.44±5.43 16.91±2.60 193.71±17.43 71.79±6.95 63.10±8.65 58.83±5.39條目均分5.52±0.75 5.56±0.73 5.48±0.83 5.53±0.84 5.76±0.68 5.78±0.70 5.78±0.78 5.64±0.87 5.24±0.47 5.13±0.50 4.85±0.67 5.88±0.54

2.3 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力的相關(guān)關(guān)系 Pearson 相關(guān)分析顯示，本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力總分與共情能力總分呈正相關(guān) （r=0.487，P＜0.01），醫(yī)學(xué)敘事能力總分與人文關(guān)懷能力總分呈正相關(guān)（r=0.566，P＜0.01），共情能力總分與人文關(guān)懷能力總分呈正相關(guān)（r=0.699，P＜0.01）。 見 表2。

表2 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力的相關(guān)性（n=561，r）

2.4 本研究共情能力在護士醫(yī)學(xué)敘事能力和人文關(guān)懷能力間的中介效應(yīng) 本研究采用Harman 單因子法，對所有條目進行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，確定是否存在共同方法偏差。 結(jié)果表明：一共提取出15 個公因子，特征值均＞1，第1 個公因子對總變量的解釋率為28.69%，低于臨界值40%[18]，說明本研究無共同方法偏差。

以護士醫(yī)學(xué)敘事能力為自變量， 共情能力為中介變量， 人文關(guān)懷能力為因變量， 采用AMOS 23.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型檢驗變量的中介效應(yīng)。 運用最大似然法對結(jié)構(gòu)方程模型進行擬合和修正， 修正后的模型各項擬合指數(shù)良好[19]，見表3。 最終形成了護士共情能力在醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力間的中介效應(yīng)模型，見圖1。

圖1 護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

表3 模型整體擬合優(yōu)度指標(biāo)

結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)敘事能力量表總分直接正向預(yù)測共情能力量表總分（β=0.487，P＜0.001）；共情能力量表總分直接正向預(yù)測人文關(guān)懷能力量表總分（β=0.647，P＜0.001）；醫(yī)學(xué)敘事能力量表總分直接正向預(yù)測人文關(guān)懷能力量表總分（β=0.289，P＜0.001）。通過Bootstrap 法來檢驗?zāi)Ｐ偷闹薪樾?yīng)，Bootstrap重復(fù)隨機抽樣5 000 次，選取95%置信區(qū)間。結(jié)果顯示： 共情能力在醫(yī)學(xué)敘事能力與人文關(guān)懷能力間中介效應(yīng)值的95%置信區(qū)間為（0.259～0.376），未包括0，中介效應(yīng)顯著，中介作用值為0.487×0.647=0.315，總效應(yīng)值為0.315+0.289=0.604。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的52.15%。 詳見表4。

表4 護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力及人文關(guān)懷能力中介模型的作用效果（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力和人文關(guān)懷能力處于中等偏上水平 本組護士醫(yī)學(xué)敘事能力得分為（149.03±20.27）分，與量表總分中間值108.00 分相比，處于中等偏上水平；與崔金銳等[4]的研究結(jié)果相近，略低于馬婉貞[13]的調(diào)查結(jié)果。 究其原因，近年來敘事醫(yī)學(xué)逐漸成為醫(yī)學(xué)人文關(guān)注的熱點， 敘事護理為推進人文關(guān)懷走進臨床實踐提供了新視角，新思路、新途徑[20]。隨著醫(yī)院對敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的不斷增加，推進敘事護理臨床實踐的探索，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，也促敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展有了更廣闊的空間， 使醫(yī)院采用多種方法，培養(yǎng)和提升護士的醫(yī)學(xué)敘事能力。 相比傳統(tǒng)溝通環(huán)境下， 患者通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)字平臺更容易分享個人疾病體驗，也打破了護士進行敘事護理的時間和空間限制[21]。因此，本組護士的醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等偏上水平。

本組護士共情能力得分為（115.19±13.58）分，與量表總分中間值80.00 分相比，處于中等偏上水平；與劉小珍等[22]的研究結(jié)果相近，高于王香枝等[23]和Kliszcz 等[24]的研究結(jié)果，可能與研究對象的不同和地域差異有關(guān)。既往研究表明護士的學(xué)歷對共情能力有正向預(yù)測作用，學(xué)歷較高的護士更傾向于理解患者想法和需求，善于創(chuàng)新，傾向于運用多種方法解決問題，提高患者就醫(yī)體驗[25]。本組護士有77.2%為本科及以上學(xué)歷，相比?？萍耙韵聦W(xué)歷的護士，其接受過較為完善和系統(tǒng)的人文素養(yǎng)培訓(xùn)，對共情的人文內(nèi)涵有更深刻的認(rèn)識，從而能恰當(dāng)?shù)倪\用共情技巧，與患者進行溝通，讓患者感受到被理解，與患者建立和諧的護患關(guān)系。和諧的護患關(guān)系使患者更傾向于向護士表達(dá)疾病體驗和需求，護士也能更好地站在患者角度看待和解決問題，進而有利于護士共情能力提升[26]。

本組護士人文關(guān)懷能力得分為（193.71±17.43）分，與量表總分中間值148.00 分相比， 處于中等偏上水平；與胡玉娜等[27]的研究結(jié)果一致。 隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入實踐，醫(yī)院重視培養(yǎng)護士人文關(guān)懷能力，加強相關(guān)知識的培訓(xùn)， 從而使護士具備相對豐富的人文關(guān)懷知識，并運用到臨床護理實踐中，使其人文關(guān)懷能力在實踐中逐步提升。 此外，隨著生活水平的提高，患者不僅要求護士具備基本護理技術(shù)， 對人文護理也提出了的要求，促使護士重視相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。護士人文關(guān)懷能力可以通過后天的培訓(xùn)和實踐來發(fā)展， 提高護理人文關(guān)懷的認(rèn)知，只有人文關(guān)懷的知識積累到一定程度，護士才能將其內(nèi)化，建立正向、積極的信念，從而促進人文關(guān)懷落實到護理實踐中，提高護理質(zhì)量[28-29]。因此，本組護士的人文關(guān)懷能力處于中等偏上水平。

3.2 共情能力在護士醫(yī)學(xué)敘事能力和人文關(guān)懷能力間的中介作用 中介效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示， 本組護士共情能力在醫(yī)學(xué)敘事能力和人文關(guān)懷能力間起部分中介作用，即醫(yī)學(xué)敘事能力（β=0.289，P＜0.001）和共情能力（β=0.647，P＜0.001）對護士的人文關(guān)懷能力有正向預(yù)測作用，此外，醫(yī)學(xué)敘事能力可通過共情能力間接預(yù)測護士的人文關(guān)懷能力（β=0.315，P＜0.001），中介效應(yīng)占總效應(yīng)的52.15%。 究其原因，（1）醫(yī)學(xué)敘事能力是提升醫(yī)護人員在執(zhí)業(yè)過程中的共情能力、反思能力、專業(yè)能力和勝任能力的一項重要技能，是提供高質(zhì)量護理的關(guān)鍵[30]。 敘事護理是推進人文關(guān)懷走進臨床的新工具，護士通過敘事護理，及時發(fā)現(xiàn)和傾聽患者的敘事需求， 重視患者的情感體驗和對疾病的詮釋，理解和回應(yīng)患者的疑慮，疏解患者的不良情緒，從而明確患者的護理需求，為患者提供個性化的心理照護。因而護士醫(yī)學(xué)敘事能力的提高，有利于增強其人文關(guān)懷能力。（2）共情能力是護士必須具備的核心能力之一， 共情能力高的護士有較強的換位思考能力， 能準(zhǔn)確理解患者因為疾病產(chǎn)生的心理痛苦，識別其心理訴求，善于表達(dá)對患者情感的理解，進而能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的人文護理服務(wù)。因此護士的共情能力直接預(yù)測人文關(guān)懷能力。 （3）具備共情能力的護士在于患者溝通時，能站在患者的角度去看待患者的疾痛，傾聽患者的疾病敘事，設(shè)身處地地為患者著想，與患者產(chǎn)生共鳴，幫助患者外化疾病問題，重構(gòu)疾病的意義，建立信任和諧的護患關(guān)系，使患者更加愿意參與護理決策， 配合護士的治療和護理，從而能實現(xiàn)更好的護理結(jié)局， 提升護理服務(wù)滿意度。因而護士共情能力越強，其對患者疾病敘事的解構(gòu)和處理能力越強，有利于護士人文關(guān)懷能力的提升。

綜上所述， 護理管理者應(yīng)重視護士醫(yī)學(xué)敘事能力和共情能力對人文關(guān)懷能力的影響， 采取相應(yīng)的措施提高護士的人文關(guān)懷能力。（1）加強敘事護理理論和技能培訓(xùn)，制定系統(tǒng)的敘事護理培訓(xùn)方案，通過創(chuàng)建數(shù)字故事、故事寫作、訪談式敘事、觀看他人敘事作品等方式進行敘事能力訓(xùn)練，開展臨床敘事護理實踐。 采取多種方式對護士進行分層培訓(xùn)，對于低年資護士不僅要注重臨床技能訓(xùn)練，更要加強其溝通能力、共情能力的培養(yǎng)，了解敘事護理相關(guān)知識和實踐的方法；對于高年資的護士應(yīng)重點培養(yǎng)敘事護理實踐的能力，針對患者制定個體化的敘事護理計劃，以及加強敘事護理師資培訓(xùn)，開展敘事教育和經(jīng)驗分享。 （2）積極開展人文關(guān)懷的學(xué)術(shù)活動，建立相應(yīng)的獎勵機制，評定優(yōu)秀敘事護理案例、優(yōu)秀敘事護理護士、優(yōu)秀護理平行病例等，并適當(dāng)提高績效待遇，調(diào)動護士參與活動的積極性。 開展敘事護理案例分享會，建立敘事護理資料庫，如護理平行病歷、患者的視頻或照片、相關(guān)影片的分享等，構(gòu)建人文關(guān)懷護理文化環(huán)境。 （3）加強共情的技巧訓(xùn)練，提高護士對人和事物的覺察能力，準(zhǔn)確理解患者想法和需求，并給予有效的心理支持。 研究表明，巴林特小組結(jié)合情感支持、小組討論和自我反思等方法，可以有效提高護士共情能力和心理健康水平[31]。 因此，建議通過巴林特小組、共情團體輔導(dǎo)、沉浸式臨床體驗教學(xué)以及敘事護理培訓(xùn)等多種方式提升護士共情能力。

4 本研究的局限性

本研究采用便利抽樣法，樣本量來自廣州市2 所三級甲等醫(yī)院和1 所二級甲等醫(yī)院， 研究范圍局限，研究結(jié)果代表性不夠。后續(xù)可進一步擴大抽樣范圍和抽樣層次，對不同級別醫(yī)院、不同地區(qū)的護士醫(yī)學(xué)敘事能力、共情能力和人文關(guān)懷能力的關(guān)系進行進一步探究。 此外，在今后的研究中關(guān)注其他中介或調(diào)節(jié)變量，深入探討敘事醫(yī)學(xué)能力對人文關(guān)懷能力的影響。