“治未病”思想在慢性心力衰竭防治中的應(yīng)用

惠稼祺，趙俊男，叢偉紅，徐鳳芹

心力衰竭根據(jù)發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭。世界范圍內(nèi)，心力衰竭發(fā)病率、死亡率及再住院率較高，其中，慢性心力衰竭是多種心血管系統(tǒng)疾病的終末期階段，慢性心力衰竭病人1年死亡率為7.2%，1年內(nèi)再住院率為31.9%[1]。隨著人口老齡化加劇，60歲以上人群慢性心力衰竭發(fā)病率為11.8%，是老年人群致死或致殘的主要原因之一[2]。近年來，與慢性心力衰竭發(fā)生高度相關(guān)的冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等疾病患病率不斷升高，導(dǎo)致慢性心力衰竭發(fā)病率持續(xù)攀升。一項(xiàng)高血壓調(diào)查分析了2012年—2015年22 158名研究對(duì)象，≥35歲心力衰竭成年人患病率為1.3%，較15年前增加了44.0%[3-4]?！吨袊难芙】蹬c疾病報(bào)告2020》顯示，我國心力衰竭現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)890萬例，心血管病死亡居我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[5]，相關(guān)預(yù)防和治療刻不容緩，對(duì)老齡人口居世界首位的中國來說，預(yù)防較治療重要和緊迫。中醫(yī)“治未病”理論已有數(shù)千年歷史，在防治疾病方面發(fā)揮著重要的作用。慢性心力衰竭歸屬于中醫(yī)學(xué)“心衰病”的范疇，西晉王叔和《脈經(jīng)》首先提出“心衰病”病名；《內(nèi)經(jīng)》中雖無心衰病名，但有相關(guān)癥狀和病機(jī)的論述；《金匱要略·水氣病脈證并治》提出了“心水”，創(chuàng)制了真武湯、葶藶大棗瀉肺湯等，取得了顯著的臨床療效。

1 中醫(yī)“治未病”理論淵源

中醫(yī)“治未病”思想包括“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”。“治未病”思想形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神大論》提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！薄鹅`樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也……上工治未病，不治已病?！薄峨y經(jīng)》記載：“所謂治未病者見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣無令得受肝之邪，故曰‘治未病’焉?！睎|漢張仲景提出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。唐代孫思邈對(duì)“治未病”理論進(jìn)行了深化，《備急千金要方·論診候》提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病?！睂⒓膊》譃槲床?、欲病、已病三類，這是中醫(yī)學(xué)最早的三級(jí)預(yù)防概念，與現(xiàn)代慢性病預(yù)防的三級(jí)預(yù)防思想即病因預(yù)防、臨床前預(yù)防、臨床期預(yù)防高度契合。

2 “治未病”思想在慢性心力衰竭各階段的體現(xiàn)

美國心臟病學(xué)會(huì)[6]將慢性心力衰竭分為前心力衰竭階段(A期)、前臨床心力衰竭階段(B期)、臨床心力衰竭階段(C期)、難治性終末期心力衰竭階段(D期)。2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，如保健護(hù)理管理、生活方式調(diào)整、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[7]，與中醫(yī)“治未病”思想契合，因此，結(jié)合中醫(yī)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的思想，針對(duì)健康人群及慢性心力衰竭不同階段的患病特點(diǎn)，及時(shí)分階段預(yù)防和干預(yù)，可延緩病程進(jìn)展，從而發(fā)揮中醫(yī)藥在補(bǔ)益正氣、調(diào)暢情志、預(yù)防反復(fù)、增強(qiáng)體質(zhì)、改善生活質(zhì)量方面的優(yōu)勢[8]。

2.1 第1階段(健康人群)——“未病先防” 未病先防主要針對(duì)健康人群，旨在慢性心力衰竭及相關(guān)高危疾病發(fā)生之前，采取各種預(yù)防措施，增強(qiáng)機(jī)體正氣，消除有害因素的侵襲，預(yù)防健康狀態(tài)向前心力衰竭階段(A期)的轉(zhuǎn)變，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”的理念。《素問·上古天真論》記載：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！斌w現(xiàn)了古人對(duì)未病先防的重視。通過對(duì)健康人群進(jìn)行健康教育管理，倡導(dǎo)順應(yīng)自然，調(diào)節(jié)衣食起居，調(diào)暢情志，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，修身養(yǎng)性，減少心力衰竭相關(guān)高危疾病發(fā)生，在心力衰竭發(fā)病前有效預(yù)防。有研究表明，在心力衰竭發(fā)病前，運(yùn)動(dòng)可作為心力衰竭的一級(jí)預(yù)防手段[9]。Wilson等[10]探討了運(yùn)動(dòng)有益于心血管系統(tǒng)的可能機(jī)制，提出心臟功能、結(jié)構(gòu)、細(xì)胞和分子功能對(duì)運(yùn)動(dòng)存在適應(yīng)性反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)有利于心血管健康，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。飲食在預(yù)防醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要作用。Naghizadeh等[11]討論了“世界醫(yī)學(xué)之父”伊本·西拿的心臟健康飲食，包括谷類、豆類、堅(jiān)果類、水果、油和糖類等食物，同時(shí)推薦特殊的草藥、調(diào)味料或沖劑等預(yù)防心血管疾病。飲食結(jié)構(gòu)已證實(shí)有助于預(yù)防心血管疾病，如地中海飲食、 終止血壓(dietary approaches to stop hypertension，DASH)飲食、低脂飲食、低碳水化合物飲食等[11-12]。一些不良的生活方式與心血管疾病(包括高血壓、冠心病、心力衰竭等)發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，如吸煙、失眠等[13-14]。

2.2 第2階段(A期)——“既病防變” 慢性心力衰竭早期即前心力衰竭階段(A期)，此階段無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心力衰竭的癥狀和(或)體征，主要涉及高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等人群。該階段的“既病防變”主要通過早期診斷治療及生活方式干預(yù)，控制高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、酗酒史等慢性心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)因素，延緩前心力衰竭階段(A期)轉(zhuǎn)化為前臨床心力衰竭階段(B期)，該階段的心力衰竭是可預(yù)防和避免的[15-16]。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》建議對(duì)病人盡早行臨床評(píng)估以識(shí)別心力衰竭的危險(xiǎn)因素，有助于延緩或預(yù)防心力衰竭發(fā)生[16]。有研究表明，血壓升高與心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，血壓≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的病人與血壓<140/90 mmHg的病人相比，心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[17]。防治高血壓已證實(shí)可預(yù)防和減少與心力衰竭相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如左室肥厚[18]。針對(duì)心力衰竭高發(fā)人群的原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，進(jìn)而預(yù)防心力衰竭發(fā)生，與中醫(yī)“治未病”思想中“既病防變”的理念契合。Chen等[19]比較了2型糖尿病人群與非糖尿病人群的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，所有年齡段人群中，無論男性和女性患有2型糖尿病均可能增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，這一風(fēng)險(xiǎn)在年輕人群中尤為突出。冠狀動(dòng)脈重建術(shù)(包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)造影、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))及急性心肌梗死等，極大增加了2型糖尿病病人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 第3階段(B期)——“既病防變” 前臨床心力衰竭階段(B期)病人一般有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心力衰竭癥狀和(或)體征，常見的疾病包括左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、既往發(fā)作心肌梗死等。該階段的“既病防變”主要是延緩前臨床心力衰竭階段(B期)到臨床心力衰竭階段(C期)的病程進(jìn)展。有研究表明，無癥狀左室舒張功能障礙與有癥狀心力衰竭和心力衰竭生存率均相關(guān)[20]。B期病人心血管死亡率或全因死亡率較高，因此，慢性心力衰竭B期病人的管理應(yīng)綜合考慮心臟和非心臟因素的多學(xué)科方法[21]，藥物及非藥物療法可延緩B期心力衰竭進(jìn)展。一項(xiàng)薈萃分析顯示，中藥或中藥制劑聯(lián)合常規(guī)西藥可改善急性心肌梗死病人心功能，延緩心室重構(gòu)，降低腦鈉肽水平，從而減少不良心血管事件發(fā)生[22]。Wang等[23]進(jìn)行了阿托伐他汀治療心肌梗死后無癥狀性心力衰竭的臨床研究，結(jié)果表明，阿托伐他汀治療效果顯著，可降低相關(guān)炎性因子水平，改善心功能，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。Mao等[24]評(píng)估了八段錦對(duì)ST段抬高型心肌梗死病人心室重構(gòu)的影響，結(jié)果顯示，八段錦可改善心肌梗死后左心室重塑，從而改善心功能，延緩病情進(jìn)展。

2.4 第4階段(C期)——“瘥后防復(fù)” 臨床心力衰竭階段(C期)病人有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有心力衰竭癥狀和(或)體征。此階段病人除改善臨床癥狀、提高心功能、改善生活質(zhì)量外，癥狀緩解后的康復(fù)治療即“瘥后防復(fù)”不容忽視。因此，綜合干預(yù)模式的制定包括中醫(yī)藥治療(內(nèi)外同治)、膳食、運(yùn)動(dòng)、情志及健康教育等，在臨床心力衰竭階段發(fā)揮著重要作用。

2.4.1 中藥治療 中醫(yī)辨證論治在慢性心力衰竭病人C期“瘥后防復(fù)”中發(fā)揮著重要的作用，主要措施包括中藥湯劑、中成藥、中藥注射液、膏方等。張國芳等[25]在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上給予保元湯聯(lián)合參麥注射液治療老年舒張性心力衰竭，與常規(guī)西藥比較，保元湯聯(lián)合參麥注射液可降低血漿腦鈉肽水平，改善左室舒張功能。薛金貴等[26]采用心脈隆注射液治療氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證慢性心力衰竭，結(jié)果表明，心脈隆注射液可改善病人心功能和中醫(yī)癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量和左室射血分?jǐn)?shù)，且未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)。在西醫(yī)常規(guī)抗心力衰竭方案基礎(chǔ)上辨證選用中藥制劑，可降低心力衰竭病人再住院率和病死率，改善心肌供血，提高心功能和生活質(zhì)量，為中西醫(yī)結(jié)合治療方案的臨床應(yīng)用提供了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。中藥補(bǔ)益膏方用于“治未病”，在重癥心力衰竭“虛證”的預(yù)防，尤其在急危重癥的二級(jí)預(yù)防方面發(fā)揮了重要作用，膏方的常用基礎(chǔ)方包括溫補(bǔ)陽氣類方(腎氣丸、真武湯、右歸丸)、利水消腫類方(五苓散、苓桂術(shù)甘湯、當(dāng)歸芍藥散)、健脾益氣類方(理中湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯)及益氣固表類方(玉屏風(fēng)散、桂枝湯)等[27]。

2.4.2 中醫(yī)非藥物療法 中醫(yī)非藥物療法主要包括穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射、艾灸、毫針針刺、推拿、刮痧、中藥封包等。中醫(yī)非藥物療法可改善慢性心力衰竭病人生存質(zhì)量，提高心臟功能，延緩慢性心力衰竭進(jìn)程，改善預(yù)后。同時(shí)配合抗心力衰竭藥物，有效、便捷、操作簡單，且病人依從性好。穴位貼敷、穴位埋線及聯(lián)合針刺或穴位注射等[28-30]能有效治療、預(yù)防和緩解慢性心力衰竭病人臨床癥狀，改善心功能，抑制炎癥反應(yīng)，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。艾灸可改善心肌損傷，有研究表明，艾灸可改善慢性心力衰竭大鼠心肌損傷，機(jī)制可能與降低心肌細(xì)胞自噬相關(guān)蛋白、升高p62蛋白表達(dá)水平、抑制心肌細(xì)胞過度自噬有關(guān)[31]。一項(xiàng)關(guān)于針刺輔助治療慢性心力衰竭的薈萃分析顯示，針刺治療可提高慢性心力衰竭病人臨床療效、左室射血分?jǐn)?shù)及生活質(zhì)量[32]。中藥封包選擇活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的藥物熱敷于特定部位，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)益心氣，改善心功能，延緩慢性心力衰竭病人心室重構(gòu)[33]。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)及康復(fù)鍛煉 運(yùn)動(dòng)是預(yù)防心力衰竭，改善病人癥狀及預(yù)后的重要因素，可作為慢性心力衰竭輔助診斷和改善預(yù)后的干預(yù)方式[9，34]。作為一級(jí)預(yù)防手段，在心力衰竭發(fā)作前，運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)防心力衰竭有保護(hù)作用；作為二級(jí)預(yù)防手段，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可改善心功能；作為對(duì)心力衰竭病人未來結(jié)局的預(yù)測手段，運(yùn)動(dòng)障礙可評(píng)估心力衰竭預(yù)后[9]。2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的方式之一[7]，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、平衡性訓(xùn)練等[35]。已證實(shí)定期運(yùn)動(dòng)可改善無癥狀危險(xiǎn)因素?cái)y帶者和慢性心力衰竭病人的代謝和血流動(dòng)力學(xué)狀況[36]。Luberto等[37]評(píng)估了太極拳對(duì)心力衰竭病人抑郁癥狀和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，太極拳作為我國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式可顯著改善慢性心力衰竭病人自我效能感，減輕抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。八段錦是一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，Chen等[38]臨床試驗(yàn)表明，慢性心力衰竭病人經(jīng)過八段錦鍛煉后，其峰值攝氧量為最大峰值攝氧量的44%，平均心率為最大心率的67%，提示對(duì)慢性心力衰竭病人來說，八段錦是一種有效、安全的家庭心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式。

2.4.4 膳食調(diào)理 改善飲食是美國心臟病學(xué)會(huì)提倡的心血管疾病的一級(jí)預(yù)防策略之一[39]。有研究表明，伴有營養(yǎng)不良的心力衰竭病人發(fā)生心臟惡病質(zhì)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，除了限制膳食鈉攝入外，還應(yīng)考慮微量營養(yǎng)素和高質(zhì)量飲食攝入及營養(yǎng)模式對(duì)心力衰竭結(jié)局的影響[40]。中醫(yī)藥膳食療已流傳千年，具有預(yù)防疾病、輔助治療、益壽延年的特點(diǎn)，周文泉[41]《中國藥膳辨證治療學(xué)》中提到對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行辨證施膳，包括用于氣陰兩虛兼血瘀證的參芪燉烏雞湯、玉參燜鴨湯；心腎陽虛兼血瘀證的參桂藶棗湯、肉桂益母紅棗湯；陽虛水泛兼血瘀證的葶姜桂棗湯；心陽虛脫證的參糖飲等[42]。因此，辨證施膳作為一種輔助治療，有助于改善慢性心力衰竭病人臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。

2.4.5 調(diào)暢情志 慢性心力衰竭病人常伴有睡眠障礙及焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。有研究表明，耳穴壓丸、中醫(yī)推拿、中藥足浴及中醫(yī)五行音樂療法能緩解慢性心力衰竭病人負(fù)面情緒，改善睡眠質(zhì)量和心功能，有利于提高生存質(zhì)量[43-46]。

2.4.6 健康教育 合理的健康教育可使心力衰竭病人在日常生活中采取有益的生活方式和行為，從而規(guī)避相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素，降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和再住院率。黃晶一[47]結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，構(gòu)建了包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、病情監(jiān)測、傳統(tǒng)養(yǎng)生保健運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容的慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合健康教育規(guī)范化方案，并對(duì)慢性心力衰竭病人進(jìn)行應(yīng)用評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，結(jié)合中醫(yī)學(xué)扶正祛邪、調(diào)整陰陽的原則，通過健康教育規(guī)范化方案可提高病人主觀能動(dòng)性，改善生活方式，減少慢性心力衰竭急性加重次數(shù)，降低再住院率，提高病人生存質(zhì)量。

3 小 結(jié)

針對(duì)我國日益突出的慢性心力衰竭病人健康管理及預(yù)后問題，“五位一體”的干預(yù)模式，即中藥、中醫(yī)非藥物療法、運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉、膳食調(diào)理、調(diào)暢情志及健康教育在中西醫(yī)結(jié)合延緩心力衰竭的進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用。將中醫(yī)“治未病”思想應(yīng)用于心力衰竭的研究較少，且中醫(yī)干預(yù)措施缺乏統(tǒng)一的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。以中醫(yī)“治未病”理論為基礎(chǔ)，針對(duì)健康人群、慢性心力衰竭A期、B期、C期4個(gè)階段的特點(diǎn)，“治未病”干預(yù)模式標(biāo)準(zhǔn)化是今后研究的方向。通過中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭的特色和優(yōu)勢，提出降低慢性心力衰竭病人發(fā)病率及改善預(yù)后的新模式和新舉措，有助于提高病人生活質(zhì)量，減輕社會(huì)、家庭、醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，提高中醫(yī)“治未病”診療水平，證實(shí)中醫(yī)“治未病”科學(xué)價(jià)值的同時(shí)獲得良好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。