隱源性腦卒中合并陣發(fā)性心房顫動病人P波最大時限和P波離散度的臨床意義

廖麗紅，劉甲興，傅懋林

心房顫動是常見的心律失常之一，是機體發(fā)生血栓栓塞事件的危險因素，具有較高的致殘率及致死率，既往有缺血性腦卒中病史的病人出現(xiàn)再次栓塞的風(fēng)險增加。目前國內(nèi)外指南均指出，針對體循環(huán)栓塞高風(fēng)險的心房顫動病人腦卒中二級預(yù)防推薦抗凝治療。陣發(fā)性心房顫動常隨機發(fā)作，無特異性檢查方法及誘發(fā)試驗，導(dǎo)致檢出率不高，因此，能及時得到治療的病人較少，危害較持續(xù)性心房顫動大，故臨床尋找一個簡單、方便、易行的方法測定陣發(fā)性心房顫動發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究通過P波最大時限(the maximum P-wave duration，Pmax)和P波離散度(P-wave dispersion，Pd)聯(lián)合長時程動態(tài)心電圖對隱源性腦卒中病人進行測定，從中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動病人，探討Pmax和Pd等體表電生理指標(biāo)對隱源性腦卒中病人發(fā)生陣發(fā)性心房顫動的臨床意義，進而指導(dǎo)病人的抗凝治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2015年11月—2020年9月經(jīng)全面篩查后診斷為隱源性腦卒中的病人378例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI-擴散加權(quán)成像(DWI)檢查證實存在急性腦梗死；經(jīng)CT血管造影(CTA)、MR血管造影(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)排除缺血區(qū)域?qū)?yīng)供血動脈的動脈粥樣硬化斑塊、血管炎、夾層、畸形等病因；經(jīng)24 h動態(tài)心電圖等常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動、心房撲動等；經(jīng)心臟彩超檢查排除高風(fēng)險的心臟栓子來源性疾病，如心房黏液瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎等；經(jīng)顱多普勒鹽水發(fā)泡試驗排除卵圓孔未閉病人；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血，包括腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；存在抗栓、抗凝治療禁忌證，如活動性出血、消化道出血及易出血體質(zhì)等；惡性腫瘤導(dǎo)致的高凝狀態(tài)；服藥導(dǎo)致的高凝狀態(tài)；全身因素導(dǎo)致的貧血、低血容量等引起的低灌注腦梗死。

1.2 檢查方法

1.2.1 Pmax和Pd測定 病人取平臥位，休息5～10 min，在安靜環(huán)境下同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，以50 mm/s紙速，選取竇性心律、基線平穩(wěn)、P波圖形清晰的心動周期。采用手工直接測量，P波測量起點為P波的起點與等電位線的交點處，測量終點為等電位線與P波測量終點的交點。每個導(dǎo)聯(lián)測量3個P波，取平均值。測量12導(dǎo)聯(lián)P波時限，測量后找到Pmax與P波最小值(Pmin)，二者之間的差值即為Pd。以Pd≥40 ms和/或Pmax≥110 ms作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。所有病人均由心電圖室同1位專業(yè)醫(yī)師手工測量完成。

1.2.2 長時程動態(tài)心電圖 采用美國GE系列動態(tài)心圖回顧分析系統(tǒng)3通道同步48 h連續(xù)記錄，自動分析聯(lián)合人工判讀，囑病人詳細(xì)記錄活動日記、睡眠情況及對應(yīng)的相關(guān)癥狀。對短陣房性心動過速晝夜規(guī)律進行統(tǒng)計，以小時為單位，將1天分為6個時段，00：00～03：59為1個時段，04：00～07：59為1個時段，依此類推。記錄分析48 h，選擇不同時段進行2次長時程動態(tài)心電圖測定以增加檢出率，陽性標(biāo)準(zhǔn)為檢出心房顫動發(fā)作。由專人負(fù)責(zé)檢查及分析數(shù)據(jù)。

1.2.3 數(shù)據(jù)記錄 將病人分為兩組，其中研究組為Pd≥40 ms和/或Pmax≥110 ms的病人，另選取同期入組的Pd<40 ms且Pmax<110 ms的病人為對照組。記錄病人一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、腦卒中、心力衰竭、高血壓、糖尿病、周圍血管疾病等危險因素；經(jīng)48 h長時程動態(tài)心電圖監(jiān)測陣發(fā)性心房顫動發(fā)生率。

1.3 治療方法 選取研究組中Pd≥40 ms合并Pmax≥110 ms的病人，充分知情同意后，根據(jù)病人是否同意進行抗凝治療分為抗凝組及抗栓組，抗凝組采用華法林片(規(guī)格：每片2.5 mg，齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2～3)或利伐沙班片(商品名：拜瑞妥，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，每日10 mg)抗凝治療?？顾ńM給予阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，每日100 mg)抗栓治療。

1.4 隨訪 由專人負(fù)責(zé)病人隨訪、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值指標(biāo)監(jiān)測、調(diào)整用藥劑量，隨訪時間2年。發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作相關(guān)癥狀的病人及時行頭顱CT或MRI-DWI檢查明確是否發(fā)生缺血性腦卒中。同時記錄抗凝組及抗栓組病人癥狀性顱內(nèi)出血、消化道出血、死亡并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組陣發(fā)性心房顫動檢出率比較 研究組共檢出陣發(fā)性心房顫動病人76例，檢出率為45.2%，對照組共檢出陣發(fā)性心房顫動病人38例，檢出率為18.1%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組陣發(fā)性心房顫動檢出率比較 單位：例(%)

2.3 抗凝組和抗栓組2年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率比較 研究組中Pd≥40 ms合并Pmax≥110 ms病人共79例，其中陣發(fā)性心房顫動檢出率為62.03%(49/79)?？鼓M新發(fā)缺血性腦卒中病人1例，為短暫性腦缺血發(fā)作，頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)新病灶。抗栓組新發(fā)缺血性腦卒中病人9例，其中短暫性腦缺血發(fā)作2例，腦梗死7例?？鼓M腦卒中復(fù)發(fā)率低于抗栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 抗凝組和抗栓組2年內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率比較 單位：例(%)

2.4 抗凝組和抗栓組安全性比較 隨訪期間，抗凝組出現(xiàn)上消化道出血1例，抗栓組出現(xiàn)上消化道出血2例，兩組均未出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血及死亡病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 抗凝組和抗栓組安全性比較 單位：例

3 討 論

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，常繼發(fā)于冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病等器質(zhì)性疾病，部分病人無心臟疾病。按照Moe′s假說，心房顫動的發(fā)生是由折返的多個子波維持，受到組織數(shù)量、不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度等因素影響[1]。心房顫動嚴(yán)重并發(fā)癥為血栓栓塞事件，一旦發(fā)生均有較高的致殘率及死亡率，其中腦卒中占心房顫動血栓栓塞的80%，常并發(fā)心肌損害[2]。根據(jù)心房顫動持續(xù)時間分為陣發(fā)性心房顫動和持續(xù)性心房顫動，陣發(fā)性心房顫動是指心房顫動時間<48 h，可自行終止；持續(xù)性心房顫動是指心房顫動時間>7 d，需要轉(zhuǎn)復(fù)治療才能終止。陣發(fā)性心房顫動頻繁發(fā)作可能發(fā)展為持續(xù)性心房顫動。雖然心房顫動持續(xù)時間不同，但可能導(dǎo)致體循環(huán)血栓栓塞的風(fēng)險。有研究顯示，陣發(fā)性心房顫動與持續(xù)性心房顫動發(fā)生血栓栓塞事件概率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[3]。

近年來，心房顫動發(fā)病率逐年升高，隨著年齡增長發(fā)生率增高，呈進行性遞增趨勢[4]，成為危害人類健康的重要疾病，給個人、家庭，甚至社會帶來了沉重的生活、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。心房顫動病人早期行抗凝治療是預(yù)防血栓栓塞的關(guān)鍵措施，2010年歐洲指南[5]及2014年美國指南[6]均提出對非瓣膜病心房顫動血栓栓塞的風(fēng)險評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分，根據(jù)評分結(jié)果，1個非主要危險因素(CHA2DS2-VASc積分為1分)病人抗凝治療或抗血小板治療均可，推薦抗凝治療；1個主要危險因素或≥2個臨床相關(guān)的非主要危險因素(CHA2DS2-VASc積分≥2分)病人推薦抗凝治療。

隱源性腦卒中是指經(jīng)過全面檢查和評估后仍無法明確病因的癥狀性腦梗死，占缺血性腦卒中的10%～40%[7]。隨著長時程和有創(chuàng)性心電監(jiān)測的應(yīng)用，相關(guān)研究顯示，部分隱源性腦卒中歸因于心源性腦栓塞[8-9]。陣發(fā)性心房顫動病人由于發(fā)作的不確定，缺乏特異性檢查方法及有效的誘發(fā)試驗，導(dǎo)致檢出率不高，24 h動態(tài)心電圖檢出率為2.3%～9.4%[10]，從而導(dǎo)致在臨床實踐中，40.0%的陣發(fā)性心房顫動病人得到抗凝治療[11]。

有研究顯示，Pmax和Pd等體表電生理監(jiān)測可預(yù)測陣發(fā)性心房顫動發(fā)生[12]。心房結(jié)構(gòu)和電活動出現(xiàn)異常，心房不應(yīng)期縮短及離散，傳導(dǎo)速度下降，竇性沖動在心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長，心房不同部位可能存在傳導(dǎo)差異，同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖表現(xiàn)為心房除極由始至終的最大時限，即Pmax[13]。Pd是指體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)P波時限的變異程度，即12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖的同一心動周期中不同導(dǎo)聯(lián)Pmax與Pmin的差值，反映了心房內(nèi)部和心房之間不同部位非均質(zhì)的電傳導(dǎo)及活動[14]，Pd增高是心房顫動重要的電生理學(xué)基礎(chǔ)。有研究顯示，Pd延長提示心房不同部位除極的離散度增加，可作為預(yù)測房性心律失常的獨立危險因素[15]。有研究表明，Pd≥40 ms預(yù)測心房顫動的敏感性為83%，特異性為86%，陽性預(yù)測準(zhǔn)確度為88%，而Pmax≥120 ms預(yù)測心房顫動的敏感性為81%，特異性為80%，陽性預(yù)測準(zhǔn)確度為85%，Pd和Pmax結(jié)合預(yù)測心房顫動的敏感性為80%，特異性為92%，陽性預(yù)測準(zhǔn)確度為91%[16]。由于醫(yī)療條件等各方面的限制，要使Pd較好地在臨床應(yīng)用，人工測量為一種好方法，重點是測量方法的統(tǒng)一、人員的固定、標(biāo)準(zhǔn)的一致，不僅測定同一導(dǎo)聯(lián)的某一個P波，同時應(yīng)取3～5個P波均值，以減少人為因素影響，有較高的可重復(fù)性[17]。本研究采取上述方法，簡單易行且可靠。由于多數(shù)非腔隙性腦梗死是由亞臨床心房顫動或其他栓塞機制所致，有學(xué)者認(rèn)為抗凝治療可能較抗血小板治療有效[18]。一項比較達(dá)比加群(110 mg或150 mg，每日2次)與阿司匹林(每日100 mg)對非腔隙性腦梗死二級預(yù)防的雙盲多中心隨機對照試驗，結(jié)果表明：兩組主要終點事件即首次復(fù)發(fā)性腦卒中發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，達(dá)比加群組預(yù)防致殘性腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于阿司匹林組，兩組安全性相近[19-20]。

國內(nèi)外關(guān)于Pd和Pmax的相關(guān)研究是Pmax和Pd對陣發(fā)性心房顫動預(yù)測價值的研究，可指導(dǎo)臨床治療的研究較少。本研究通過對隱源性腦卒中病人進行Pmax和Pd測定，Pmax≥120 ms和/或Pd≥40 ms的病人進行48 h長時程動態(tài)心電圖監(jiān)測，從中發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動病人，進一步驗證對陣發(fā)性心房顫動的檢測意義。本研究針對Pmax≥120 ms合并Pd≥40 ms的病人給予抗凝治療進行腦卒中的二級預(yù)防，結(jié)果表明此類病人經(jīng)規(guī)范抗凝治療后可有效地降低腦卒中復(fù)發(fā)率，且未增加并發(fā)癥風(fēng)險。

對隱源性腦卒中病人進行Pmax及Pd測定，有助于篩查并發(fā)現(xiàn)可能從抗凝治療中獲益的人群，及時給予藥物干涉，進而減少缺血性腦卒中事件發(fā)生。