崗位勝任力導(dǎo)向下PDCA聯(lián)合CBL模式在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用*

王 博，孟 巖，胡少軍，廉奇鑫，周 昱

(佳木斯大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007)

現(xiàn)階段，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在促進(jìn)醫(yī)學(xué)生逐步朝著醫(yī)生轉(zhuǎn)變方面具有十分重要的作用，當(dāng)醫(yī)學(xué)生學(xué)校學(xué)習(xí)完成結(jié)束后，結(jié)合住院醫(yī)師相應(yīng)身份在國家培訓(xùn)基地通過系統(tǒng)性、規(guī)范化的臨床學(xué)習(xí)，全面增強(qiáng)其綜合臨床能力。和歐美等發(fā)達(dá)國家進(jìn)行比較可知，在培訓(xùn)系統(tǒng)方面中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)處于相對落后階段，相應(yīng)的培訓(xùn)模式與制度規(guī)范尚未建立。對于規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量是眾多住院醫(yī)生培訓(xùn)的重點(diǎn)，積極研究新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案，深入研究使其工作更加規(guī)范。對于整個規(guī)培醫(yī)生教學(xué)而言，需要展開深入探究，根據(jù)醫(yī)生學(xué)習(xí)基本特征為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院具體情況制定行之有效的教學(xué)方案，能夠?yàn)樯鐣c醫(yī)院培養(yǎng)出所需的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作人員。本文探討了崗位勝任力導(dǎo)向下，進(jìn)行外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間需要將PDCA聯(lián)合CBL[1]教學(xué)模式加以有機(jī)融合，由此發(fā)揮更好的培訓(xùn)效果，旨在進(jìn)一步完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，在管理質(zhì)量、培訓(xùn)效果、模式方法等方面逐步前進(jìn)。

1 崗位勝任力理論概述

在上世紀(jì)六十年代，美國國務(wù)院建立在智力因素基礎(chǔ)之上對外交官進(jìn)行綜合選拔，發(fā)現(xiàn)其實(shí)際工作能力并不突出，McClelland 教授將勝任力(competency)相關(guān)概念定義正式提出。在勝任力理論模型中“冰山模型”最具代表性，這里面顯性勝任力為“冰山水上部分”，主要涉及基本知識與技能兩個部分；隱性勝任力為“冰山水下部分”，主要包括社會角色、自我概念、動機(jī)特質(zhì)相關(guān)內(nèi)容?！氨剿喜糠帧敝饕w臨床相關(guān)的基本知識與技能操作等內(nèi)容，“冰山水下部分”具體涵蓋相關(guān)的醫(yī)學(xué)溝通技巧、人文素養(yǎng)、自學(xué)能力、主觀能動性等內(nèi)容。需要對這方面進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，全面提升醫(yī)生的崗位勝任能力，有利于增強(qiáng)畢業(yè)生與實(shí)際工作崗位之間的契合度。

現(xiàn)階段，全球住院規(guī)范化培訓(xùn)體系中美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最為完善，需要對住院醫(yī)師6大核心能力(six core competencies)展開全面評估，對住院醫(yī)師能力培養(yǎng)更加重視，確保住院醫(yī)師在培訓(xùn)完成之后，能夠獨(dú)立行醫(yī)。就其培訓(xùn)理念相關(guān)內(nèi)容而言，主要將“崗位勝任力”為基礎(chǔ)的培訓(xùn)方法與住院醫(yī)師進(jìn)行有機(jī)融入。比如，在現(xiàn)階段相應(yīng)培訓(xùn)期間，部分醫(yī)科大學(xué)根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān)規(guī)定開展培訓(xùn)工作，立足于以“崗位勝任力”當(dāng)作培訓(xùn)方針，進(jìn)一步改進(jìn)培訓(xùn)方案和考核計(jì)劃，將技能操作培訓(xùn)與考核融入日常工作中，通過高強(qiáng)度、反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，全面增強(qiáng)住院醫(yī)師主觀能動性，需要對分層遞進(jìn)、螺旋上升的培養(yǎng)模式加以明確，全面增強(qiáng)“崗位勝任力”培訓(xùn)效果。[2]

2 外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題

2.1 學(xué)員外科理論和技能基礎(chǔ)相對薄弱

學(xué)校本科臨床課程教學(xué)期間，其中有120—180學(xué)時左右的外科學(xué)授課內(nèi)容，而普通外科不足70學(xué)時。臨床醫(yī)學(xué)生在本科學(xué)習(xí)的第五年屬于實(shí)習(xí)階段，需要到普通外科科室參與6-8周的實(shí)習(xí)。由于擔(dān)任臨床帶教工作的醫(yī)院師資力量、病患壓力等存在較大的差異，導(dǎo)致部分學(xué)員在實(shí)習(xí)過程中無法掌握扎實(shí)的外科知識與技能實(shí)習(xí)成效，還有部分學(xué)員在實(shí)習(xí)過程中還要進(jìn)行考研，也會影響外科實(shí)習(xí)成效。這些因素，會造成一些學(xué)生在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，難以對基本臨床技能進(jìn)行有效掌握，無法熟悉相應(yīng)的臨床規(guī)范操作步驟。比如，帶教期間，一些學(xué)生并未樹立無菌思維觀念，相應(yīng)的導(dǎo)尿、消毒、換藥、拆線等操作不能獨(dú)立完成，還有一些學(xué)生只是熟悉教師操作方式，并沒有實(shí)際操作處理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

2.2 學(xué)員外科學(xué)習(xí)的積極性差異較大

規(guī)培學(xué)員自本科院校畢業(yè)后，報(bào)名參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，結(jié)合個人職業(yè)規(guī)劃來選擇專業(yè)。在本科實(shí)習(xí)過程中，有部分學(xué)生對未來專業(yè)方向十分明確，然而還有一些學(xué)生通過規(guī)范化培訓(xùn)能夠?qū)剖疫M(jìn)行合理選擇，他們在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，會對自己所選擇的專業(yè)加以重視，而對其它科室的培訓(xùn)內(nèi)容并不是十分上心。學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性參差不齊，一些學(xué)員積極主動承擔(dān)更多的臨床任務(wù)，不僅接觸到平診和急診典型病例，還有機(jī)會得到手術(shù)操作機(jī)會。還有部分學(xué)員積極性不高，認(rèn)為和本專業(yè)無關(guān)的任務(wù)就比較懈怠，這就導(dǎo)致學(xué)員培訓(xùn)效果的巨大差異。

2.3 學(xué)員培訓(xùn)教學(xué)的成績差異明顯

外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，都是由醫(yī)院安排高年資的住院醫(yī)師作為帶教教師，直接指導(dǎo)學(xué)員的臨床實(shí)踐與理論培訓(xùn)工作。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)員培訓(xùn)之后的成績差異較大，究其原因是多方面的，一方面，學(xué)員的帶教老師差異性是客觀存在的，部分帶教老師在臨床方面的經(jīng)驗(yàn)較為豐富，而且具有較強(qiáng)的責(zé)任感，有較強(qiáng)的帶教意識，對臨床教學(xué)工作十分熱愛，同時在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面受人尊敬，能夠?qū)虒W(xué)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。另一方面，在進(jìn)行外科規(guī)培過程中學(xué)生通過積極參與臨床實(shí)踐與各項(xiàng)手術(shù)對于增強(qiáng)其綜合能力具有積極作用，然而受到分級診療工作與普外科亞?？品€(wěn)步推進(jìn)的影響，部分常見疾病、多發(fā)病將會分流至相應(yīng)的基層醫(yī)院中，進(jìn)而也會引起培訓(xùn)基地?zé)o法與相關(guān)病種進(jìn)行有效適應(yīng)，外科住院醫(yī)師也難以確保其培訓(xùn)工作順利推進(jìn)，同時相應(yīng)的診治與手術(shù)病例數(shù)無法達(dá)標(biāo)，直接影響學(xué)員規(guī)培成績。

3 PDCA聯(lián)合CBL模式在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用實(shí)踐

3.1 實(shí)踐方案設(shè)計(jì)

3.1.1研究對象

一共選取20名住院醫(yī)師參與我院外科規(guī)范化培訓(xùn)，碩士生、本科生分別為16、4人，通過隨機(jī)分組方式將其劃分成實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組人數(shù)分別為10人，通過PDCA聯(lián)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法開展臨床教學(xué)并對其展開深入分析。

3.1.2研究方法

第一，培訓(xùn)開始前，對兩組住院醫(yī)師進(jìn)行理論知識考試和臨床實(shí)踐技能考試，確保兩組不具備顯著差異，具有可比性。

第二，進(jìn)一步結(jié)合外科住院醫(yī)師崗位勝任標(biāo)準(zhǔn)與相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)要求，確定兩組學(xué)員的教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)度。

第三，當(dāng)培訓(xùn)完成之后，對兩組住院醫(yī)師再次進(jìn)行理論知識考試和臨床實(shí)踐技能考試。理論知識考試合計(jì)100分，其中40分為客觀選擇題，主觀題由20分簡答題與40分病例分析題所構(gòu)成；實(shí)踐技能考試合計(jì)10分析，其中技能操作與病例分析分別為50分。

第四，建立在王晶等在2016年所搭建外科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)體系對問卷加以設(shè)計(jì)，并利用雙盲法完成兩組住院醫(yī)師問卷調(diào)查分析。

第五，通過SPSS22.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示計(jì)量資料，通過t檢驗(yàn)兩組間比較，(%)表示計(jì)數(shù)資料以率，通過x進(jìn)行相應(yīng)的檢驗(yàn)操作，P<0.05則代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 實(shí)踐方案實(shí)施

分別對這兩組住院醫(yī)師開展教學(xué)，相應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容屬于外科最為普遍的疾病類型，而且方便對其進(jìn)行操作處理。其中對照組通過一周1次課，兩小時一次，教師可以利用多媒體工具開展臨床知識與相關(guān)操作教學(xué)。實(shí)驗(yàn)組通過PDCA與CBL聯(lián)合的教學(xué)法，一組為5人，一周一次課，兩小時一次。培訓(xùn)教師需要對相應(yīng)的具有代表性的病例加以設(shè)計(jì)，利用微信群將相應(yīng)的內(nèi)容對住院醫(yī)師進(jìn)行發(fā)送，需要引導(dǎo)住院醫(yī)師更好的將教科書與各種網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行有機(jī)利用，結(jié)合教學(xué)實(shí)際需要對相關(guān)資料信息進(jìn)行收集，可以在課堂中通過小組討論方式將相應(yīng)的答案加以明確，在此基礎(chǔ)上教師需要對課程重難點(diǎn)問題加以分析歸納。培訓(xùn)結(jié)束后，通過對兩組住院醫(yī)師相關(guān)的理論知識考試、臨床實(shí)踐技能進(jìn)行考試與問卷調(diào)查方式，對其基本情況進(jìn)行全面掌握。

3.3 實(shí)踐結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3.3.1兩組學(xué)員考試成績對比

其中觀察組臨床操作、理論知識、病例分析、臨床思維等效果比對照組(P<0.05)優(yōu)勢更加突出，詳細(xì)情況如下表1所示。

表1 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)考核成績比較(分，

3.3.2 兩組學(xué)員問卷調(diào)查得分對比

其中觀察組醫(yī)患溝通、理論掌握、臨床查房、實(shí)踐操作、同事間溝通等培訓(xùn)能力效果比對照組(P<0.05)效果更加突出，詳細(xì)情況如下表2所示。

表2 兩組住院醫(yī)師培訓(xùn)能力比較(分，

4 外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA聯(lián)合CBL模式的建議

4.1 將技能操作融入日常工作中

過去通過對相關(guān)亞專業(yè)科室與外科專業(yè)基地集中出題考核的方式，一方面給帶教老師帶來巨大工作量，一方面也對其基本臨床工作帶來一定負(fù)面影響。對此，立足于“崗位勝任力”導(dǎo)向基礎(chǔ)上，需要對相應(yīng)的考核模式進(jìn)行深入探究，創(chuàng)新傳統(tǒng)考核方式與時間，在日常臨床工作中就體現(xiàn)出技能操作考核內(nèi)容。其中住院醫(yī)師完成相關(guān)的臨床技能操作培訓(xùn)考核之后，需要由帶教老師對相關(guān)的日常手術(shù)縫合、打結(jié)等操作考核進(jìn)行合理安排；同時需要在查房過程中將相關(guān)的理論知識內(nèi)容結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行提問考核；需要把相應(yīng)的實(shí)踐技能考試結(jié)合實(shí)際情況，有機(jī)融入病例分析、討論，不斷提升其教學(xué)效果，主要目的在于將住院醫(yī)師所需的反饋意見質(zhì)量穩(wěn)步提升。在出科之前，還要對所有學(xué)員進(jìn)行全面的理論知識與實(shí)踐操作考試，這對于督促學(xué)員重視規(guī)培學(xué)習(xí)具有多方面的指導(dǎo)意義。住院醫(yī)師可以根據(jù)規(guī)陪學(xué)員的年級，建立相應(yīng)的微信群，主要目的在于實(shí)施分層引導(dǎo)，通過項(xiàng)目化的培養(yǎng)模式與考核實(shí)施，推動規(guī)培學(xué)員在科學(xué)的帶教模式下穩(wěn)步增強(qiáng)“崗位勝任力”。

4.2 以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的預(yù)查房模式和診療能力的協(xié)同

已有研究證實(shí)，PDCA聯(lián)合CBL教學(xué)法對增強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床思維能力具有積極作用，同時可以結(jié)合實(shí)際情況對相應(yīng)疾病診斷加以明確，由此確保其診療計(jì)劃更加科學(xué)化，同時有助于獨(dú)立完成臨床實(shí)踐任務(wù)。以外科培訓(xùn)基地需要進(jìn)一步強(qiáng)化以“崗位勝任力”為導(dǎo)向的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式，并立足于實(shí)際狀況對查房制度加以明確。由2個階段共同組成預(yù)查房模式，其中第一階段由高年資住院醫(yī)師帶領(lǐng)低年資住院醫(yī)師進(jìn)行查房，完成查體、介紹、輔助檢查匯報(bào)等操作，并展開小組討論，制定初步的診療方案，同時對其知識盲區(qū)進(jìn)行詳細(xì)記錄；第二階段是由帶教老師帶領(lǐng)住院醫(yī)師完成查房，對第一階段的診療方案進(jìn)行評價(jià)，并解答在第一階段發(fā)現(xiàn)的知識盲區(qū)。一般第一天下午下班之前安排第一段相關(guān)內(nèi)容，第二天上午安排第二階段相關(guān)內(nèi)容。在進(jìn)行預(yù)查房過程中需要立足于相應(yīng)的大綱要求對疾病掌握狀況展開工作，一次完成3—4 名患者。以預(yù)查房方式，對增強(qiáng)住院醫(yī)師專業(yè)知識理論與臨床思維能力意義十分重大。

4.3 重視對住院醫(yī)師人文素質(zhì)的培養(yǎng)

隨著社會發(fā)展，廣大人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷提升，也逐步改變關(guān)于生命健康的基本觀念。尤其是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人民消費(fèi)水平的提高，對醫(yī)療服務(wù)的多層次需求也隨之出現(xiàn)。住院醫(yī)師的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須從病患的心理、軀體、社會等方面，適應(yīng)不同層面的內(nèi)容。立足于病人心理、軀體、社會等相關(guān)實(shí)際需求情況，住院醫(yī)師的人才培養(yǎng)，除了專業(yè)知識與技能，還需要積極融合心理學(xué)、人文學(xué)等課程內(nèi)容，進(jìn)行人文素養(yǎng)的培養(yǎng)工作。[3]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，要培養(yǎng)具有良好綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，就要在開展相關(guān)培訓(xùn)工作期間，對學(xué)員的心理、道德、倫理、行為等相關(guān)人文素養(yǎng)加以重視，主要目的在于全面增強(qiáng)其對醫(yī)患關(guān)系的綜合協(xié)調(diào)處理能力，對住院醫(yī)師而言需要穩(wěn)步提升自身溝通技巧能力。比如，由規(guī)培學(xué)員與病患家屬進(jìn)行術(shù)前談話；通過情境創(chuàng)設(shè)，進(jìn)行人文素養(yǎng)考核過程；規(guī)培學(xué)員之間相互模擬病人和醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的換藥、采集、查體操作等等。這對于增強(qiáng)醫(yī)生同理心，耐心引導(dǎo)患者增強(qiáng)對“冰冷的碘伏消毒液”“無厘頭問病史”“查體壓痛感”相應(yīng)不適與緊張感覺，具有積極作用，同時對其操作流程具有積極的規(guī)范引導(dǎo)作用。在對心肺復(fù)蘇、腹腔穿刺等人文素養(yǎng)進(jìn)行考核過程中，通過仿真模擬人方式進(jìn)行，而且要積極借鑒其他國家住院醫(yī)師人文素養(yǎng)培訓(xùn)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，與醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行有機(jī)融入，有利于全面提升培訓(xùn)對象綜合人際溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

5 結(jié)語

在進(jìn)行外科學(xué)習(xí)過程中需要積極發(fā)揮普外科基礎(chǔ)學(xué)科作用，因其涵蓋的知識理論十分廣泛，需要體現(xiàn)出其培訓(xùn)模式選擇方面的針對性效果，同時需要結(jié)合規(guī)培醫(yī)師現(xiàn)階段基本學(xué)習(xí)狀態(tài)，將所在地區(qū)基本疾病特征進(jìn)行全面考慮。因此在對相應(yīng)的教學(xué)方法確定過程中需要立足于教學(xué)大綱要求，同時還要加大創(chuàng)新，深入研究規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)基本特征與適應(yīng)效果穩(wěn)步提升的教學(xué)模式。PDCA聯(lián)合CBL教學(xué)法在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了良好的效果，值得進(jìn)一步加大研究，發(fā)揮其功效，逐步增強(qiáng)我國當(dāng)代臨床外科醫(yī)學(xué)人才綜合能力，為我國的醫(yī)改與社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)揮積極的作用。