國(guó)外老年智慧整合照護(hù)模式的研究進(jìn)展

田雨同，張艷，許冰，鹿藝馨，高夢(mèng)珂，李曉華，高月，劉莉，趙婷

（鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，鄭州 河南 450001）

整合照護(hù)是指通過管理和提供服務(wù)， 使人們?cè)谡麄€(gè)生命過程中獲得連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)指導(dǎo)和姑息照護(hù)，并在衛(wèi)生部門內(nèi)部和外部不同層次及地點(diǎn)之間進(jìn)行護(hù)理協(xié)調(diào)[1]。《健康老齡化十年（2020-2030 年）》規(guī)劃特意提出開展整合照護(hù)[2]。 世界衛(wèi)生組織也專門制定了老年人整合照護(hù)方案 （integrated care for older people,ICOPE），并開發(fā)了ICOPE Handbook 應(yīng)用程序，用于持續(xù)評(píng)估、監(jiān)測(cè)老人的內(nèi)在能力，指導(dǎo)提供以人為中心的護(hù)理計(jì)劃[3]。 信息和通信技術(shù)（information and communication technology, ICT）作為整合照護(hù)系統(tǒng)的“潤(rùn)滑劑”和“粘合劑”，可以支持功能和規(guī)范變化、增加信息獲取和流動(dòng)、提高工作效率、解決COVID-19 的擔(dān)憂和社會(huì)隔離[4-5]，已被認(rèn)為是提供整合照護(hù)和協(xié)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健的重要促進(jìn)因素[6]。 國(guó)家十四五規(guī)劃也進(jìn)一步提倡培育智慧養(yǎng)老新業(yè)態(tài)， 提出構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、 醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，整合利用存量資源發(fā)展社區(qū)嵌入養(yǎng)老[7]。 但目前我國(guó)智慧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式仍處于初步探索階段，服務(wù)供給體系仍不完善，為此，本研究對(duì)國(guó)外智慧整合照護(hù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述， 以期為完善我國(guó)智慧養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考依據(jù)。

1 老年智慧整合照護(hù)模式的內(nèi)涵

老年智慧整合照護(hù)隸屬于智慧養(yǎng)老領(lǐng)域， 研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合智慧養(yǎng)老、整合照護(hù)的內(nèi)涵，定義老年智慧整合照護(hù)是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員基于信息和通信技術(shù)為老年人提供的協(xié)調(diào)性護(hù)理服務(wù)，包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)指導(dǎo)和姑息照護(hù)等，遵循全面性、 多學(xué)科性、 以人為中心的主要原則[8]。Mateo-Abad 等[9]將支持整合照護(hù)的信息和通信技術(shù)歸類為電子處方、臨床醫(yī)生和患者信息、電子健康記錄、相互咨詢、呼叫中心、虛擬會(huì)議、個(gè)人健康文件夾、護(hù)士信息系統(tǒng)、教育平臺(tái)、協(xié)作平臺(tái)、遠(yuǎn)程監(jiān)控和多渠道中心12 種。ICARE4EU 項(xiàng)目對(duì)歐洲101 項(xiàng)多發(fā)病人群的整合照護(hù)方案進(jìn)行了深入分析， 發(fā)現(xiàn)有31 項(xiàng)關(guān)注65 歲以上老年人且使用至少一種電子健康工具， 前3 項(xiàng)信息和通信技術(shù)依次是電子健康記錄（76%）、個(gè)人健康記錄平臺(tái)（67%）、護(hù)理提供者之間的數(shù)字通信（52%）[10]。 信息和通信技術(shù)為持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、管理和共享患者健康病史、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通交流和協(xié)調(diào)護(hù)理、記錄和監(jiān)測(cè)計(jì)劃執(zhí)行情況、輔助決策支持提供了便捷化渠道，已相繼被多個(gè)國(guó)家列入政策規(guī)劃，以促進(jìn)整合照護(hù)在老年群體中實(shí)施。

2 老年智慧整合照護(hù)模式的研究進(jìn)展

2.1 Embrace 整合照護(hù)服務(wù)模式（Embrace integrated care service）

2.1.1 基本信息 2013 年，荷蘭格羅寧根大學(xué)基于慢性病照護(hù)模型（chronic care model,CCM）和人口健康管理模式制定了Embrace 整合照護(hù)方案， 旨在為75 歲及以上、居住在社區(qū)的老年人，提供以人為本、綜合、主動(dòng)和預(yù)防性的護(hù)理與支持[11]。

2.1.2 核心要素 包括9 方面。（1）組建多學(xué)科老年護(hù)理團(tuán)隊(duì)： 全科醫(yī)生、1 名家庭醫(yī)生、2 名病例經(jīng)理（社區(qū)護(hù)士和社會(huì)工作者）；（2）老年人護(hù)理需求和虛弱程度評(píng)估（分穩(wěn)健、虛弱、復(fù)雜護(hù)理需求3 類）；（3）病例經(jīng)理與參與者協(xié)商制定護(hù)理和支持計(jì)劃（穩(wěn)健：自我管理支持和預(yù)防計(jì)劃；虛弱和復(fù)雜護(hù)理需求：個(gè)人護(hù)理和支持計(jì)劃）；（4） 設(shè)定健康目標(biāo)并選擇合適的行動(dòng)，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員及參與者批準(zhǔn)后實(shí)施；（5）病例經(jīng)理監(jiān)控參與者狀態(tài)及計(jì)劃執(zhí)行情況；（6）定期舉行Embrace 社區(qū)會(huì)議， 由當(dāng)?shù)乇＝『透＠M織提供健康促進(jìn)、運(yùn)動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)飲食信息；（7）每月舉行一次多學(xué)科小組會(huì)議， 討論和評(píng)估老人及其照顧者的健康問題和治療方案， 并在必要時(shí)進(jìn)行更新和調(diào)整；（8）在臨床信息系統(tǒng)中嵌入國(guó)際功能、殘疾和健康分類資源及官方指南支持決策；（9）長(zhǎng)者電子檔案系統(tǒng)：促進(jìn)團(tuán)對(duì)成員提供有效護(hù)理和支持，記錄長(zhǎng)者的個(gè)人健康記錄、分診數(shù)據(jù)、歷史問卷、目標(biāo)設(shè)定、執(zhí)行行動(dòng)和計(jì)劃實(shí)施評(píng)估[12]。 項(xiàng)目實(shí)施前、中期為團(tuán)隊(duì)成員提供Embrace 實(shí)施培訓(xùn)。

2.1.3 應(yīng)用及效果 Embrace 已在荷蘭格羅寧根省展開實(shí)踐，覆蓋農(nóng)村、城市化農(nóng)村和工業(yè)城市3 個(gè)不同城市化程度的地區(qū)， 臨床實(shí)踐證實(shí)其可抵消老年人與衰老相關(guān)的身體、認(rèn)知和社會(huì)功能下降，提高護(hù)理質(zhì)量，但其總體平均成本較高[12-13]。 Embrace 依據(jù)評(píng)估結(jié)果分類為老年人提供個(gè)性化支持， 垂直整合醫(yī)療保健、福利組織執(zhí)行目標(biāo)計(jì)劃，基于信息和通信技術(shù)有效輔助了決策支持和護(hù)理協(xié)調(diào)。

2.2 沃爾切倫整合照護(hù)模式（Walcheren Integrated Care Model,WICM）

2.2.1 基本信息 2013 年， 荷蘭沃爾切倫地區(qū)與老年人合作開發(fā)和實(shí)施了沃爾切倫整合照護(hù)模式，目前已被列入國(guó)家老年人護(hù)理方案的一部分，旨在通過支持可滿足老年人需求的項(xiàng)目以改善老年人護(hù)理。

2.2.2 核心要素 沃爾切倫整合照護(hù)模式多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、醫(yī)院老年病學(xué)家、療養(yǎng)院醫(yī)生、物理治療師、社會(huì)工作者、心理學(xué)家和病例經(jīng)理組成，核心要素包括10 方面。 （1）老年人虛弱篩查： 將格羅寧根虛弱指數(shù)≥4 的老人分配給病例經(jīng)理；（2）單一切入點(diǎn)（初級(jí)保?。喝漆t(yī)生作為護(hù)理協(xié)調(diào)員，與病例經(jīng)理密切合作，確保及時(shí)和正確的護(hù)理評(píng)估；（3） 基于EASYcare 評(píng)估老年人的功能、認(rèn)知、心理和護(hù)理需求；（4）與老年人及其非正式照顧者協(xié)商制定多學(xué)科個(gè)性化服務(wù)方案；（5） 病例管理：病例經(jīng)理負(fù)責(zé)規(guī)劃、協(xié)調(diào)和監(jiān)測(cè)護(hù)理（單一需求老人的病例經(jīng)理：老年護(hù)士，多重或復(fù)雜需求老人的病例經(jīng)理：二線老年護(hù)理專家）；（6）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)商與會(huì)議；（7）協(xié)議主導(dǎo)的護(hù)理指派；（8）指導(dǎo)小組：由老年護(hù)理網(wǎng)絡(luò)伙伴、 市政當(dāng)局、 社會(huì)護(hù)理和福利機(jī)構(gòu)組成，負(fù)責(zé)規(guī)劃和實(shí)施干預(yù)，健康保險(xiǎn)公司為項(xiàng)目提供財(cái)政支持；（9）任務(wù)專業(yè)化與委托：對(duì)全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士等進(jìn)行培訓(xùn)；（10）鏈?zhǔn)接?jì)算機(jī)化系統(tǒng)：專業(yè)人員可訪問和調(diào)整虛弱老年患者的護(hù)理計(jì)劃。

2.2.3 應(yīng)用及效果 沃爾切倫整合照護(hù)模式臨床實(shí)踐場(chǎng)景為全科醫(yī)生診所， 干預(yù)顯示其對(duì)老年人健康狀況、 服務(wù)供給者工作負(fù)擔(dān)及非正式照顧者照護(hù)滿意度無顯著影響， 且每個(gè)質(zhì)量調(diào)整壽命年的成本較高，但其可顯著減輕非正式護(hù)理人員的主觀負(fù)擔(dān)，增加其協(xié)助家務(wù)的可能性， 改善老年人生活質(zhì)量的依戀層面[14-16]。綜上，WICM 基于垂直和橫向整合，組建指導(dǎo)小組和制定協(xié)議實(shí)施護(hù)理指派， 通過任務(wù)專業(yè)化與委托達(dá)成服務(wù)供需匹配，具有一定的借鑒意義。

2.3 整合電子保健交付項(xiàng)目（SmartCare, Delivering integrated eCare project）

2.3.1 基本信息 2013 年，意大利里雅斯特綜合大學(xué)協(xié)調(diào)構(gòu)建了SmartCare 項(xiàng)目， 基于信息和通信技術(shù)平臺(tái)與自我護(hù)理和跨組織合作提供全面支持，包括共享數(shù)據(jù)訪問、護(hù)理路徑設(shè)計(jì)和執(zhí)行、實(shí)時(shí)通信支持和多組織訪問家庭平臺(tái)。

2.3.2 核心要素 包括2 條護(hù)理路徑： 綜合長(zhǎng)期家庭護(hù)理支持：包含衛(wèi)生保健提供者轉(zhuǎn)診、社會(huì)護(hù)理提供者推薦2 個(gè)切入點(diǎn)；出院后短期家庭支持：僅有即將出院一個(gè)切入點(diǎn)[17]。 通過招募護(hù)士、全科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)專家、社會(huì)工作者、護(hù)理人員、第三部門組織和志愿者組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以為老年人提供更好的護(hù)理。SmartCare 核心要素包括3 方面。（1）進(jìn)入服務(wù)：評(píng)估老年人長(zhǎng)期/短期家庭護(hù)理需求、 申請(qǐng)SmartCare 服務(wù)、初步整合照護(hù)計(jì)劃；（2）接受持續(xù)的個(gè)性化護(hù)理：協(xié)調(diào)整合照護(hù)服務(wù)/修訂初步整合照護(hù)計(jì)劃、個(gè)性化的多供應(yīng)商服務(wù)包（現(xiàn)場(chǎng)/上門提供非正式護(hù)理、正式健康照護(hù)和社會(huì)護(hù)理、遠(yuǎn)程保?。?、共享家庭護(hù)理文件、監(jiān)測(cè)/審查/重新評(píng)估老年人需求、爭(zhēng)取留在/臨時(shí)入住醫(yī)院或療養(yǎng)院；（3）退出SmartCare 服務(wù)或過渡到SmartCare 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

2.3.3 應(yīng)用及效果 SmartCare 已在意大利、西班牙、英國(guó)、南丹麥、愛沙尼亞、塞爾維亞、希臘、芬蘭、荷蘭的10 個(gè)地區(qū)展開試點(diǎn)， 臨床實(shí)踐證實(shí)其可減少老年人住院次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)、 提高其自我管理慢性病的能力、縮減護(hù)理人員的照護(hù)時(shí)長(zhǎng)和昂貴照護(hù)成本支出，具有一定的成本效益[18]。SmartCare 通過成立用戶咨詢委員會(huì)，從用戶視角收獲反饋，以促進(jìn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人優(yōu)化部署和做法，體現(xiàn)了整合照護(hù)以人為中心的服務(wù)原則。

2.4 遠(yuǎn)程健康增強(qiáng)整合照護(hù)模式（Telehealth-Enhanced Integrated Care Model）

2.4.1 基本信息 2014 年，英國(guó)北愛爾蘭衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理委員會(huì)協(xié)調(diào)構(gòu)建了BeyondSilos 遠(yuǎn)程健康增強(qiáng)整合照護(hù)模式，招募專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者、家庭護(hù)理者、志愿者及第三方團(tuán)體、病例經(jīng)理組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于信息和通信技術(shù)實(shí)現(xiàn)跨越醫(yī)療保健、社會(huì)護(hù)理和第三部門界限的“橫向整合”。 BeyondSilos包含2 種護(hù)理路徑：急性發(fā)作后的綜合短期家庭支持，即老年人因急病發(fā)作住院、出院或健康惡化而需要的家庭支持；綜合長(zhǎng)期家庭支持，即為居家和有復(fù)雜需求的老人提供整合和協(xié)調(diào)性服務(wù)，保健和社會(huì)支持隨個(gè)人健康變化而靈活變動(dòng)[19]。

2.4.2 核心要素 BeyondSilos 核心要素包括：（1）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)專業(yè)知識(shí)和制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)/程序，持續(xù)評(píng)估老年人的健康、家庭支持需求，制定個(gè)性化家庭整合照護(hù)方案；（2）團(tuán)隊(duì)成員與非正式照顧者使用遠(yuǎn)程健康平臺(tái)， 根據(jù)護(hù)理計(jì)劃持續(xù)跟蹤老年人的健康狀況；（3）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每天檢查遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)內(nèi)收集的信息；（4）健康狀況惡化或意外時(shí)自動(dòng)向待命團(tuán)隊(duì)發(fā)出警報(bào)；（5）安排專業(yè)人員定期探視或電話聯(lián)系護(hù)理接受者；（6）第三部門護(hù)理提供者（獲取患者的主要診斷和其它轉(zhuǎn)介人員就診信息、 為有社會(huì)排斥風(fēng)險(xiǎn)的患者提供志愿者陪伴）。

2.4.3 應(yīng)用及效果 BeyondSilos 項(xiàng)目已在英國(guó)、保加利亞、西班牙、意大利、葡萄牙、德國(guó)的7 個(gè)地區(qū)完成試點(diǎn)，覆蓋1 萬多名老年人，初步實(shí)踐證明其對(duì)改善老年人日常生活活動(dòng)能力、抑郁狀況無顯著意義，但具有較好的成本效益[20]，且老年人護(hù)理體驗(yàn)良好、服務(wù)滿意度較高。 綜上，BeyondSilos 在急病發(fā)作、長(zhǎng)期護(hù)理2 種境況下給予老年人居家支持， 通過健康或社會(huì)護(hù)理人員轉(zhuǎn)介、 老人及其家屬訂閱2 類切入點(diǎn)獲取服務(wù)，但缺少不同級(jí)別護(hù)理資源的垂直整合。2.5 CareWell 整合照護(hù)方案（CareWell Integrated Care Project）

2.5.1 基本信息 2014 年，西班牙國(guó)際專家中心協(xié)會(huì)協(xié)調(diào)開發(fā)了CareWell，1 項(xiàng)基于信息和通信技術(shù)平臺(tái)的多學(xué)科服務(wù)方案，旨在為有復(fù)雜健康需求、入住醫(yī)院或養(yǎng)老院風(fēng)險(xiǎn)高、 身體虛弱和多發(fā)病老年人提供護(hù)理和支持。CareWell 包括2 條路徑。 （1）患者賦權(quán)和家庭支持：為患者及其照顧者在健康中心/居家提供4 次20～30 min 的基本訓(xùn)練， 基于患者病情制定最佳自護(hù)方案，提供電子健康教育材料、在線健康評(píng)估、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、緊急救護(hù)等。 （2）整合照護(hù)協(xié)調(diào)：基于信息和通信技術(shù)匯總、共享患者照護(hù)記錄、護(hù)理計(jì)劃、 患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和自我管理材料， 開展遠(yuǎn)程會(huì)診、提供決策支持等[21]。

2.5.2 核心要素 CareWell 核心要素包括識(shí)別虛弱老年患者、全面基線評(píng)估、制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃、程序化隨訪（出院后24～48 h 內(nèi)、初級(jí)保健護(hù)士每月電話咨詢）、居家支持、住院期間的整合照護(hù)和協(xié)調(diào)出院。 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社會(huì)工作者、醫(yī)療專家、病例經(jīng)理和初級(jí)保健護(hù)士組成， 根據(jù)老年人狀態(tài)分配角色，病例經(jīng)理負(fù)責(zé)病例管理、住院、急診和出院患者支持。

2.5.3 應(yīng)用及效果 CareWell 項(xiàng)目已在西班牙、克羅地亞、波蘭、意大利、英國(guó)的6 個(gè)地區(qū)開展，實(shí)踐場(chǎng)景包括醫(yī)院、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)、居家等，可顯著改善老人出院和隨訪之間的日常生活能力、 降低出院后3個(gè)月的照顧者負(fù)擔(dān)[22]，減少急診室就診次數(shù)、縮短住院時(shí)間、降低患者的體重指數(shù)、血氧飽和度和血糖，加強(qiáng)初級(jí)保健的關(guān)鍵作用， 但社會(huì)經(jīng)濟(jì)回報(bào)因地區(qū)不同存在正值或負(fù)值[9,23]，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)馗＠┙o體系優(yōu)化經(jīng)費(fèi)支出，提升經(jīng)濟(jì)成本效益。

2.6 個(gè)性化互聯(lián)護(hù)理項(xiàng)目[Personalized Connected Care(CONNECARE)project]

2.6.1 基本信息 2016 年，西班牙歐洲基金會(huì)協(xié)調(diào)開展了CONNECARE 項(xiàng)目，旨在共同設(shè)計(jì)、部署和評(píng)估一種用于慢性病管理的新型智能、 適應(yīng)性整合照護(hù)系統(tǒng)，確保醫(yī)院、初級(jí)保健和社會(huì)護(hù)理之間的護(hù)理連續(xù)性， 促進(jìn)從機(jī)構(gòu)反應(yīng)式護(hù)理轉(zhuǎn)向以家庭為基礎(chǔ)的預(yù)防[24]。

2.6.2 核心要素 （1）針對(duì)主要慢性病和社會(huì)需求指標(biāo)初步評(píng)估患者健康狀況；（2）基于移動(dòng)自我管理系統(tǒng)生成功能狀態(tài)和健康評(píng)估報(bào)告， 定制自動(dòng)反饋的虛擬教練，并與護(hù)理團(tuán)隊(duì)展開全面溝通；（3）通過Fitbit Flex 2 數(shù)字活動(dòng)追蹤器和護(hù)理傳感器收集數(shù)據(jù)，并將其鏈接至移動(dòng)自我管理系統(tǒng)中；（4）家庭醫(yī)生、醫(yī)院外科團(tuán)隊(duì)和社會(huì)工作者、病例經(jīng)理組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)， 應(yīng)用智能自適應(yīng)病例管理系統(tǒng)共享患者檔案、協(xié)調(diào)專業(yè)服務(wù)人員、建立溝通渠道；（5）指派1 名病例管理者作為患者的主要聯(lián)絡(luò)點(diǎn)， 負(fù)責(zé)過程監(jiān)督和患者溝通。

2.6.3 應(yīng)用及效果 本項(xiàng)目已在西班牙、荷蘭、以色列等4 個(gè)地區(qū)的農(nóng)村進(jìn)行了臨床實(shí)踐， 基于其核心要素和不同環(huán)境量身定制干預(yù)計(jì)劃，顯著提升了初次全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年人的生活質(zhì)量， 減少了計(jì)劃外就診和入院次數(shù)，為每位患者節(jié)省約109.88～126.99 歐元，具有一定的成本效益[25]。 本項(xiàng)目從組織、社會(huì)和護(hù)理服務(wù)、技術(shù)3 個(gè)層面進(jìn)行范式轉(zhuǎn)變，基于CONNECARE 系統(tǒng)提供智能自適應(yīng)病例管理、自我管理和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，為遠(yuǎn)程解決偏遠(yuǎn)地區(qū)老年人健康問題提供了便捷化渠道。

2.7 以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)（Systems for Person-centered Elder Care,SPEC）

2.7.1 基本信息 SPEC 是2017 年開展的一種針對(duì)韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)入住老人， 由信息和通信技術(shù)支持的以人為本、多學(xué)科、整合照護(hù)管理模式，適用于功能衰退和有常見健康風(fēng)險(xiǎn)的虛弱老人， 旨在有限的醫(yī)療服務(wù)供給下提高護(hù)理質(zhì)量。

2.7.2 核心要素 本系統(tǒng)將慢性病照護(hù)模型要素與循證實(shí)踐相結(jié)合， 基于信息和通信技術(shù)支持養(yǎng)老院工作人員提供標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)性化、全流程的服務(wù)：（1）需求/風(fēng)險(xiǎn)分析的老年醫(yī)學(xué)評(píng)估 （interRAI LTCF 評(píng)估工具）；（2）基于觸發(fā)需求/風(fēng)險(xiǎn)清單、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理協(xié)議制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并與老年人和/或家屬討論后確認(rèn)；（3）跨學(xué)科病例會(huì)議：團(tuán)隊(duì)成員針對(duì)護(hù)理問題交換意見，制定解決方案并采取行動(dòng)；（4）與家庭成員、衛(wèi)生專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)護(hù)理；（5）信息和通信技術(shù)支持： 以人為本的老年人照護(hù)信息系統(tǒng)促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)成員間、護(hù)理團(tuán)隊(duì)與研究團(tuán)隊(duì)間的溝通，負(fù)責(zé)系統(tǒng)存儲(chǔ)、跟蹤數(shù)據(jù)和生成定制報(bào)告，并為護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供資源。 整合照護(hù)由以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，包括養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人、執(zhí)業(yè)護(hù)士、社會(huì)工作者、物理治療師、職業(yè)治療師和營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、協(xié)調(diào)員（1 名護(hù)士+1 名社會(huì)工作者），以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)顧問是研究小組培訓(xùn)的護(hù)士， 負(fù)責(zé)以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)顧問培訓(xùn)、護(hù)理協(xié)調(diào)、線上和線下咨詢， 并定期通過信息和通信技術(shù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)干預(yù)進(jìn)展。

2.7.3 應(yīng)用及效果 以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)模式已在韓國(guó)10 家養(yǎng)老院開展， 實(shí)施保真度良好，可提升養(yǎng)老院整體護(hù)理質(zhì)量， 防止老年人日常生活活動(dòng)能力喪失、認(rèn)知能力和溝通能力下降、新發(fā)或持續(xù)性譫妄和行為問題發(fā)生[26-27]。 綜上，以人為本的老年人照護(hù)系統(tǒng)模式從實(shí)施科學(xué)、循證實(shí)踐視角出發(fā)，有效保證了護(hù)理計(jì)劃的科學(xué)性、可行性。

3 老年智慧整合照護(hù)模式運(yùn)行的影響因素及展望

3.1 阻礙因素 歐洲ICARE4EU 項(xiàng)目對(duì)多發(fā)病老年人智慧整合照護(hù)運(yùn)行分析發(fā)現(xiàn)，電子健康技術(shù)對(duì)護(hù)理管理、護(hù)理整合、改善護(hù)理質(zhì)量和生活質(zhì)量、降低醫(yī)療成本具有一定的益處，但仍存在患者和服務(wù)提供者缺乏技能、 信息和通信技術(shù)技術(shù)支持和基礎(chǔ)設(shè)施不足、立法框架不足、 電子醫(yī)療工具之間的兼容性較差、資金不足、成本效益的不確定性、隱私/安全問題、護(hù)理提供者抵制、文化抵制、患者抵制12 項(xiàng)阻礙因素[28]，包含了Steele 等[29]分析的跨組織訪問信息障礙、組織和區(qū)域系統(tǒng)間缺乏互操作、提供者應(yīng)用信息技術(shù)功能局限等因素。Delmastro 等[30]則提出老年人由于身體虛弱， 對(duì)使用信息設(shè)備和執(zhí)行整合照護(hù)建議產(chǎn)生恐懼、完成活動(dòng)的信心較低。 Doyle 等[31]證實(shí)了老年人病情的復(fù)雜性是阻礙因素， 設(shè)備和應(yīng)用程序操作復(fù)雜、對(duì)智能監(jiān)測(cè)設(shè)備讀數(shù)缺乏信任亦會(huì)造成影響。 此外，人力資源和基礎(chǔ)設(shè)施缺乏、財(cái)政障礙也會(huì)阻礙智慧整合照護(hù)的實(shí)施。在Health TAPESTRY 項(xiàng)目中，研究者從可持續(xù)性和可擴(kuò)展性兩個(gè)層面分析發(fā)現(xiàn)，利益相關(guān)者支持、多學(xué)科成員協(xié)調(diào)和溝通、干預(yù)方案復(fù)雜性和成效不確定性是重要影響因素[32]。

3.2 促進(jìn)因素及展望 BeyondSilos 項(xiàng)目交付報(bào)告中指出易于應(yīng)用和良好支持的信息系統(tǒng)、全科醫(yī)生積極參與助推了整合照護(hù)的順利實(shí)施。 Valaitis 等[33-34]提出保障人力資源充足、多學(xué)科成員參與、培訓(xùn)和定期溝通、持續(xù)審查和反饋、制定支持團(tuán)隊(duì)流程的程序/協(xié)議、可持續(xù)性的基礎(chǔ)設(shè)施、便利的信息和通信技術(shù)系統(tǒng)、臨床領(lǐng)導(dǎo)參與、結(jié)構(gòu)性籌資是促進(jìn)老年智慧整合照護(hù)模式可持續(xù)性傳播的關(guān)鍵。 世界衛(wèi)生組織針對(duì)ICOPE 實(shí)踐的工作報(bào)告中也指出老年人積極參與、供給者培訓(xùn)、健康信息的數(shù)字整合是重要促進(jìn)因素[35]。 綜上，研究團(tuán)隊(duì)基于迭代提取將老年智慧整合照護(hù)運(yùn)行的影響因素歸為：需求方（數(shù)字自信、信息技能、病情因素）、供給方（人力資源、信息素養(yǎng)、專業(yè)能力、領(lǐng)導(dǎo)參與、溝通反饋）、技術(shù)（可用性、易用性、兼容性、標(biāo)準(zhǔn)化、隱私/安全）和系統(tǒng)因素（立法、資金、服務(wù)程序/協(xié)議、設(shè)施），后續(xù)將進(jìn)一步結(jié)合系統(tǒng)綜述和田野調(diào)查結(jié)果，完善智慧整合照護(hù)模式內(nèi)涵，構(gòu)建適合中國(guó)福利供給現(xiàn)狀下的智慧整合照護(hù)方案，以積極應(yīng)對(duì)社會(huì)老齡化趨勢(shì)。