“頸肘同治”治療頑固性肱骨外上髁炎臨床療效分析*

楊夢琪，張向東，寇趙淅，趙明宇

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450046

2 河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 河南鄭州 450016

肱骨外上髁炎（Lateral Epicondylitis of Humerus，LE）是由前臂反復旋前旋后造成的前臂伸肌總腱損傷產生的無菌性炎癥反應，常見于網球運動員、家庭主婦、木工等長期反復用力做肘部活動的人群，據流行病學統(tǒng)計，我國肱骨外上髁炎的發(fā)病率為1%～3%，且女性較為多見[1-2]。其主要臨床癥狀為肱骨外上髁處疼痛，重者可有前臂牽涉痛，握力降低，肘關節(jié)活動功能受限，臨床治療中多采取保守療法，經治療后大部分患者的癥狀能夠得到緩解，有著不錯的臨床療效，但臨床報道[3]約有25%～45.5%的患者經治療后療效不佳，病情反復，若病情遷延難愈且保守治療3次以上無效時則形成頑固性肱骨外上髁炎（Obstinate Lateral Epicondylitis of Humerus，OLE），一般采取手術治療[4]，但手術療法費用高、創(chuàng)傷大，易損傷神經血管等，多不為患者接受。針對OLE的診療，趙明宇主任醫(yī)師基于筋滯骨錯理論提出了頸肘同治治療頑固性肱骨外上髁炎的新思路[5-7]，本文擬對頸肘同治法治療OLE的臨床療效進行分析，以期對OLE的臨床診療提供新思路和方法。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中肱骨外上髁炎的診斷依據：①內旋時外側疼痛，疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展。作擰衣服、掃地、端壺倒水等動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力，握力減弱，甚至持物落地，休息時疼痛明顯減輕或消失；②內旋時外側壓痛，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群緊張試驗陽性，伸肌群抗阻試驗陽性。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照2013 年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《肱骨外上髁炎》[9]指南中的診斷標準：①患者肘外側疼痛，呈持續(xù)漸進性發(fā)展，疼痛可放射至前臂外側；②患者肘外側明顯壓痛，做握拳、伸腕、旋轉動作時可加重疼痛，Mills 征陽性；③X 線檢查一般無異常，有時可見鈣化影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應等表現。

1.2 納入標準 ①符合以上中西醫(yī)診斷標準者；②保守療法治療3次及以上未治愈者（包括封閉、或小針刀、或理療、或針灸等非手術療法）或病程達半年以上未愈者。

1.3 排除標準 ①因骨折、感染、惡性腫瘤、自身免疫疾病或者其他原因引起的肘關節(jié)疼痛者；②患有頸椎病，需嚴格按照頸椎病來治療者；③既往接受過肘部或頸部手術治療者；③合并嚴重的心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等疾病者，全身情況較差者；④孕婦及哺乳期婦女；暈針或精神狀態(tài)較差者。

2 一般資料

選擇2020年9月—2021年12月收治的頑固性肱骨外上髁炎患者42例（42 肘），其中男18例，女24例。采用數字表法隨機分為觀察組和對照組，各21例。觀察組男10例，女11例；發(fā)病部位：右側16例，左側5例；年齡 29～71（49.19±10.44）歲；病程8～66（33.71±17.49）個月。對照組男8例，女13例；發(fā)病部位：右側14例，左側7例；年齡 32～73（48.81±11.49）歲；病程 8 ～ 66（28.29±14.89）個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

對照組采用肘部推拿手法（參考《推拿學》[10]）。推拿手法操作如下：患者取坐位。醫(yī)師站或坐于患側，以輕柔的撩法從肘部沿前臂背側治療，往返10次。然后以拇指點揉曲池、手三里、尺澤、少海等穴位，約2min，以酸脹為度；同時配合拿法沿伸腕肌往返提拿10次。最后囑患者前臂旋前位，放置桌上，肘墊物，醫(yī)師以拇指向外方緊推鄰近橈側腕長、短肌，反復10次，彈撥范圍可上下移動。以14d為一個治療周期，手法次數規(guī)定為7次，1次/2d。

觀察組采用肘部推拿手法聯(lián)合頸肘溫針灸法，肘部推拿手法操作細則及頻率同對照組一致，頸肘溫針灸操作如下：患者肘部推拿結束后30min，囑患者取坐位，患肘關節(jié)取穴為周圍阿是穴、手三里、曲池穴，頸部取穴以患側頸項部C4、C5、C6、C7棘突下旁開0.5寸為中心，選取一反應最大的壓痛點，如無壓痛點即按標準定位取頸夾脊穴。對所選穴位作標記，消毒后，取0.35mm×50.00mm針灸針針刺穴位，以出現酸、脹、緊、澀感為宜，針刺后將1.5cm艾柱戳孔插入針柄中點燃，留針約30min，以14d為一個治療周期，溫針灸次數規(guī)定為14次，1次/d。

4 觀察指標

VAS評分：觀察并記錄患者治療前后的VAS評分。該評分為疼痛視覺模擬評分，由患者在一個分為10等份的尺子上指出自己的疼痛感受刻度，0代表不疼痛，1～3是輕度疼痛，4～6是中度疼痛，7～10代表重度疼痛，＞5時即影響患者睡眠等生活。

Mayo肘關節(jié)功能評分：觀察并記錄患者治療前后的Mayo肘關節(jié)功能評分。該評分以患者的疼痛感受，肘關節(jié)活動及簡單日常生活動作完成度為評判標準，以此判斷患者肘關節(jié)功能程度，得分越高越好。

療效判定標準：采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準——中醫(yī)病證診斷療效標準》中肱骨外上髁炎的療效評定：治愈：疼痛壓痛消失，持物無疼痛，肘部活動自如。好轉：疼痛減輕，肘部功能改善。未愈：癥狀無改善。有效率=（治愈 + 好轉）/n×100%

5 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPPSS26.0軟件進行檢驗分析。計量資料以“”形式表達，若符合正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，若不符合正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 2組治療前后VAS評分比較

治療后2組VAS評分均明顯下降，且觀察組VAS評分明顯低于對照組（P=0.010），差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（）

表1 2組患者治療前后VAS評分比較（）

組別 例數 治療前 治療后對照組 21 4.24±1.81 2.52±1.12觀察組 21 5.05±1.75 1.57±1.16 t-1.474 2.697 P 0.148 0.010

2 2組治療前后Mayo肘關節(jié)功能評分比較

治療后2組Mayo肘關節(jié)功能評分均明顯增高，且觀察組Mayo肘關節(jié)功能評分明顯高于對照組（P=0.006），差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者治療前后Mayo肘關節(jié)功能評分比較（）

表2 2組患者治療前后Mayo肘關節(jié)功能評分比較（）

組別 例數 治療前 治療后對照組 21 58.29±15.16 74.76±7.56觀察組 21 52.29±16.39 82.95±10.34 t 1.231 -2.931 P 0.225 0.006

3 2組患者臨床療效比較

觀察組有效率明顯高于對照組（P=0.035），差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

討 論

頑固性肱骨外上髁炎久治不愈，病情反復，對患者的肘關節(jié)功能活動及身心健康帶來了極大的影響，嚴重者可導致肘關節(jié)功能失用。目前西醫(yī)學對肱骨外上髁炎的發(fā)病機制認識有四種主流說法[11]：一是前臂伸肌總腱起始部損傷；二是神經微血管卡壓，此種說法在臨床實驗中得到驗證，為目前大多數學者所接受的；三是橈神經分支受累；四是環(huán)狀韌帶損傷性病變。中醫(yī)學認為，LE屬“筋傷”、“肘痹”等范疇，對外多由勞累汗出，腠理失司，風寒濕三氣雜至合而為痹。《素問·痹論》云：“痛者，寒氣多也……病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故不仁?！焙?，性主收引，侵襲則經脈不通，不通則痛，關節(jié)活動受阻。邪氣侵襲日久，經脈不通，氣血瘀滯造成筋骨不榮，不榮則痛。

趙明宇主任中醫(yī)師認為OLE的診療在肘關節(jié)局部處理療效不佳時，應從整體入手。OLE的病因為長期、反復的姿勢不當引起的慢性勞損導致，這里的姿勢不當所引起的損傷，不僅是指肘關節(jié)的姿勢不當造成的損傷，更是指配合調動肘關節(jié)運動的頸—肩—上肢這個整體的姿勢不當引起的勞損對肘關節(jié)的影響。

我國著名軟組織學專家宣蟄人教授也提出OLE患者久治不愈，要考慮原發(fā)性頸肩部軟組織損傷傳導痛對肘關節(jié)肱骨外上髁處的傳導性疼痛[12]。肌筋膜鏈學說認為[13]，上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始，沿著肩關節(jié)、肱肌、外側肌間隔纖維向下延伸至肱骨外上髁處，筋膜系統(tǒng)通過肌筋膜鏈將力學信息傳遞給各個部位。再者頸5至胸1神經前支共同組成臂叢，穿過椎間孔，從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行，頸5至頸7神經分布到肘關節(jié)外側，慢性炎癥或卡壓時會出現與LE相同的疼痛區(qū)域[14-16]。

在本研究中，我們采用了肘關節(jié)推拿手法聯(lián)合頸肘溫針的方法。肘關節(jié)推拿手法能夠行氣活血，通絡止痛，緩解肘關節(jié)處肌腱黏連損傷。頸肘溫針選取肘關節(jié)和頸部穴位進行溫針灸治療。肘部選取曲池、手三里，這兩穴位隸屬于手陽明大腸經且在肘關節(jié)附近，陽明經為多氣多血之經，針刺手陽明經穴位可通達氣血，疏通經絡；阿是穴，在肱骨外上髁處尋找壓痛點，壓痛點多在病變部位即伸肌總腱附著處，對阿是穴施行針刺，直達病灶。頸部選穴以患側頸項部C4、C5、C6、C7棘突下旁開0.5寸為中心，選取一反應最大的壓痛點，如無壓痛點則選取頸夾脊穴。在下段椎體選穴是由于在頸部的大部分屈伸運動中，C4-C6承擔著主要應力，而其中頸椎應力分布最大的椎體是C4、C5椎體[17-19]，其周圍分布的肌肉易發(fā)生勞損，而C5-C7的神經又可下行支配肱骨外上髁處。在針柄處放置艾絨進行溫針，可使熱力通過針體傳遞至體內經絡，祛風散寒除濕，促進血液運行，促進炎癥吸收，加速軟組織修復[20]。

本研究結果顯示，2組在治療前后VAS評分和Mayo肘關節(jié)功能評分均得到了明顯改善，且觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組（P＜ 0.05）；Mayo肘關節(jié)功能評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組有效率100%，對照組有效率80.95%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結果表明了肘關節(jié)推拿聯(lián)合頸肘溫針法治療在緩解患者疼痛癥狀及改善肘關節(jié)功能方面具有優(yōu)勢，療效良好。