內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的效果及術(shù)后病理分析

劉陽， 翟啟智， 賀奇彬， 苗瑩瑩

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別高居惡性腫瘤的第二位、第三位，且多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)并確診時已達(dá)中晚期[1]。早期胃癌(early gastric carcinoma EGC)指癌組織局限于黏膜層和黏膜下層，不論是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)研究報道，EGC患者經(jīng)有效治療后，其5年生存率可達(dá)90%以上，而進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率則低于30%[2-4]。故提高EGC及癌前病變的診治能力，從而阻斷胃癌的進(jìn)展，對改善患者預(yù)后、延長生存期極為重要。日本近年來隨著胃癌篩查工作的廣泛開展、內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的更新進(jìn)步，其EGC檢出率已遠(yuǎn)高于我國，且因內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的廣泛應(yīng)用，使得患者獲益頗豐[5-6]。眾所周知，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)，ESD治療EGC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，因而更易被患者接受。本文選取57例接受ESD治療的EGC或癌前病變患者，回顧性分析其治療效果、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后病理資料，以探討ESD治療EGC及癌前病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院消化內(nèi)科住院的EGC或癌前病變患者57例，其中，男42例，女15例，年齡48～82(65.4±9.3)歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)電子胃鏡及活檢病理診斷為EGC或癌前病變，排除手術(shù)禁忌后行ESD治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及評估 嚴(yán)格評估納入患者的適應(yīng)證，經(jīng)放大胃鏡(magnifying endoscopy，ME)聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging，NBI)觀察黏膜表面微結(jié)構(gòu)和微血管，內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查評估病變深度。常規(guī)行胸部平掃CT+腹盆部增強(qiáng)CT檢查排除局部及遠(yuǎn)端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、心臟彩超及肺功能檢查，排除麻醉禁忌。術(shù)前1周未服用抗血小板聚集藥物及抗凝藥。所有患者均術(shù)前談話并簽署手術(shù)知情同意書，經(jīng)麻醉醫(yī)師評估麻醉風(fēng)險，簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 ESD治療 患者經(jīng)插管行全身麻醉后，采用GIF Q260J胃鏡，鏡身頭端安裝透明帽(均購自日本OLYMPUS公司)。內(nèi)鏡下白光首先確定病灶部位，ME聯(lián)合NBI進(jìn)一步觀察明確病灶范圍、邊界，用Dual刀于病灶邊界外緣約0.5 cm處做標(biāo)記。用含適量美蘭的生理鹽水于病灶黏膜下注射使其隆起與肌層分離，用Dual刀在標(biāo)記點(diǎn)外切開黏膜至黏膜下層，Dual刀與IT刀沿黏膜下層剝離；黏膜下注射與剝離重復(fù)進(jìn)行，必要時使用鈦夾輔助牽引，直至病灶完全分離切除。術(shù)中創(chuàng)面充分止血，術(shù)后對于創(chuàng)面裸露血管均予熱鉗處理，確認(rèn)無活動性出血后，取出標(biāo)本用10%甲醛固定送病理科檢驗(yàn)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)留置胃管，胃腸減壓。囑患者臥床休息，禁食禁飲，常規(guī)予質(zhì)子泵抑制劑抗酸、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液等對癥支持治療，根據(jù)術(shù)后病情必要時使用止血藥物及抗生素。每天觀察胃管引流液顏色變化，復(fù)查血常規(guī)排除術(shù)后遲發(fā)性出血及感染。密切觀察患者腹部體征，必要時復(fù)查腹部CT排除消化道穿孔等并發(fā)癥。視患者具體情況，如無遲發(fā)性出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，于術(shù)后48～72 h拔除胃管，同時給予流質(zhì)飲食。

1.2.4 術(shù)后隨訪 結(jié)合2015年日本《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》[7]，建議患者術(shù)后3、6、12個月行胃鏡檢查，以后每隔6～12個月復(fù)查胃鏡，監(jiān)測有無異時性癌發(fā)生；建議每隔6～12個月行腹部CT監(jiān)測有無轉(zhuǎn)移發(fā)生[8]。

1.3 研究指標(biāo)

整塊切除率是指經(jīng)ESD一次性整塊切除的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的百分比；完整切除率是指整塊切除且邊緣、基底均無累及的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的百分比；治愈性切除率是指完整切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的百分比；術(shù)前活檢病理診斷總符合率是指不論瘤變和癌變的嚴(yán)重程度，術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理相符合的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的百分比。完全一致率是指包括瘤變和癌變的嚴(yán)重程度在內(nèi)，術(shù)前活檢病理與術(shù)后病理診斷完全一致的病灶數(shù)占總灶數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院時間

本組57例患者，手術(shù)時間0.5～9 h，平均(2.2±1.6)h。住院時間3～18 d，平均(9.3±2.9)d。

2.2 手術(shù)切除病灶部位、分型及范圍

57例患者共切除病灶63個，其中位于胃竇小彎側(cè)4個，胃竇大彎側(cè)10個；胃竇前壁6個，胃竇后壁7個；胃體小彎側(cè)6個，胃體大彎側(cè)4個，胃體前壁2個，胃體后壁4個；胃角9個；賁門10個；胃底1個。依據(jù)巴黎分型：0-Ⅱa型(淺表隆起型)20個、0-Ⅱb型(淺表平坦型)15個、0-Ⅱc型(淺表凹陷型)13個、0-Ⅱa+Ⅱb型1個、0-Ⅱa+Ⅱc型8個、0-Ⅱc+Ⅱa型2個、0-Ⅱb+Ⅱc型1個、0-Ⅱc+Ⅱb型1個、0-Ⅰs+Ⅲ型1個、0-Ⅰs+Ⅱb型1個。切除病灶長徑范圍0.6～9.0 cm，平均(3.6±1.3)cm。63個病灶中，62個病灶整塊切除，整塊切除率為98.41%；60個病灶完整切除，完整切除率為95.24%；59個病灶治愈性切除，治愈性切除率為93.65%。

2.3 術(shù)后病理分析

63個病灶的病理結(jié)果：炎癥或息肉樣病變2個；低級別上皮內(nèi)瘤變15個；高級別上皮內(nèi)瘤變16個；早癌30個(其中黏膜內(nèi)癌25個，黏膜下癌5個)。術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷總符合率為60.32%(38/63)，完全一致率為46.03%(29/63)。術(shù)前活檢診斷的正確率：早癌為100%(6/6)，高級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)?0.77%(8/26)，低級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)?6.43%(13/28)，炎癥或息肉樣病變?yōu)?6.67%(2/3)；術(shù)前活檢對高級別上皮內(nèi)瘤變的低判率為50%(8/16)；對早癌的低判率達(dá)80%(24/30)，其中7個早癌術(shù)前活檢病理為低級別上皮內(nèi)瘤變，17個為高級別上皮內(nèi)瘤變，見表1。

表1 63個病灶的術(shù)前活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對比

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

1例患者手術(shù)次日出現(xiàn)遲發(fā)性出血，予急診胃鏡檢查，給予熱鉗止血后出血停止；4例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值升高，給予抗生素治療后體溫恢復(fù)正常；1例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹痛癥狀，予對癥止吐、抑酸、護(hù)胃治療后癥狀緩解。以上患者均經(jīng)對癥處理后病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

胃癌術(shù)后生存率與腫瘤分期密切相關(guān)，Correa[9]于1992年提出胃癌是由慢性非萎縮性胃炎向胃黏膜腸上皮化生(異型增生)、中-重度不典型增生、胃癌的演變過程，這一過程可長達(dá)數(shù)十年。EGC是癌組織局限于黏膜層和黏膜下層的階段，根據(jù)其浸潤層次又可分為黏膜內(nèi)癌(M-carcinoma，MC)及黏膜下癌(SM-carcinoma，SMC)，MC分為m1(上皮內(nèi)癌和/或黏膜內(nèi)癌僅浸潤黏膜固有層表層)、m2(癌組織浸潤黏膜固有層中層)、m3(癌組織浸潤黏膜固有層深層或黏膜肌層)。SMC分為sm1-c(癌組織浸潤黏膜下層上1/3)、sm2-c(癌組織浸潤黏膜下層中1/3)、sm3-c(癌組織浸潤黏膜下層下1/3)。因此，胃癌的發(fā)生是一個逐漸發(fā)展、演變的過程，EGC及癌前病變的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對改善胃癌患者預(yù)后、延長生存期尤為重要。日本與韓國同為胃癌高發(fā)國家，但日本目前EGC檢出率已達(dá)80%，韓國達(dá)70%，遠(yuǎn)高于我國的10%[10]，其完善的胃癌預(yù)防和篩查體系，值得我國學(xué)習(xí)。

現(xiàn)階段EGC的診斷主要依靠電子胃鏡及活組織病理檢查，白光內(nèi)鏡具有操作門檻低、檢查費(fèi)用便宜的優(yōu)點(diǎn)，但受分辨率和放大效果的影響，其對早期胃癌的診斷率只有50%～70%。目前，普通白光內(nèi)鏡更適用于全胃病變初篩以及發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期胃癌，EGC的發(fā)現(xiàn)更依賴于內(nèi)鏡操作者經(jīng)驗(yàn)以及電子、化學(xué)染色、放大內(nèi)鏡等設(shè)備[11-12]。目前臨床上治療EGC的手段主要包括內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療，一旦確診為EGC，應(yīng)盡快干預(yù)并治療。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展及EGC檢出率的提升，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療被廣泛應(yīng)用于EGC的診治，患者獲益明顯。早期的內(nèi)鏡下治療主要采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，但EMR一般局限于直徑小于2 cm的Ⅰ型或Ⅱa型病灶，且整塊切除率較低，易出現(xiàn)因病灶切除不徹底而復(fù)發(fā)的情況。ESD則是在EMR的基礎(chǔ)上衍化而來，且擴(kuò)大了EGC治療的適應(yīng)證，具有更高的整塊切除率，可減少病灶殘留及復(fù)發(fā)[13-14]。Gong等[15]隨訪比較了40例經(jīng)ESD治愈性切除的EGC患者與39例行外科手術(shù)的EGC患者，結(jié)果顯示ESD組與手術(shù)組患者的5年總生存率分別為93.9%與97.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.376)，且均無胃癌相關(guān)死亡病例。與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，內(nèi)鏡下治療避免了如切口裂開、切口感染、腸粘連等外科并發(fā)癥的出現(xiàn)，并且手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)時間也明顯縮短，更易于被患者接受。但ESD的適應(yīng)證嚴(yán)格、治療目標(biāo)要求高，術(shù)前需經(jīng)超聲內(nèi)鏡、CT等相關(guān)檢查準(zhǔn)確評估腫瘤侵犯的層次、范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，這是ESD治療EGC的前提條件，也是達(dá)到治愈性切除的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

本研究比較了57例行ESD術(shù)的早期胃癌或癌前病變患者的術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變低判率為50%，早癌低判率高達(dá)80%，ESD術(shù)后病理與術(shù)前活檢病理結(jié)果存在或多或少的差異，尤其在高度懷疑EGC時，術(shù)前活檢病理更易出現(xiàn)低判。因此術(shù)前活檢病理并不能完全代表術(shù)后病理結(jié)果，這也與既往研究結(jié)果相符[16]。日本學(xué)者研究了468例接受ESD治療的術(shù)前診斷為胃非浸潤癌的患者，其中205例在ESD后被診斷為腺癌，漏診率高達(dá)43.8%，其中有2例為黏膜下癌，1例淋巴受累[17]。韓國的一項研究調(diào)查了114例術(shù)前診斷為胃腺瘤患者的術(shù)后病理結(jié)果，51例為腺瘤，63例為癌[18]。ESD術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果差異的原因主要是：(1)活檢位置不準(zhǔn)、深度不夠、病變位置刁鉆以致難以準(zhǔn)確鉗取，這與內(nèi)鏡檢查醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。(2)術(shù)前活檢已鉗除病變最嚴(yán)重的組織，甚至包括癌組織，故術(shù)后病理結(jié)果誤差較大。Kim等[19]研究633例接受EMR或ESD治療的胃腫瘤患者，其中20例患者的術(shù)后病理未發(fā)現(xiàn)腫瘤組織，說明腫瘤組織可能已經(jīng)通過之前的活檢被完全鉗除。(3)某些患者術(shù)前活檢與手術(shù)時間間隔較長，使得病灶自身性質(zhì)發(fā)生了變化。(4)病理科醫(yī)師診斷水平高低也直接影響病理結(jié)果。內(nèi)鏡醫(yī)師與病理科醫(yī)師的溝通必不可少。術(shù)前常規(guī)活檢病理雖對病變的認(rèn)識有提示作用，但不能完全代表病變的最終性質(zhì)。當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師懷疑EGC時，完整切除病灶后行進(jìn)一步病理檢查十分必要。

綜上所述，ESD治療早期胃癌及癌前病變具有較高的完整切除率和治愈性切除率，并發(fā)癥較少，無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)，患者可從中獲益。但這是基于內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)前對病灶充分的認(rèn)識、精準(zhǔn)的活檢、術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)、臨床與病理醫(yī)師的密切協(xié)作的基礎(chǔ)上。常規(guī)術(shù)前活檢病理對病灶性質(zhì)具有一定的提示作用，但尚不能完全定性，ESD提供了完整的病灶組織供進(jìn)一步行病理診斷，可大大降低EGC的漏診及誤診概率。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新發(fā)展，醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)的日益進(jìn)步，EGC及癌前病變檢出率的提高，ESD將會使更多的EGC患者從中獲益。