基于“四位一體”理論探討柴胡桂枝干姜湯治療癡呆

劉倩倩，牛忠寶，楊田田，彭 敏，司國民

經(jīng)方組方精妙，療效確切，歷經(jīng)千年而不衰，歷代醫(yī)家推崇備至。皇甫謐有“華佗存精于獨識，仲景垂妙于定方”的贊譽，朱丹溪感其言精而奧，慨其法簡而詳，頌揚張仲景諸方“實萬世醫(yī)門之規(guī)矩準(zhǔn)繩也，后之欲方圓平直者，必于是而取則焉”。有學(xué)者指出，以經(jīng)方為抓手，借鑒現(xiàn)代詮釋學(xué)方法研究經(jīng)方組方理論和思維方法，推動經(jīng)方理論體系的發(fā)展[1]。黃煌教授結(jié)合經(jīng)方的研究現(xiàn)狀，認為經(jīng)方的發(fā)展是中醫(yī)藥事業(yè)守正創(chuàng)新發(fā)展的高地[2]?；诖?，司國民教授結(jié)合多年遣方用藥經(jīng)驗，首創(chuàng)“四位一體”理論[3]，不僅拓展了經(jīng)方的研究思路，立體呈現(xiàn)經(jīng)方，并開闊其臨床運用的思維。

司國民教授認為，經(jīng)方的研究不僅要知方源，而且要明方體、辨方用。方源指經(jīng)方的出處，只有熟悉了經(jīng)方的源流及發(fā)展的脈絡(luò)，才能把握疾病病機。方體指經(jīng)方的基本組成，包括藥物的組成、藥物的劑量、具體的煎服法、服藥后的將息宜忌等。方用即經(jīng)方的性、位、勢、證四大要素。在熟知方源的前提下，識得其方體，進而辨析其方用，可“使藥各全其性”，亦能“使藥各失其性”，靈活運用經(jīng)方。

1 基于“四位一體”理論認識柴胡桂枝干姜湯

1.1 柴胡桂枝干姜湯之源 柴胡桂枝干姜湯首見于《傷寒雜病論》，分別記載于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》和《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的附《外臺秘要》篇中?！秱摗返?47條記載：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。《外臺秘要》提出：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神”。兩方主治有別，一為少陽病而設(shè)，一為瘧疾而立。

1.2 柴胡桂枝干姜湯之體 柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯去半夏、人參、大棗、生姜，加桂枝、瓜蔞根、牡蠣、干姜而成。原文記載：“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈”，詳細列出了此方具體的藥物組成、劑量、煎服方法及服藥后的反應(yīng)。組方明確，煎服有法，經(jīng)方的嚴謹性可見一斑，確為方劑規(guī)范化的典范。

1.3 柴胡桂枝干姜湯之性、位、勢、證辨析

1.3.1 柴胡桂枝干姜湯之性 柴胡桂枝干姜湯中柴胡用量獨重，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》記載：“柴胡，味苦，平”，《名醫(yī)別錄》曰：“微寒，無毒。主除傷寒，心下煩熱”，《本草經(jīng)疏》曰：“柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味”，葉天士在《本草經(jīng)解》中記載：“柴胡氣平，稟天中正之氣。味苦無毒，得地炎上之火味”。結(jié)合歷代本草記載，可見柴胡為味苦、辛，性微寒之品?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·中經(jīng)》言：“黃芩，味苦平”，《本草崇原》曰：“黃芩色黃內(nèi)空，能清腸胃之熱，外肌皮而性寒，能清肌表之熱”，葉天士在《本草經(jīng)解》中曰：“黃芩苦平清心，故主諸熱”，可知黃芩藥性為味苦平，性寒。柴胡和黃芩共為君藥，其配伍乃是和解少陽、運轉(zhuǎn)樞機的典范，對方性的貢獻最大?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》言：“牡桂，味辛溫”，《本草崇原》認為“《本經(jīng)》有牡桂、菌桂之別，今但以桂攝之。桂木臭香，性溫，其味辛甘”，可知桂枝藥性為味辛甘，性溫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》言：“干姜，味辛溫”，《名醫(yī)別錄》曰：“大熱，無毒，主治寒冷腹痛”，桂枝、干姜為臣，辛甘而溫，溫化痰飲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·中經(jīng)》記載瓜蔞根：“味苦寒，主消渴，身熱煩滿，大熱”，《長沙藥解》曰：“味甘，微苦，微寒，清肺生津……舒痙病之?dāng)伡薄?，可見瓜蔞根藥性為性微寒，味甘，微苦。《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》中記載牡蠣：“味咸平，主傷寒寒熱”，《本草綱目》述其味咸能“化痰軟堅”。瓜蔞根、牡蠣咸寒為佐，為生津化痰而設(shè)。甘草為佐使藥，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》記載：“甘草，味甘平”，陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》中有“物之味甘者，至甘草為極”之說，甘草味甘，健運中土，與桂枝、干姜配伍，溫通陽氣、調(diào)和藥性。

全方柴胡、黃芩為君藥，統(tǒng)領(lǐng)全方為辛苦寒之性，桂枝干姜為臣，再添辛甘溫之性，佐以瓜蔞根、牡蠣咸寒之品，甘草為佐使以調(diào)和藥性，因此其方性可總結(jié)為寒熱并用，合以辛苦，佐以甘調(diào)。劉渡舟評論其“寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒”，參以方性，臨床應(yīng)用于寒熱錯雜疾病的治療，效果顯著。

1.3.2 柴胡桂枝干姜湯之位 關(guān)于柴胡桂枝干姜湯的方位，有“厥陰之說”“少陽太陽同病說”“少陽太陰同病說”等不同觀點[4]。金代成無己在《注解傷寒論》提到：“邪氣尤在半表半里之間”，故認為其位在少陽。清代柯琴在《傷寒來蘇集》中記載：“小柴胡加減之妙，若無定法，而實有定局矣……以柴胡證具而太陽之表猶未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)”，故認為少陽邪結(jié)兼太陽表邪未解，病位在少陽、太陽。王子接《絳雪園古方選注》認為其位在三陽，故有“用柴胡和少陽之陽……用桂枝和太陽之陽……用干姜和陽明之陽”的說法。劉渡舟教授基于陳慎吾先生“少陽病有陰證機轉(zhuǎn)”之說，認為其方位在少陽和太陰。胡希恕先生及其弟子馮世倫教授均認為方位為“半表半里”的“陰證”，當(dāng)屬厥陰病范疇。

后世醫(yī)家廣《傷寒論》之義，其應(yīng)用范圍已拓展。綜合各家之言，其少陽樞機不利兼有痰飲內(nèi)結(jié)的認識具有普遍性，少陽病多有兼夾，部分醫(yī)家片面結(jié)合其“渴而不嘔”“小便不利”“心煩”等辨證要點即立論其方位，有以偏概全之嫌疑，出其方之本義。萬變不離其宗，故柴胡桂枝干姜湯之位總屬少陽半表半里的樞機之位。

1.3.3 柴胡桂枝干姜湯之勢 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。藥物有氣味之別，厚薄之分。李時珍曾言：“升降在物，亦在人也”。柴胡桂枝干姜湯為君臣佐使的有制之師，配伍得當(dāng)，藥物直達病所。結(jié)合其寒熱并用，合以辛苦，佐以甘調(diào)的方性，其方勢為上下、內(nèi)外、表里皆可及。

從藥物分析來看，柴胡、黃芩為君藥，奠定了全方辛苦寒之調(diào)，亦決定了全方之方勢。《本草新編》認為柴胡“氣味俱輕，升而不降，陽中陰也”，故柴胡能宣散少陽半表之邪?！侗静菥V目》言：“柴胡行手足少陽，以黃芩為佐”。黃芩味苦，清泄少陽半里之熱，二者外透內(nèi)清，且并行手足少陽，舒暢經(jīng)氣之郁滯?！侗静輩R言》記載：“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達表……此蓋諸科半表半里之首劑也”。由此可知，柴胡黃芩配伍之方勢可達上下、內(nèi)外。桂枝、干姜辛甘而溫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載桂枝“力善宣通，能升大氣，散邪氣”，干姜增其辛之性，《本草綱目》認為“干姜，能引血藥入血分，氣藥入氣分”，故桂枝合干姜辛散溫通，溫陽化飲，助柴胡有上行之勢。瓜蔞根、牡蠣咸寒之品，助黃芩有下達之功。方后注明言，取去滓再煎之法，使氣味醇和，藥性純合，寒熱同調(diào)，上下內(nèi)外兼施。因為其能上能下，能內(nèi)能外之勢，服藥后初期“微煩”，后期郁結(jié)得以宣通，陽氣通達，表里調(diào)和，可汗出而解。

1.3.4 柴胡桂枝干姜湯之證 歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的方證解讀甚多，眾說紛紜，莫衷一是。把握方證，臨床運用得心應(yīng)手，其方證為少陽病兼津液損傷之證，“與柴胡桂枝干姜湯，以解表里之邪，復(fù)津液而助陽也”。清代醫(yī)家唐容川認為柴胡桂枝干姜湯適用于治療少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，《傷寒論淺注補正·少陽篇》言“已發(fā)汗則陽氣外泄矣。又復(fù)下之，則陽氣下陷，水飲內(nèi)動……”。陳慎吾教授[5]指出“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰”，劉渡舟教授[6]認為其適用于半表半里的陰證。陳明教授[7]認為其適用于“膽熱脾寒”之證，凡肝膽、脾胃疾病病機為“膽熱脾寒”者皆可加減運用。石維娟等[8]分析1978年—2015年公開發(fā)表的醫(yī)案，總結(jié)出柴胡桂枝干姜湯不必拘于一個角度認識，從六經(jīng)角度分析為少陽病兼氣郁、痰結(jié)、津傷之證，從臟腑角度分析為膽熱脾寒之證，從八綱角度分析屬寒熱錯雜之證，符合本方證的病機皆可應(yīng)用?？傊诓窈鹬Ω山獪R床應(yīng)用廣泛，結(jié)合各家之言和中藥方體、方性、方勢、方位，其證為少陽樞機不利、痰飲內(nèi)結(jié)之證。

2 柴胡桂枝干姜湯治療癡呆的應(yīng)用

癡呆是以高級神經(jīng)認知功能障礙及精神行為改變、生活能力下降為主要臨床表現(xiàn)的獲得性持續(xù)性智能損害綜合征，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人群癡呆患病率約為6.0%[9]，目前西醫(yī)缺乏有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)認為，癡呆是由多種病因所致的髓減腦消，神機失用的神志異常疾病，因而探究其中醫(yī)治療具有現(xiàn)實意義?；诖?，從“四位一體”理論闡釋柴胡桂枝干姜湯，其與癡呆的病機有契合之處。臨床研究證實，本方在神志病中應(yīng)用廣泛，效果顯著[8]。

2.1 從少陽主樞論治癡呆 少陽系膽與三焦，內(nèi)寄相火，主司疏泄，運轉(zhuǎn)樞機。明代醫(yī)家張景岳對少陽為樞的功能總結(jié)，“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”，認為少陽為陽氣升降出入的樞紐。崔紅生等[10]認為少陽樞機應(yīng)為肝、膽、三焦相關(guān)臟腑辨證體系的統(tǒng)一。王鈺涵等[11-12]提出了少陽主樞在癡呆發(fā)病中的作用，進而探討從少陽和氣機升降角度辨治呆病。從少陽主樞論治癡呆，其樞機功能主要體現(xiàn)在疏泄和氣化兩方面。生理狀態(tài)下，疏泄有度，氣機升降出入有序，精氣血津液代謝正常，神機得養(yǎng)；另一方面三焦貫通上下內(nèi)外，主司氣化，是氣血津液化生之所，三焦氣化功能正常，精氣血津液化源充足，腦髓得充。病理狀態(tài)下，疏泄失職，臟腑功能失去協(xié)調(diào)，氣機升降出入失序，精氣血津液不能上榮于腦，神機失養(yǎng)；三焦氣化功能不能正常發(fā)揮，痰飲、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物積聚而生，互為因果，上蒙清竅，腦神失用，表現(xiàn)為呆傻愚笨、智能低下。

2.2 柴胡桂枝干姜湯治療癡呆的“四位一體”理論闡釋 從方證看，柴胡桂枝干姜湯主治少陽樞機不利、痰飲內(nèi)結(jié)之證，適用于癡呆病機屬少陽樞機不利，兼有痰飲者。痰邪致呆歷代醫(yī)家均有闡述，清代陳士鐸在《辨證錄》列“呆病門”，明確指出呆病病機與痰關(guān)系密切，“痰氣最盛，呆氣最深”，并提出了“治呆無奇法，治痰即治呆”的治法。從方位看，柴胡桂枝干姜湯之位在少陽半表半里的樞機之位，少陽樞機不利是癡呆發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。

從方性看，柴胡桂枝干姜湯之性為寒熱并用，合以辛苦，佐以甘調(diào)之品。方中柴胡和黃芩的辛苦寒配伍可運轉(zhuǎn)少陽樞機，調(diào)暢氣機。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》記載：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”。一方面，氣機升降出入有序，清陽得升，濁陰得降，神明得養(yǎng)；另一方面，氣行則水行，氣順則痰消。桂枝、干姜味辛甘而溫，辛散溫通，主溫化痰飲。桂枝得干姜辛溫之性，溫經(jīng)通陽，化痰逐飲，干姜得桂枝之力，上行以溫肺化飲，清貯痰之器，中溫脾陽以助運，絕生痰之源，下達以溫腎回陽，助陽化飲。瓜蔞根和牡蠣為咸寒之品，咸以軟堅，寒以清肺生津。佐以甘草，調(diào)和藥性，《名醫(yī)別錄》記載：“甘草，主溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽”，可見其本具有補虛益氣，化痰止咳之效。結(jié)合其上下、內(nèi)外、表里的方勢，全方共奏和轉(zhuǎn)樞機、調(diào)暢氣機、化痰軟堅之功。

3 小 結(jié)

基于“四位一體”的經(jīng)方研究思路，認識了柴胡桂枝干姜湯之方源和方體，從性、位、勢、證四要素辨析其方用，結(jié)合癡呆少陽樞機不利、痰飲內(nèi)結(jié)的病機，闡釋了柴胡桂枝干姜湯在癡呆運用的思路。運用“四位一體”理論研究經(jīng)方，靈活運用經(jīng)方，能執(zhí)簡馭繁，較好地指導(dǎo)臨床。