兩種耐高壓型經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管尖端定位技術(shù)臨床對照研究

劉怡男，范學武，田 龍

0 引 言

耐高壓型經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(high pressure resistant-peripherally inserted central catheter，HRP-PICC)已廣泛應用于放療科腫瘤患者中，其尖端準確定位對患者后續(xù)治療影響極大[1-2]。目前尖端定位技術(shù)包括常規(guī)超聲、腔內(nèi)心電圖、心電導聯(lián)多普勒超聲、電磁導航系統(tǒng)和作為金標準的X線，而CT應用較少[3]。在放療科胸部腫瘤患者接受HPR-PICC置管后，直接利用大孔徑CT同時對其腫瘤和體內(nèi)尖端進行定位，不僅可獲得高質(zhì)量圖像，還可降低患者輻射劑量和醫(yī)療成本，最終提高放療科整體治療效率。因此，大孔徑CT有望取代X線成為放療科HRP-PICC尖端定位金標準。目前，基于CT和X線的HPR-PICC尖端定位技術(shù)自身對照比較研究方法尚值得商榷，結(jié)果還不夠全面[4-5]。因此，為了優(yōu)化研究方法和完善試驗結(jié)果，本研究利用放療科大孔徑CT和用于后裝治療模擬定位的C型臂X線(C-arm X-ray，CX)，比較上述兩種尖端定位技術(shù)的圖像質(zhì)量、異位檢出能力和影像學距離一致性，以期證明大孔徑CT取代X線作為放療科HRP-PICC尖端定位金標準的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月-2021年9月于河北北方學院附屬第一醫(yī)院放療科接受診療的胸部腫瘤患者101例。其中男54例，女47例，年齡為(61.2±5.3)歲，身高為(163.2±7.3)cm，體重為(70.4±14.6)kg，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(22.1±2.6)kg/m2，腫瘤類型分為：乳腺癌41例，肺癌47例，縱隔腫瘤8例，食管癌5例。納入標準：①接受了胸部放療和HPR-PICC置管；②兩種HPR-PICC尖端定位技術(shù)影像學資料完整。排除標準：①存在導致右肺門和心血管形狀、位置發(fā)生改變的因素，例如肺不張、氣胸、胸腔積液、上腔靜脈壓迫綜合癥等；②圖像質(zhì)量評價存在差異。本研究通過河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理編號：W2021087)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 HPR-PICC置管和尖端定位使用Power PICC SOLO末端瓣膜式耐高壓注射型PICC，規(guī)格為5 French，導絲直徑為0.45 mm，最高耐壓300 psi，最大流速5 mL/s。根據(jù)輸液治療護理實踐指南與實施細則(下稱指南)[6]，對所有患者進行超聲引導下改良的賽丁格爾穿刺置管[7]。置管后隨即進行腫瘤和尖端同時定位：采用Philips Big Bore大孔徑CT(管電壓為120 kV，管電流為300 mAs，層厚均為0.5 mm)，患者呈仰臥位，高壓注射碘海醇后，采集肺尖至肋膈角增強CT影像。之后，患者保持原位并采用移動式Ziehm Vision FD Vario 3D CX設備(管電壓為100 kV，管電流20 mAs，模擬量角器為0°)拍攝胸部前后位影像進行尖端定位。

1.3 圖像質(zhì)量由放療科2名副主任診斷醫(yī)師對所有CT和CX圖像質(zhì)量進行評價并分類：①尖端完全顯示；②尖端不完全顯示，但不影響尖端定位且能夠滿足臨床診斷需求；③尖端完全不顯示，無臨床診斷意義。若經(jīng)2名醫(yī)師評價的患者任一圖像質(zhì)量存在不一致，則該名患者退出試驗。

1.4 異位檢出能力排除掉存在尖端完全不顯示圖像的患者，對尖端完全和不完全顯示的CT和CX圖像進行分析：參考指南標準，當尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界(caval-atrial junction，CAJ)處時為正確位置；尖端位于CAJ 3 cm以外的上腔靜脈內(nèi)時為過淺異位；尖端位于右心房或室時為右心系統(tǒng)異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)時均為置入其他血管異位[8]。分別計算兩種尖端定位技術(shù)總異位檢出率和分類異位檢出率。

1.5 影像學距離進一步排除掉存在尖端不完全顯示圖像的患者，對尖端完全顯示的CT和CX圖像進行分析：以右肺門為參考點[9]，分別測量CT和CX圖像上右肺門-CAJ距離和右肺門-尖端距離。測量方法為：以右肺門為起點，向前上方尋找CAJ/尖端位點，于這兩點各作一條水平線，測量兩線之間距離。

2 結(jié) 果

2.1 圖像質(zhì)量CT圖像上HPR-PICC尖端完全顯示：85例(84.16%)；不完全顯示：14例(13.86%)；完全不顯示：2例(1.98%)。CX圖像上HPR-PICC尖端完全顯示：54例(53.47%)；不完全顯示：39例(38.61%)；完全不顯示：8例(7.92%)。CT圖像上尖端完全顯示率顯著高于CX圖像(χ2=4.130，P=0.042)，不完全顯示率顯著低于CX圖像(χ2=9.432，P=0.002)，完全不顯示率低于CX圖像(χ2=3.433，P=0.064)。由此可見，CT圖像質(zhì)量高于CX圖像。

2.2 異位檢出能力排除掉存在尖端完全不顯示圖像的患者9例，剩余92例患者CT圖像上尖端處于正確位置：78例(84.78%)，異位：14例(15.22%)。所有異位中右心系統(tǒng)異位：10例(10.87%)，過淺異位：3例(3.26%)，其他血管異位：1例(1.09%)(尖端位于同側(cè)鎖骨下靜脈并反折)。CX圖像上尖端處于正確位置：87例(94.57%)，異位：5例(5.43%)。所有異位中右心系統(tǒng)異位：3例(3.26%)，過淺異位：1例(1.09%)，其他血管異位：1例(1.09%)(尖端位于同側(cè)胸廓靜脈)。CT技術(shù)總異位檢出率和右心系統(tǒng)異位檢出率均顯著高于CX技術(shù)，其他部位異位檢出率比較均無統(tǒng)計學意義，且Cohen′sKappa系數(shù)較低，說明兩種技術(shù)總異位檢出結(jié)果一致性較差,見表1。以CX技術(shù)為金標準，CT技術(shù)對右心系統(tǒng)異位檢出敏感度為0.593，特異性為0.885，曲線下面積為0.695(P=0.022)，95%CI(0.613～0.885)，CT技術(shù)對右心系統(tǒng)異位檢出能力較高，見圖1。

圖1 CT技術(shù)對右心系統(tǒng)異位檢出能力ROC曲線

表1 CT和CX技術(shù)異位檢出結(jié)果[n(%)]

2.3 影像學距離進一步排除掉存在尖端不完全顯示圖像的患者47例，剩余54例患者中CT圖像上測得的右肺門-CAJ距離為(8.351±5.262)mm，CX圖像為(8.497±5.731)mm，兩者呈高度正相關(guān)(R=0.843，P=0.003)。CT圖像上測得的右肺門-尖端距離為(8.012±4.978 mm，CX圖像為(8.331±5.395)mm，兩者呈高度正相關(guān)(R=0.895，P=0.012)。以CT圖像上右肺門-CAJ距離為例，該距離同患者年齡(R=0.105，P=0.192)、身高(R=0.133，P=0.074)、體重(R=-0.016，P=0.119)、BMI(R=0.086，P=0.298)均呈弱相關(guān)，說明該距離不隨患者基線資料變化而變化，以右肺門為參考點具有良好的穩(wěn)定性(其他距離結(jié)果相似，未展示)。Bland-Altman分析結(jié)果見圖2：a和b中95%一致性界限(limit of agreement，LoA)分別為(-0.38，0.29)mm和(-0.31，0.35)mm，a和b中散點基本分布在Bias線(長虛線)兩側(cè)，均有4(7.41%)個散點落于95%LoA之外。總之，a和b中散點分布較均勻，落于95%LoA之外的散點較少，兩種圖像上測得的影像學距離一致性均較好。

a：右肺門-CAJ距離一致性；b：右肺門-尖端距離一致性

3 討 論

本研究針對放療科胸部腫瘤患者，進行了基于CT和CX的兩種HPR-PICC尖端定位技術(shù)的臨床對照研究，取得了滿意的結(jié)果。在聯(lián)合應用了HPR-PICC和放療科大孔徑CT后發(fā)現(xiàn)[10]：①置管成功率高，并發(fā)癥少；②置管時無須局麻及縫針固定，減少了患者痛苦，置管后液體流速不受體位影響，方便了患者生活；③管體較長，不易脫出，保證高滲液體尤其是化療藥物很快被稀釋而降低了對血管的刺激，從而極為有效地保護了患者的外周血管；④HPR-PICC特別適合放療科使用，耐高壓特性使其可同高壓注射器直接連接，方便造影劑注入，且在增強CT圖像上可視性良好；⑤患者置管完成后隨即進行腫瘤和尖端同時定位，這使得患者不再需要前往放射科進行尖端定位，降低了患者輻射劑量和醫(yī)療成本，同時提高了放療科整體治療效率。

目前，國內(nèi)關(guān)于CT和CX在PICC尖端定位中應用比較的研究相對較少。王曉等[4]研究中發(fā)現(xiàn)，CT和X線圖像上測得的氣管隆突-CAJ距離具有較好的一致性，兩者可相互替代。胡艷標等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，CT圖像密度分辨率更高，顯示PICC尖端更為清晰，胸椎正位X線照射野較小，但可提供層次豐富的圖像并滿足臨床需求。然而，上述研究的方法值得商榷，結(jié)果不夠全面：①CT和X線圖像獲取體位不同，仰臥位和站立位對PICC尖端定位影響較大，上述研究均未考慮該因素；②隨著試驗進行，未排除不再適合繼續(xù)參與研究的患者；③選擇氣管隆突為參考點時存在圖像模糊，界定不清的問題。而且，氣管隆突相對CAJ/尖端距離大于4 cm，容易造成誤差；④未對兩種尖端定位技術(shù)異位檢出結(jié)果進行比較和分析。

本研究結(jié)果同其他試驗基本相似，但優(yōu)化了研究方法，因而獲得了更完善的結(jié)果：①在CT掃描結(jié)束后患者保持原位時采集CX圖像，消除了體位對試驗的影響；②評價異位檢出能力時，排除掉了存在尖端完全不顯示圖像的患者，評價影像學距離一致性時又排除掉了存在尖端不完全顯示圖像的患者，兩次排除避免了圖像質(zhì)量導致的誤差，使得試驗結(jié)果更真實和科學；③作為實質(zhì)性器官的右肺門穩(wěn)定性良好，在CT和CX圖像上可視性均較好。右肺門相對CAJ/尖端距離小于1 cm，試驗誤差較??；④比較和分析了兩種尖端定位技術(shù)異位檢出結(jié)果。

相較常規(guī)超聲等其他尖端定位技術(shù)，CT具有無法比擬的優(yōu)勢：常規(guī)超聲尖端定位不適用于肥胖、胸廓畸形、嚴重肺氣腫患者，具有一定限制性[11-12]；腔內(nèi)心電圖或心電導聯(lián)多普勒超聲尖端定位不適用于心律失常等無正常P波的患者，具有一定限制性[13-15]；電磁導航系統(tǒng)還需與腔內(nèi)心電圖聯(lián)合使用方可定位[3]。CT憑借其優(yōu)良的圖像質(zhì)量，較高的容錯性和廣泛的普適性基本不受上述限制影響，可作為檢驗其他技術(shù)準確性的金標準。

總之，CT圖像質(zhì)量優(yōu)于CX圖像，CT技術(shù)總異位檢出率和右心系統(tǒng)異位檢出率均顯著高于CX技術(shù)，兩種圖像上影像學距離一致性較好，可互相替代。同時，HPR-PICC聯(lián)合大孔徑CT的使用還具有前述諸多優(yōu)勢。因此，大孔徑CT取代X線作為放療科HPR-PICC尖端定位金標準是可行的。然而，本研究仍存在不足：①患者樣本容量較小，經(jīng)兩次排除后僅剩54例患者，未來需擴大樣本容量；②患者腫瘤類型單一，本研究只納入了胸部腫瘤患者，未來需針對其他腫瘤類型患者展開研究。